Nama :

No. RM :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan
CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF Ruangan :
(Mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

Tgl : Jam :

Diagnosa : Jenis Operasi :

Sifat Operasi : Tehnik Anestesi :
Dokter Bedah : Dokter Anestesi :
A. CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI
Ruangan
Kamar
RI / RJ Penerimaan Keterangan
Operasi
Sebelum Operasi
1 Persiapan Administrasi
 Surat izin operasi   
 Lembaran Pernyataan / Persetujan
  
tindakan Anestesi dan Sedasi
 Form Anestesi dan Sedasi   
 SJPK / Askes / Administrasi Keuangan   
 Status pasien (Rawat Inap dan Rawat
  
Jalan)
2 Verifikasi Pasien
 Identifikasi Pasien   
 Periksa gelang identitas / gelang alergi /
  
gelang risiko jatuh
 Lokasi pembedahan / site marking   
3 Persiapan Fisik Pasien / Hasil Pemeriksaan
 Rontgen   
 EKG / Jantung   
 Penyakit dalam / Pulmonologi   
 Echo   
 Lab : Hb, HT, BT / CT, PT / APTT, Ureum
  
/ Cretinin, OT / PT
 Lainnya…………………………………….   
4 Persiapan Fisik Pasien
 Puasa / makan dan minum terakhir   
 Pengosongan kandung kemih / clysma   
 Protese luar dilepas (pace maker,
  
implant, dll)
 Perhiasan dilepas / cat kuku dibersihkan   
 Vaskuler akses (CVP, Cimino, dll)   
 Obat-obat yang diberikan   
 Obat-obat yang disertakan   
5 Riwayat Penyakit dan Terapi
 Diabetes Melitus (GD terakhir)   
 Hipertensi   
 Asthma   
 Jantung   
 Ginjal   
 Alergi obat / makanan   
 Lainnya…………………………………   
6 Persiapan Tambahan
 Darah / jenis   
 Cairan infuse / jenis   
 Lainnya……………………………………   
7 Kondisi Pasien saat ini
TD ………………. RR ………………. Suhu …………………
 Tanda-tanda vital
Skor Nyeri ………………….. BB …………… TB …………..
 Compos  Delirium  Apatis  Koma
 Status Mental mentis
 Somnolent  Sopor  Soporo koma
E V M
 Nilai GCS
……………… ………………… ………………...
Perawat Ruangan Perawat Kamar Bedah

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
1/4
B. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI

1 Time Out  Tidak  Ya, Jam ………………………….............

2 Cek ketersediaan & fungsinya
 Instrument  Tidak  Ya, Jam …………………………………..
 Protese / implant / mesh  Tidak  Ya, Jam …………………………………..
Mulai Jam : Selesai Jam :

Dilakukan operasi
1
…………………………………………………………………………………………………………………………….
2 Tipe operasi  Elektif  Darurat  Operasi Sehari

3 Tipe pembiusan  Umum  Lokal  Regional


Tingkat kesadaran waktu masuk kamar
4  Terjaga  Mudah dibangunkan Lainnya………….
operasi
.
 Tidak ada
5 Status emosi waktu masuk K.O  Rileks  Gelisah
respon
 Tangan kiri  Tangan kanan  Arteial line
6 Posisi kanula intravena  Kaki kiri  Kaki kanan  CVP
Lainnya…………

Posisi operasi (diawasi  Terlentang  Lithotomy  Tengkurap

7
oleh…………………..)  Lateral kiri  Lateral kanan Lainnya………
 Lengan terentang
 Lengan terentang
kanan
8 Posisi lengan kiri Lainnya………
 Lengan terlipat
 lengan terlipat kiri
kanan
 Papan lengan  Papan kaki Lainnya………
9 Posisi alat bantu yang digunakan
penyangga penyangga
 Dalam Kamar
 Tidak  Diruangan
Operasi
10 Memakai kateter urin  Ke urimeter
 Kantong urin tertutup
 Ke traksi
 Dijepit
 Providone-
 Chlorhexidine / spirit 70%
iodine
11 Persiapan kulit  Chlorhexidine / centrimide
 Hibiscrub
 Chlorhexidine aqueous 0,1%
Lainnya………...
12 Pemakaian diatermi  Tidak  Monopolar  Bipolar
 Lokasi dari dispersive elektrode  Bokong kiri  Bokong Kanan
Lainnya………
(dipasang oleh…………………….)  Paha kiri  Paha kanan
 Pemeriksaan kondisi kulit sebelum
 Utuh  Menggelembung Lainnya………...
operasi
 Pemeriksaan kondisi kulit sesudah

