REKONSILIASI OBAT

SIKER PASIEN
Penggunaan obat sebelum dirawat : Tidak menggunakan obat sebelum rawat

Ya dengan rincian sebagai berikut

NO DAFTAR OBAT YANG MENIMBULKAN DERAJAT ALERGI REAKSI ALERGI

ALERGI
Ringan (R) Sedang (S) Berat (B)

REKONSILIASI OBAT SEBELUM DIRAWAT

Daftar obat di bawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terahir dan masih dipakai saat masuk
rumah sakit

NO NAMA OBAT FREKUENSI LAMA CARA SUMBER ALASAN TINDAK PERUBAHAN

DAN DOSIS PEMAKAIAN PEMBERIAN OBAT PENGGUNAAN LANJUT ATURAN
WAKTU OBAT Lanjut PAKAI
PEMBERIAN Tunda
henti

Pekanbaru, tgl…………………Jam………………..WIB

Pasien/Keluarga Pasien Apoteker

( ) ( )