RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
Rencana Tindakan Keperawatan
Tonsilitis
Tgl /Jam :
Diagnosa Keperawatan
NYERI AKUT (00132)
Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera biologi (mis:
infeksi, iskemia,
neoplasma)
 Agen cedera fisik (mis:
abses, luka bakar,
terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga
berlebihan)
 Agen cedera kimiawi (mis:
luka bakar, kapsaisin,
metilen klorida, agen
mustard)
Definisi :
Pengalaman Sensorik dan
emosional yang tidak
menyenangkan dengan
kerusakan jaringan aktual
atau potensial atau
digambarkan dalam hal
sedemikian rupa ; awitan
yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga
berat, terjadi konstan atau
berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <
6 bulan
Data Subyektif :
 Mengungkapkan secara
verbal atau melaporkan
nyeri dengan isyarat
 ……………………………
 ……………………………
 ……………………………
Data Obyektif
 Posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan tonus otot
dengan rentang lemas
sampai tidak bertenaga
Nama Pasien
No RM
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Ruang Inap/Kelas
Ruangan :
Tujuan
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ....X 24 jam
nyeri yang dirasakan
klien berkurang.
Kriteria Hasil :
Pain Control
 Klien melaporkan nyeri
berkurang
 Klien dapat mengenal
lamanya (onset) nyeri
 Klien dapat
menggambarkan faktor
penyebab
 Klien dapat
menggunakan teknik non
farmakologis
 Klien menggunakan
analgesic sesuai instruksi
Pain level :
 Klien melaporkan nyeri
berkurang
 Klien tidak tampak
mengeluh dan menangis
 Ekspresi wajah klien
tidak menunjukkan nyeri
 Klien tidak gelisah
1/2
: ………………………
: ………………………
: ………………………
: ………………………
: ………………………
(Mohon Lengkapi/tempelkan label pasien)
Paraf &
Intervensi nama
Jelas
Manajemen nyeri (1400) :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan factor
presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khususnya
pada mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif
 Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung, dan
antisipasi ketidaknyamanan
akibat prosedur
 Gunakan tindakan pengendalian
nyeri sebelum nyeri menjadi
lebih berat
 Tentukan akibat dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup
pasien (misalnya, tidur, nafsu
makan, pengertian, perasaan,
performa kerja)
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (relaksasi,
distraksi, terapi)
 Pastikan pemberian analgesik
atau strategi nonfarmakologi
sebelum dilakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
(misal: suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
 Tentukan kebutuhan frekuensi
untuk melakukan pengkajian
ketidaknyamanan pasien dan
mengimplementasikan rencana,
monitor
 Laporkan kepada dokter jika
tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dari
pengalaman nyeri pasien dimasa
lalu
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
2/2
 Respon autonomic  Berikan informasi yang akurat
misalnya diaphoresis, untuk meningkatkan
perubahan tekanan darah, pengetahuan dan respon
pernapasan atau nadi, keluarga terhadap pengalaman
dilatasi pupil nyeri.
 Perubaan selera makan
 Keluhan tentang intensitas Terapi Rileksasi(NON
menggunakan standar skala FARMAKOLOGI) (6040) :
nyeri (mis: skala wong
 Gambarkan rasionalisasi dan
baker face, Numeric, skala
analog visual) manfaat rileksasi serta jenis
 Perilaku ekspresif missal; rileksasi yang tersedia (musik,
gelisah, merintih, meditasi, bernafas dengan
menangis, kewaspadaan ritme)
berlebihan, peka terhadap  Ciptakan lingkungan yang
rangsang, dan menghela tenang dan tanpa distraksi
napas panjang dengan lampu yang redup dan
 Wajah topeng; nyeri suhu lingkungan yang nyaman
 Perilaku menjaga atau jika memungkinkan
sikap melindungi  Dorong klien untuk
 Fokus menyempit, missal; mengambil posisi yang
gangguan persepsi waktu, nyaman dengan pakaian yang
gangguan proses piker, longgar dan mata tertutup
interaksi menurun.