operasi
 Utuh  Menggelembung Lainnya………....
(kode unit
.
electrosurgical…………………..)
 Ya, Pengatur temperature…………… 0C
Unit pemanasan / pendingin operasi  Tidak
13 Jam mulai……………… Jam
(kode unit………………………………..)
selesai…………..
Jam mulai……… Jam selesai……….
Tekanan………
 Lengan kanan Jam mulai……… Jam selesai……….
Pemakaian tourniquet(diawasi  Lengan kiri Tekanan………
14
oleh……………………………………..)  Paha kanan Jam mulai……… Jam selesai……….
 Paha kiri Tekanan………
Jam mulai……… Jam selesai……….
Tekanan………
Pemakaian laser Kode model
15
(diawasi oleh…………………) …………………………………………………………………………………
 Ya,
16 Pemakaian implant  Tidak
Jenis……………………………………………
 Redivac  Haemovac  Corrugated
17 Pemakaian drain
 Yeates  Thoracic Lainnya………...
 Sodium Chloride
 Antibiotic Spray
18 Irigasi Luka 0,9%
 Antibiotic Lainnya………
 Hydrogen peroxide

2/4
  Glycine :………… ltr BSS Solution
 Air untuk irigasi : …………………… ltr
19 Pemakaian cairan
 Sodium Chloride 0,9% : ………………… ltr
 Lainnya……………………………………………………….
 Ya,
20 Alat-alat terbungkus  Tidak Lainnya…………
Jenis………………..
 Ya,
21 Balutan  Tidak
Jenis………………………………………….

 Histology,
Jenis………………………………………………………………...
 Cytology, Jenis
………………………………………………………………...
 Kultur, Jenis
……………………………………………………………………
22 Spesimen
 Frozen Section,
Jenis………………………………………………………….

Lainnya………………………………………………………………………
….
Jumlah total jaringan / cairan pemeriksaan
……………………………………..

Jenis dari jaringan :

 Spesimen untuk pasien ………………………………………………………………...
Jumlah dari jaringan :
……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Keterangan ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Perawat Instrument Perawat Sirkulasi

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
Tgl : ……………… Jam : ………

3/4
C. CATATAN KEPERAWATAN SESUDAH OPERASI (diisi oleh perawat Ruang Pulih Sadar)

Pengkajian Sesudah Operasi

Ruang Pulih Sadar
Masuk Jam ………………………………………………….

 Terjaga  Mudah dibangunkan

1 Tingkat Kesadaran
 Tidak ada respon / sedasi
 Tidak dibantu  Obat
2 Jalan Napas
 Nassal  Lainnya……………………….
 Tidak  Oral
3 Terapi Oksigen ……………………………….. L/mnt
 Kanula Hidung  Lainnya……………………….
 Kering / lembab  Merah muda
4 Kulit  Kebiru-biruan  Hangat
 Dingin  Lainnya……………………….
 Merah muda  Kebiru-biruan
5 Sirkulasi Anggota Badan
 Lainnya………………………..
 Lateral kiri  Lateral kanan
6 Posisi Pasien
 Tersanggah ke atas  Lainnya……………………….

7 Tanda - tanda Vital TD…………………….. mmHg

Nadi………………… x/mnt
8 Cairan Infus / Jenis ………………………………………
Jumlah : …………………………….. ml

Jam : Darah : Gol. Darah : Jumlah : …………………………….. ml

9 Keterangan:

Jam pemberitahuan Perawat Ruangan …………………..

Jam Perawat Ruangan datang....................................

Nama Perawat Ruangan…………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

Perawat Ruang Pulih

( …………………………………. )

4/4