 Dapatkan perilaku yang
 Bukti nyeri yang dapat
diamati
menunjukkan terjadinya
 Berfokus pada diri sendiri relaksasi misalnya bernafas
 Gangguan tidur, misal; dalam, menguap, pernafasan
mata terlihat layu, gerakan perut atau bayangan yang
tidak teratur atau tidak menenangkan
menentu dan tidak  Minta klien untuk rileks dan
menyeringai merasakan sensasi yang terjadi
 Tunjukkan dan praktikkan
tekhnik rileksasi pada klien
 Dorong pengulangan teknik
praktik-praktik rileksasi secara
berkala

Pemberian analgesik (2210) :

 Cek perintah pengobatan meliputi
obat, dosis dan frekuensi obat
analgesik yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Monitor tanda vital sebelum dan
setelah memberikan analgesic
narkotik pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan
tanda-tanda yang tidak biasanya
 Berikan analgesik sesuai waktu
paruhnya, terutama pada nyeri
yang berat
 Evaluasi keefektifan analgesik
dengan interval yang teratur pada
setiap setelah pemberian
khususnya setelah pemberian
pertama kali, juga observasi
adanya tanda dan gejala efek
samping (misalnya, depresi
pernafasan, mual dan muntah,
mulut kering dan konstipasi)
HERTERMI (00007) Perawatan Demam (3740)
Tujuan:
b.d : Setelah dilakukan tindakan  Pantau suhu dan tanda-tanda vital
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
 Peningkatan metabolisme
 Penyakit /trauma
 Iskemia
 Sepsis
 Aktivitas yang berlebih
 Pengaruh medikasi/anastesi
 Ketidakmampuan/penuruna
n kemampuan untuk
berkeringat
 Terpapar dilingkungan
panas
 Dehidrasi
 Pakaian yang tidak tepat
 Reaksi alergi
 Reaksi transfusi
 Respon pengobatan
 Proses Implamasi
Definisi : peningkatan suhu
inti tubuh melebihi batas
normal yang diakibatkan oleh
gagalnya pusat termoregulasi
di otak
Data Subyektif :
 Pasien mengeluh demam
 Pasien mengeluh sakit
kepala dan pusing
 …………………………
 …………………………
 …………………………
Data Obyektif
 Suhu tubuh lebih dari
37,40C
 Badan teraba hangat
 Nadi meningkat
 Frekuensi nafas meningkat
 Bayi tidak dapat
mempertahankan menyusu
 Apnea
 Gelisah
 Letargi
 Hipotensi
 Nafsu makan kurang
 Kejang
 Kesadaran menurun
 Kulit tampak kering
 Kulit teraba hangat
 Kulit kemerahan
keperawatan selama ....X
24 jam suhu tubuh pasien
normal
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
 Gangguan neurologis
tidak terjadi
 Reaksi alergi berkurang
 Hidrasi adekuat (turgor
kulit normal, membrane
mukosa lembab, intake
output seimbang)
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
 ………………………..
3/2
lainnya
 Monitor warna kulit dan suhu
 Monitor asupan dan keluaran,
sadari perubahan kehilangan
cairan yang tak dirasakan
 Beri obat atau cairan IV
(misalnya, antipiretik, agen
antibakteri, dan agen anti
menggigil)
 Jangan beri aspirin untuk anak-
anak
 Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan, tergantung pada
fase bergejolak/flush
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat, terapkan
pembatasan aktivitas jika
diperlukan
 Berikan oksigen yang sesuai
 Mandikan pasien dengan spons
hangat dengan hati-hati (berikan
untuk pasien dengan suhu yang
sangat tinggi, tidak
memberikannya selama fase
dingin dan hindari agar pasien
tidak menggigil)
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Pantau komplikasi-komplikasi
yang berhubungan dengan
demam serta tanda dan gejala
kondisi penyebab demam (misal
kejang, penurunan tingkat
kesadaran, status elektrolit
abnormal, ketidakseimbangan
asam basa,aritmia jantung)]
 Pastikan tanda lain dari infeksi
yang terpantau pada orang tua,
karena hanya menunjukkan
demam ringan atau tidak demam
samasekali selama proses infeksi
 Lembabkan bibir dan mukosa
hidung yang kering
Pengaturan Suhu :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Anjurkan asupan cairan oral,
sedikitnya 2 liter sehari dengan
tambahan cairan selama
aktivitas berlebihan atau
aktivitas dalam cuaca panas
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor intake dan output
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:
4/2
dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Pantau aktivitas kejang
 Pantau hidrasi (turgor kulit,
kelembaban membrane mukosa)
 Kaji ketepatan jenis pakaian yang
digunakan sesuai dengan suhu
lingkungan
 Pantau warna kulit dan suhu
 Pastikan langkah keamanan
pasien yang gelisah atau
megalami delirium
 Ajarkan pasien dan keluarga
dalam mengukur suhu untuk
mencegah dan mengenali secara
dini hipertermi
 *Manajemen Cairan (4120)
(intervensi lihat di rencana
keperawatan kekurangan volume
cairan)
 *Kontrol dan Perlindungan
Infeksi (6540)
(intervensi lihat di rencana
tindakan keperawatan resiko
infeksi)
Management Nutrisi
 Kaji kebutuhan nutrisi pasien
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan  Jelaskan pada klien tentang
keperawatan selama ....X pentingnya nutrisi tubuh
24 jam dapat memenuhi  Anjurkan makan sedikit tapi
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi
yang kurang dari kebutuhan
tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Faktor yang berhubungan :
 Ketidakmampuan menelan
 Ketidakmampuan
mencerna makanan
 Penyakit kronik
 Intoleransi makanan
 Kesulitan mengunyah
 Mual
 Muntah
 Hilang nafsu makan
 Faktor Psikologis
Data Subyektif :
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 …………………………
 …………………………
Data Obyektif
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Bising usus hiperaktif
 Diare
 Gangguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut
berlebihan
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan
memakan makanan
 Nyeri abdomen
 Kurang minat pada
makanan
 Tonus otot menurun
 Adanya mual dan muntah
yang berlebihan
nutrisi
Kriteria Hasil :
 BB dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
 Gangguan neurologis
tidak terjadi
 Hidrasi adekuat (turgor
kulit normal, membrane
mukosa lembab, intake
output seimbang)
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
 Diit yang disajikan habis
1 porsi
5/2
sering
 Anjurkan makan selagi
hangat
 Anjurkan hygiene mulut
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
MonitoringNutrisi
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
Kurang Pengetahuan :
Proses Pengobatan
Factor yang berhubungan :
 Kurang paparan
6/2
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
TEACHING : Pengetahuan Proses
Penyakit
Tujuan:  Berikan penilaian tentang tingkat
Setelah dilakukan tindakan pengetahuan
keperawatan selama ....X  Pasien tentang proses penyakit
24 jam pasien mengetahui yang spesifik
tentang proses penyakit  Jelaskan patofisiologi dari
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
 Mudah lupa
 Misinterpretasi informasi
 Keterbatasan kognitif
 Kurang keinginan untuk
mencari informasi
 Tidak mengenal sumber
informasi
Definisi : tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
tentang hal yang spesifik
Data Subyektif :
 Mengungkapkan masalah
 …………………………
 …………………………
Data Obyektif :
 Tidak tepat mengikuti
perintah
 Tingkah laku yang
berlebihan (histeris, apatis,
sikap bermusuhan, agitasi)
7/2
penyakit dan bagaimana hal ini
Kriteria Hasil : berhubungan dengan anatomi dan
 Familiar dengan nama fisiologi
penyakit  Gambarkan tanda dan gejala yang
 Mendeskripsikan proses biasa muncul pada penyakit
penyakit  Gambarkan proses penyakit
 Mendeskripsikan faktor  Identifikasi kemungkinan
penyebab penyebab dengan cara yang tepat
 Mendeskripsikan faktor  Sediakan informasi tentang
resiko kondisi pasien
 Mendeskripsikan efek  Sediakan bagi keluarga dan
penyakit pasien informasi tentang
 Mendeskripsikan tanda kemajuan pasien
dan gejala  Sediakan pengukuran diagnosis
 Mendeskripsikan yang tersedia
perjalanan penyakit  Diskusikan perubahan gaya hidup
 Mendeskripsikan yang mungkin diperlukan untuk
komplikasi mencegah komplikasi dimasa
 Mendeskripsikan tanda yang akan datang dan atau proses
dan gejala komplikasi pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi
 Gambarkan rasional rekomendasi
manajemen terapi
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
 Eksplorasi kemungkinan sumber
dukungan
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan