ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ILLEUS OBSTRUKTIF

I. Definisi
Illeus obstruktif adalah gangguan normal isi usus melalui saluran usus.

II. Patofisiologi
Obstruksi usus non mekanik dikaitkan dengan disfungsi motilitas GI sebagai akibat
tidak normalnya peristaltik. Illeus paralitik terjadi setelah operasi abdomen atau
proses peradangan ( neurogenik ). Illeus juga bisa dikarenakan oklusi vaskuler
masentrika yang disebabkan oleh anterosklerosis dan trombosis arteri masentrika,
yang menyediakan suplai vaskuler terhadap usus halus. Penyumbatan yang
berhubungan dengan iskemia intestin bisa terjadi dengan cepat dan bisa mengancam
kehidupan.
Patofisiologi penyumbatan usus besar dikaitkan dengan lokasi penyumbatan dan
perubahan-perubahan fisiologis yang menyertai. Secara umum semakin tinggi
tempat terjadi penyumbatan, maka semakin parah gejala dan tanda-tandanya. Cairan
gas dan kandungan usus terakumulasi di proksimal dari obstruksi sehingga
menyebabkan distensi pada proksimal dan kolaps pada distal usus besar. Ini
menyebabkan ekstravasasi cairan elekrolit masuk ke dalam rongga peritoneum
sehingga menyebabkan naiknya tekanan, bila terjadi komplikasi maka bisa diikuti
dengan rupturnya usus besar, semakin tinggi penyumbatan semakin cepat terjadi
dehidrasi. Dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi secara cepat jika
penyumbatan terjadi dalam usus besar. Jika terjadi muntah-muntah secara persisten
pasien mengalami alkalosis metabolis karena kehilangan HCL dalam jumlah besar
dalam perutnya.

III. Etiologi
A. Adesi
Jaringan sikatrik melingkar diatas segmen usus besar menyebabkan usus
terpuntir dan tertekan.
B. Strangulatet Hernia
Ini merupakan gangguan pada dinding abdomen sedemikian rupa sehingga usus
besar menjadi terjepit.
C. Tumor
Secara bertahap menghambat lumen usus besar. Kanker menjadi penyebab 80 %
obstruksi usus besar.
D. Volvulus
Usus besar melintir terhadap dirinya sendiri, menyumbat lumen usus proksimal
oleh distal. Kasus ini merupakan penyumbatan usus besar yang banyak
ditemukan pada bayi yang bisa mengancam jiwanya sebagai akibat nekrosis,
perforasi atau peritonitis.

1
 E. Intussusception
Merupakan ivaginasi usus besar pada dirinya sendiri, bisa terjadi pada bayi
maupun orang dewasa.

IV. Tanda dan Gejala

A. Tidak flatus
B. Distensi abdomen
C. Kolik abdomen
D. Perut kembung
E. Muntah yang terus menerus
F. Obstipasi ( tidak BAB sama sekali ) ini terjadi pada obstruksi total.

V. Tes Diagnostik
A. Radiograf dari abdomen ( tempat datar )
Untuk mencari terjebaknya udara dan cairan di daerah penyumbatan.
B. Pemeriksaan elektrolit
C. Leukosit
Leukosit tinggi bila terjadi strangulasi

VI. Penatalaksanaan Medik

A. Penanganan dehidrasi dengan memberikan cairan parenteral sesuai instruksi.
B. Sebelum laparatomi dilakukan anastesi dengan endotrakeal untuk mencegah
muntah.
C. Menghilangkan penyebab illeus
D. Kolostomi transversal untuk karsinoma rectum dan sigmoid.

VII. Pengkajian
A. Kaji riwayat pasien
B. Kaji fungsi GI
1. Obstipasi
2. Konstipasi
3. Diare
C. Kaji pola nutrisi
1. Anoreksia
2. Penurunan berat badan
3. Frekwensi muntah
4. Lokasi nyeri
D. Kaji adanya kejang pada abdomen tengah atau mendadak
E. Auskultasi abdomen
Peristaltik usus keras yang timbul tiba-tiba dan hilang cepat.
F. Kaji kurangnya cairan dan elektrolit misalnya turgor kulit.
G. Sistem integumen

2
 1. Keadaan kulit sekitar luka operasi
2. Keadaan kulit jika dipasang kolostomi

VIII.Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

Pre Operasi :

1. Kurang volume cairan berhubungan dengan adanya muntah dan kurangnya

pemasukan cairan.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah
dan anoreksia.
3. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi.

Post Operasi :

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi.

2. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan adanya perdarahan atau
pengeluaran melalui drain dan NGT.
3. Gangguan eliminasi BAB : obstipasi berhubungan dengan kurangnya intake
yang adekuat dan immobilisasi.
4. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan immobilisasi.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurangnya
informasi.
6. Potensial terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
operasi.
7. Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.
8. Potensial terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan karakter atau
aliran faeses dari stoma.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan adanya stoma.
10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan keluarnya faeses dari kolostomi dan
takut kebocoran pada kolostomi.

3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
PRE DAN POST ILLEUS OBSTRUKTIF
Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan

Pre Operasi

1. Kurang volume cairan Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji jumlah, frekuensi dan 1. Untuk melihat perubahan yang terjadi
berhubungan dengan adanya Kebutuhan cairan dalam warna muntah. pada pasien secara dini.
muntah dan kurangnya tubuh terpenuhi.
pemasukan cairan. 2. Observasi tanda – tanda 2. Untuk mengetahui keadaan umum
Tujuan Jangka Pendek : vital. pasien.
Data Subjektif : Dalam waktu 3 x 60 menit :
 Pasien mengatakan mual  Frekuensi muntah 3. Anjurkan pada pasien untuk 3. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
dan muntah. berkurang. banyak minum bila tidak ada dalam tubuh.
 Pemasukan cairan kontra indikasi.
Data Objektif : adekuat.
 Pasien tampak mual dan  Tanda – tanda vital ; 4. Monitor intake dan output. 4. Untuk mengetahui keseimbangan
muntah. Suhu : 36 - 37º C, Nadi : cairan dalam tubuh.
 Frekuensi muntah (sesuai 70 – 90 x/menit, Tekanan
dengan jumlah muntah Darah : 110/70 – 130/90 5. Raba denyut nadi perifer dan 5. Mengidentifikasi tanda – tanda
yang ditemukan pada mmHg, Pernafasan : 16 – periksa turgor kulit. kekurangan cairan.
pasien). 24 x/menit (tanda – tanda
 Tanda – tanda vital : vital dalam batas 6. Catat adanya edema. 6. Mengantisipasi kelebihan cairan dalam
Suhu, Nadi, Tekanan normal). tubuh pasien.
Darah, Pernafasan
(sesuai dengan data yang 7. Libatkan keluarga dalam 7. Motivasi keluarga sangat penting
ditemukan). memotivasi pasien untuk untuk menambah semangat pasien
minum. untuk minum.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Membantu menggantikan cairan yang

pemberian cairan parenteral. keluar.

4
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
2. Perubahan nutrisi kurang Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji status nutrisi pasien. 1. Untuk mengetahui porsi makan yang
dari kebutuhan berhubungan Kebutuhan nutrisi terpenuhi. dihabiskan pada pasien.
dengan mual, muntah dan
anoreksia. Tujuan Jangka Pendek : 2. Kaji faktor penyebab yang 2. Untuk mengetahui faktor yang
Dalam waktu 3 x 24 jam : menimbulkan mual dan menyebabkan mual dan muntah.
Data Subjektif :  Pasien tidak mengeluh muntah.
 Pasien mengatakan mual mual dan muntah.
dan muntah.  Pasien dapat 3. Observasi tanda – tanda 3. Untuk mengetahui keadaan umum
 Pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi vital. pasien.
nafsu makan. makannya.
 Tidak ada tanda – tanda 4. Anjurkan pasien untuk 4. Untuk tidak mempercepat
Data Objektif : malnutrisi. makan dalam porsi kecil tapi pengosongan lambung.
 Pasien tampak mual dan  Berat badan seimbang. sering.
muntah.  Tanda – tanda vital ;
 Frekwensi muntah Suhu : 36 - 37º C, Nadi : 5. Anjurkan pada pasien untuk 5. Meningkatkan aliran makanan
(sesuai dengan jumlah 70 – 90 x/menit, Tekanan istirahat setiap selesai makan disekitar lambung dan meningkatkan
muntah yang ditemukan Darah : 110/70 – 130/90 dengan posisi kepala relaksasi dalam proses pencernaan.
pada pasien). mmHg, Pernafasan : 16 – ditinggikan.
 Pasien tidak 24 x/menit (tanda – tanda
menghabiskan porsi vital dalam batas 6. Beri penjelasan tentang diet 6. Agar pasien mengetahui pola makan
makannya. normal). sesuai program. dan jenis makanan yang baik bagi
 Tanda – tanda vital : kesehatan.
Suhu, Nadi, Tekanan
Darah, Pernafasan 7. Timbang berat badan bila 7. Untuk mengetahui status nutrisi
(sesuai dengan data yang memungkinkan. pasien.
ditemukan).
 BB (sesuai dengan yang 8. Libatkan keluarga dalam 8. Keterlibatan keluarga diharapkan
ditemukan pada pasien). memotivasi pasien untuk dapat memotivasi pasien dalam
makan. menghabiskan porsi makanan yang
disediakan.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Efek antiemetik dapat mengurangi rasa

pemberian antiemetik. mual dan muntah.

10. Kolaborasi tim medik untuk 10. Untuk membantu pasien memilih jenis
konsul Gizi. makanan sesuai dengan dietnya.

5
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
3. Cemas berhubungan dengan Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Untuk mengetahui sejauh mana
akan dilakukan tindakan Cemas hilang. pasien. kesiapan pasien dalam menghadapi
operasi. tindakan operasi.
Tujuan Jangka Pendek :
Data Subjektif : Dalam waktu 1 x 24 jam: 2. Observasi tanda – tanda 2. Untuk mengetahui keadaan umum
 Pasien mengatakan  Cemas berkurang sampai vital. pasien.
cemas dengan tindakan hilang.
yang akan dilakukan.  Ekspresi wajah pasien 3. Anjurkan pada pasien untuk 3. Untuk memberi rasa tenang dan pasrah
tenang. berdoa menurut pada pasien dalam menghadapi
Data objektif :  Pasien mengerti keyakinannya. tindakan operasi.
 Pasien tampak cemas. mengenai prosedur
 Pasien tampak gelisah. operasi. 4. Beri penjelasan mengenai 4. Agar pasien dapat mengerti tentang
 Pasien sering bertanya  Tanda – tanda vital ; prosedur tindakan operasi. tindakan yang akan dilakukan dan
tentang tindakan yang Suhu : 36 – 37 º C, Nadi : mengurangi rasa cemas.
akan dilakukan. 70 – 90 x/menit, Tekanan
 Tanda – tanda vital : Darah : 110/70 – 130/90 5. Beri kesempatan pada pasien 5. Untuk meningkatkan rasa percaya diri
Suhu, Nadi, Tekanan mmHg, Pernapasan : 16 untuk mengungkapkan pada pasien dalam menghadapi
Darah, Pernapasan – 24 x/menit (tanda – perasaannya. operasi.
(Sesuai dengan data yang tanda vital dalam batas
ditemukan). normal). 6. Beri penjelasan mengenai 6. Dengan memberi penjelasan dapat
setiap tindakan yang akan mengurangi rasa cemas.
dilakukan.

7. Libatkan keluarga untuk 7. Motivasi dari keluarga dapat

memotivasi pasien. memberikan ketenangan pada pasien.

8. Kolaborasi medik untuk 8. Agar pasien mengerti dan dapat

memberi informasi tentang mengurangi cemasnya.
tindakan yang akan
dilakukan.

6
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
Post Operasi
1. Nyeri berhubungan dengan Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji tingkat rasa nyeri, lokasi 1. Membantu mengevaluasi derajat
adanya luka operasi. Nyeri hilang. dan intensitas. ketidaknyamanan dan keefektifan
analgesik atau dapat mengatakan
Data Subjektif : Tujuan Jangka Pendek : terjadinya komplikasi.
 Pasien mengatakan nyeri Dalam waktu 3 x 60 menit :
pada luka operasi.  Nyeri berkurang sampai 2. Kaji keadaan luka operasi. 2. Untuk mengetahui keadaan disekitar
dengan hilang. luka pasien atau mengidentifikasi
Data Objektif :  Pasien tampak rileks. secara dini adanya infeksi.
 Pasien tampak kesakitan.  Tanda – tanda vital ;
 Ekspresi wajah pasien Suhu : 36 – 37º C, Nadi : 3. Observasi tanda – tanda 3. Untuk mengetahui keadaan umum
tampak tegang. 70 – 90 x/menit, Tekanan vital. pasien.
 Tanda – tanda vital : Darah : 110/70 – 130/90
Suhu, Nadi, Tekanan mmHg, Pernafasan : 16 – 4. Anjurkan pasien untuk 4. Untuk relaksasi otot – otot sehingga
Darah, Pernafasan 24 x/menit (tanda – tanda menarik nafas dalam bila dapat mengurangi rasa nyeri.
(sesuai dengan data yang vital dalam batas rasa nyeri timbul.
ditemukan). normal).
5. Anjurkan pada pasien untuk 5. Untuk mengetahui frekwensi nyeri
melaporkan rasa nyeri segera sehingga dapat memberi tindakan yang
setelah nyeri timbul. cepat dan tepat.

6. Beri posisi tidur yang 6. Dengan memberi posisi tidur yang

nyaman. nyaman dapat mengurangi rasa
nyaman.

7. Libatkan keluarga dalam 7. Dengan kehadiran keluarga pasien

mendampingi pasien. merasa lebih tenang sehingga nyeri
dapat berkurang.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Efek analgetik dapat mengurangi rasa

pemberian analgetik. nyeri.

7
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
2. Kekurangan volume cairan Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji jumlah, frekwensi dan 1. Mengantisipasi perubahan secara dini
berhubungan dengan Kebutuhan cairan dalam warna cairan yang keluar. yang terjadi pada pasien sehingga
adanya perdarahan atau tubuh terpenuhi. dapat memberikan tindakan yang cepat
pengeluaran melalui dan tepat.
drain dan NGT. Tujuan Jangka Pendek :
Dalam waktu 4 x 60 menit : 2. Observasi tanda – tanda 2. Mengetahui keadaan umum pasien.
Data Subjektif :  Kebutuhan akan cairan vital.
 Pasien mengatakan masih dalam tubuh terpenuhi.
ada darah atau cairan  Membran mukosa 3. Monitor intake dan output. 3. Mengetahui keseimbangan cairan
yang keluar dari selang. lembab. dalam tubuh.
 Turgor kulit elastis.
Data Objektif :  Pengeluaran urine 60 ml / 4. Raba nadi perifer dan periksa 4. Mengidentifikasi tanda – tanda
 Tampak cairan atau darah jam. turgor kulit. kekurangan cairan.
masih keluar dari drain.  Tanda – tanda vital ;
 NGT masih dialirkan. Suhu : 36 - 37º C, Nadi : 5. Perhatikan keadaan luka dan 5. Mengetahui sejauh mana keadaan luka
 Tanda – tanda vital : 70 – 90 x/menit, Tekanan adanya perdarahan. pasien dan mengantisipasi atau
Suhu, Nadi, Tekanan Darah : 110/70 – 130/90 mencegah perdarahan lebih banyak
Darah, Pernafasan (sesuai mmHg, Pernafasan : 16 – lagi.
dengan data yang 24 x/menit (tanda – tanda
ditemukan). vital dalam batas 6. Catat adanya distensi 6. Mengetahui apakah adanya
normal). abdomen dan ukuran lingkar penimbunan cairan di dalam abdomen
perut. dikarenakan pengeluaran cairan
melalui drain kurang lancar.

7. Catat adanya odema. 7. Mengantisipasi kelebihan cairan di

dalam tubuh.

8. Libatkan keluarga untuk 8. Partisipasi keluarga dapat

mendampingi pasien. memperlancar proses keperawatan.

9. Kolaborasi medik untuk 9. Membantu menganti cairan yang

pemberian cairan parenteral. keluar dan dapat memenuhi kebutuhan
cairan dalan tubuh.

8
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
3. Gangguan eliminasi BAB : Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji pola eliminasi saat ini. 1. Untuk mengetahui perubahan BAB
Obstipasi berhubungan BAB pasien kembali normal. pasien.
dengan kurangnya intake
yang adekuat dan Tujuan Jangka Pendek : 2. Observasi tanda – tanda 2. Untuk mengetahui keadaan umum
imobilisasi. Dalam waktu 3 x 24 jam : vital. pasien.
 Frekwensi BAB 1 x /hari.
Data Subjektif :  Perut pasien tidak 3. Observasi bising usus pasien. 3. Untuk mengetahui keefektifan kerja
 Pasien mengatakan sudah kembung. usus.
beberapa hari ini belum  Pasien mengatakan bisa
BAB. BAB. 4. Anjurkan pada pasien untuk 4. Dengan mobilisasi secara bertahap
 Pasien mengatakan perut  Bising usus pasien sudah mobilisasi secara bertahap. dapat merangsang kerja usus.
terasa tidak enak. terdengar.
 Tanda – tanda vital ; 5. Anjurkan pada pasien untuk 5. Dengan banyak minum dan makan
Data Objektif : Suhu : 36 - 37º C, Nadi : banyak minum dan makan sayuran dapat memperlancar defikasi.
 Perut pasien tampak 70 – 90 x/menit, Tekanan sayuran bila sudah diijinkan
kembung. Darah : 110/70 – 130/90 dokter.
 Pasien tampak gelisah. mmHg, Pernafasan : 16 –
 Pasien tampak sudah 24 x/menit (tanda – tanda 6. Beri privasi saat BAB.
beberapa hari belum vital dalam batas 6. Untuk menghindari rasa malu
BAB. normal). sehingga dapat mendukung proses
 Tanda – tanda vital : BAB.
Suhu, Nadi, Tekanan 7. Libatkan keluarga dalam
Darah, Pernafasan (sesuai memotivasi pasien untuk 7. Partisipasi keluarga sangat penting
dengan data yang makan sayuran dan buah – untuk mempercepat proses
ditemukan). buahan bila tidak ada kontra keperawatan dan penngobatan
indikasi. penyakit.

8. Kolaborasi medik untuk

pemberian obat laxantia. 8. Efek laxantia dapat memperlancar
BAB.

4. Keterbatasan aktifitas Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji kemampuan pasien

berhubungan dengan Aktifitas pasien kembali dalam beraktifitas. 1. Untuk mengetahui tingkat
imobilisasi. normal. ketergantungan pasien dalam
beraktifitas.

9
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
Data Subjektif : Tujuan Jangka Pendek : 2. Observasi tanda – tanda 2. Untuk mengetahui keadaan umum
 Pasien mengatakan badan Dalam waktu 7 x 24 jam : vital. pasien.
lemah.  Pasien bisa beraktifitas
 Pasien mengatakan secara bertahap. 3. Anjurkan pada pasien untuk 3. Untuk mencegah pasien dari kelelahan
belum bisa beraktifitas.  Pasien mengatakan sudah mobilisasi secara bertahap. dan dapat memenuhi kebutuhannya.
bisa beraktifitas sendiri.
Data Objektif :  Tanda – tanda vital ; 4. Bantu pasien dalam 4. Menghindari terjadinya cedera fisik
 Pasien tampak lemah. Suhu : 36 - 37º C, Nadi : memenuhi kebutuhannya. dan mencegah terjadi kelelahan pada
 Semua aktifitas pasien 70 – 90 x/menit, Tekanan pasien.
masih dibantu penuh. Darah : 110/70 – 130/90
 Tanda – tanda vital : mmHg, Pernafasan : 16 – 5. Libatkan keluarga dalam 5. Dukungan dari keluarga dapat
Suhu, Nadi, Tekanan 24 x/menit (tanda – tanda membantu pasien untuk memberi semangat pada pasien untuk
Darah, Pernafasan vital dalam batas mobilisasi. belajar beraktifitas.
(sesuai dengan data yang normal).
ditemukan). 6. Kolaborasi medik dalam 6. Untuk menambah stamina pasien
pemberian roboransia. sehingga mempercepat proses
penyembuhan.

5. Potensial terjadinya Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji keadaan kulit pasien. 1. Untuk mengantisipasi adanya
kerusakan integeritas Tidak terjadi kerusakan perubahan warna pada kulit.
berhubungan dengan adanya integritas kulit.
luka operasi. 2. Observasi tanda – tanda 2. Untuk mengetahui keadaan umum
Tujuan Jangka Pendek : vital. pasien.
Data Subjektif : Dalam waktu 4 x 24 jam :
(Data sesuai dengan keluhan  Luka operasi dalam 3. Anjurkan pada pasien untuk 3. Agar dapat mengetahui perubahan
pasien yang menunjang keadaan baik. melaporkan bila terjadi yang terjadi sehingga dapat
diagnosa keperawatan)  Luka tidak bengkak. perubahan kulit disekitar memberikan tindakan yang cepat dan
 Luka tidak mengeluarkan luka operasi. tepat.
cairan atau nanah.
4. Jaga keadaan luka tetap 4. Mencegah terjadinya pertumbuhan
kering. bakteri.

10
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
Data Objektif :  Tanda – tanda vital ; 5. Gunakan plester yang tidak 5. Untuk mencegah iritasi pada luka.
 Tampak adanya luka Suhu : 36 - 37º C, Nadi : terlalu kuat pada pembalut
operasi. 70 – 90 x/menit, Tekanan luka operasi.
 Tanda – tanda vital : Darah : 110/70 – 130/90
Suhu, Nadi, Tekanan mmHg, Pernafasan : 16 – 6. Jaga alat tenun pasien tetap 6. Untuk mencegah terjadinya iritasi dan
Darah, Pernafasan 24 x/menit (tanda – tanda bersih dan kering. pertumbuhan bakteri.
(sesuai dengan data yang vital dalam batas
ditemukan) normal). 7. Libatkan keluarga untuk 7. Untuk mengetahui keadaan luka
memantau perubahan yang pasien secara dini sehingga dapat
terjadi disekitar luka operasi. memberikan tindakan secara tepat dan
cepat.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Terapi yang tepat dapat mempercepat

pemberian terapi yang tepat. proses penyembuhan.

6. Potensial terjadi infeksi Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji tanda – tanda adanya 1. Untuk mengantisipasi perubahan yang
berhubungan dengan adanya Infeksi tidak terjadi. infeksi. terjadi pada luka pasien.
luka operasi.
Tujuan Jangka Pendek : 2. Observasi tanda – tanda vital 2. Suhu yang meningkat merupakan
Data Subjektif : Dalam waktu 3 x 24 jam : terutama suhu. salah satu tanda infeksi.
(Data sesuai dengan keluhan  Tidak ada tanda – tanda
pasien yang menunjang infeksi misalnya kemerahan, 3. Observasi keadaan luka, 3. Untuk mengetahui perubahan secara
diagnosa keperawatan). bengkak, adanya nanah. karakter dari drain, catat dini dari luka pasien sehingga dapat
 Tanda – tanda vital ; Suhu : adanya inflamasi. diberi tindakan yang cepat dan tepat.
Data Objektif : 36 - 37º C, Nadi : 70 – 90
 Tampak ada luka operasi. x/menit, Tekanan Darah : 4. Anjurkan pada pasien untuk 4. Untuk mencegah terjadinya infeksi
110/70 – 130/90 mmHg, menjaga daerah luka operasi atau pertumbuhan bakteri.
Pernafasan : 16 – 24 x/menit tetap bersih dan kering.
(tanda – tanda vital dalam
batas normal).

11
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
 Tanda – tanda vital :  Hasil laboratorium 5. Lakukan perawatan luka 5. Untuk mencegah infeksi dan iritasi
Suhu, Nadi, Tekanan leukosit : 4.000 – 10.000 dengan tehnik steril dan pada luka.
Darah, Pernafasan sel /mm kubik. gunakan pembalut yang
(sesuai dengan data yang kering.
ditemukan).
 Hasil laboratorium : 6. Libatkan keluarga untuk 6. Agar dapat mengantisipasi secara dini
leukosit (sesuai dengan melaporkan perubahan yang mengenai perubahan pada luka pasien
data yang di temukan). terjadi pada luka pasien. sehingga dapat memberi tindakan yang
cepat.
7. Kolaborasi medik dalam
pemberian antibiotik. 7. Efek antibiotik dapat mencegah
terjadinya infeksi.

7. Tujuan Jangka Panjang :
Potensial terjadi kerusakan Tidak terjadi kerusakan
integritas kulit berhubungan integritas kulit.
dengan karakter atau aliran
feses dari stoma. Tujuan Jangka Pendek :
Dalam waktu 7 x 24 jam :
Data Subjektif :  Integritas kulit dapat
 Pasien mengatakan dipertahankan.
daerah kulit dekat stoma  Menunjukkan perilaku
terasa gatal. tehnik penyembuhan
 Pasien mengatakan feses mencegah kerusakan
keluar melalui lubang kulit.
yang di buat di perut.  Tanda – tanda vital ;
Suhu : 36 - 37º C, Nadi :
Data Objektif : 70 – 90 x/menit, Tekanan
 Pada perut pasien tampak Darah : 110/70 – 130/90
ada stoma. mmHg, Pernafasan : 16 –
24 x/menit (tanda – tanda
vital dalam batas
normal).
1. Kaji daerah kulit sekitar 1. Untuk mengetahui perubahan secara
stoma. dini mengenai keadaan sekitar sroma.
2. Observasi keadaan kulit 2. Untuk mengetahui perubahan warna
sekitar stoma. kulit sekitar stoma karena perubahan
warna sudah merupakan tanda – tanda
adanya adanya kerusakan integritas
kulit.
3. Observasi tanda – tanda 3. Untuk mengetahui keadaan umum
vital. pasien.
4. Anjurkan pada pasien untuk 4. Untuk mencegah infeksi dan iritasi
menjaga keadaan kulit pada kulit.
sekitar stoma tetap bersih
dan kering.
5. Catat adanya iritas atau 5. Identifikasi dini nekrosis stoma,
kemerahan sekitar stoma. iskemia atau infeksi.

12
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
 Tampak feses keluar dari 6. Lihat stoma atau area kulit 6. Memantau proses penyembuhan atau
stoma. pada tiap pergantian kantong. keefektifan alat dan intervensi lebih
 Tanda – tanda vital : lanjut.
Suhu, Nadi , Tekanan
Darah, Pernafasan 7. Beri pelindung kulit yang 7. Melindungi kulit dari perekat kantong
(sesuai dengan data yang efektif. dan memudahkan pengangkatan
ditemukan). kantong bila perlu.

8. Sokong kulit sekitar bila 8. Mencegah iritasi jaringan sehubungan

mengangkat kantong secara dengan penarikan kantong.
perlahan.

9. Kosongkan dan bersihkan 9. Pengosongan dan pencucian kantong

kantong colostomy dengan dengan cairan yang tepat dapat
rutin. menghilangkan bakteri.

10. Selidiki keluhan rasa 10. Indikasi kebocoran feses atau

terbakar , gatal atau melepuh kemungkinan infeksi kandida.
disekitar stoma.
11. Untuk mengetahui perubahan kulit
11. Libatkan keluarga untuk sekitar stoma sehingga dapat
memantau keadaan kulit memberikan tindakan secara cepat dan
sekitar stoma. tepat.

12. Kolaborasi medik dalam 12. Efek antibiotik dapat mencegah

pemberian antibiotik. terjadinya infeksi sehingga
mempercepat proses penyembuhan.

8. Gangguan gambaran diri 1. Kaji persepsi pasien 1. Untuk mengetahui bagaimana

berhubungan dengan adanya mengenai keadaan dirinya. pandangan pasien mengenai dirinya.
stoma
Tujuan Jangka Panjang : 2. Observasi letak atau posisi 2. Dengan mengobservasi letak dari
Gambaran diri pasien tidak colostomy. colostomy diharapkan dapat
terganggu. memberikan kenyamanan pada pasien.

13
 Tujuan Jangka Pendek :
Dalam waktu 7 x 24 jam :
Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
Data Subjektif :  Pasien dapat menerima 3. Anjurkan pada pasien untuk 3. Dengan melakukan personal hygiene
 Pasien mengatakan malu diri sesuai situasi, melakukan personal hygiene dapat memberikan kenyamanan pada
dengan keadaan dirinya. menerima perubahan ke terutama dekat daerah pasien.
dalam konsep diri tanpa colostomy.
Data Objektif : harga diri yang negatif.
 Adanya stoma di  Pasien menunjukan 4. Beri kesempatan pada pasien 4. Dengan mengungkapkan perasaannya
abdomen. penerimaan dengan untuk mengungkapkan pasien merasa lebih tenang dan dapat
 Pasien tampak diam. melihat atau menyentuh perasaannya tentang stoma. mengembalikan kepercayaan diri
 Pasien tampak menarik stoma dan berpartisipasi pasien.
diri. dalam perawatan. 5. Perhatikan perubahan
 Mengatakan perasaan perilaku yang terjadi pada 5. Agar dapat mengetahui perubahan
tentang stoma atau pasien. perilaku yang terjadi pada pasien
penyakit dan mulai sehingga dapat memberikan terapi
menerima situasi secara yang lebih cepat dan tepat.
konstruktif.
6. Beri motivasi pada pasien 6. Perawatan diri membantu untuk
untuk berpartisipasi dalam meningkatkan kepercayaan diri.
perawatan colostomy.

7. Libatkan orang terdekat yang 7. Agar dapat berbagi pengalaman dan

mempunyai pengalaman atau memudahkan penerimaan perubahan
keadaan yang sama dengan sesuai dengan keadaan.
pasien.

8. Libatkan keluarga untuk 8. Dengan motivasi dari keluarga dapat

mendampingi dan mengembalikan kepercayaan diri
memotivasi pasien dalam pasien dan pasien merasa tidak
menghadapi penyakitnya. ditinggalkan.

9. Kolaborasi medik untuk 9. Dengan konsultasi pada psikolog dapat

14
 konsultasi dengan psikolog. membantu pasien dalam memecahkan
masalah.
Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
9. Gangguan pola tidur Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji pola tidur pasien saat 1. Untuk mengetahui perubahan pola
berhubungan dengan Kebutuhan tidur pasien ini. tidur pasien saat ini.
keluarnya feses dari terpenuhi.
colostomy dan takut 2. Observasi tanda – tanda 2. Untuk mengetahui keadaan umum
kebocoran pada Tujuan Jangka Pendek : vital. pasien.
colostomy. Dalam waktu 2 x 60 menit :
 Pasien dapat tidur. 3. Anjurkan pada pasien untuk 3. Kafein dapat memperlambat pasien
Data Subjektif :  Tanda – tanda vital ; tidak makan dan minum untuk tidur dan mempengaruhi tidur
 Pasien mengatakan tidak Suhu : 36 - 37º C, Nadi : yang mengandung kafein. pada tahap REM.
bisa tidur karena takut 70 – 90 x/menit, Tekanan
kantong colostomy Darah : 110/70 – 130/90 4. Kosongkan kantong 4. Pengosongan kantong colostomy pada
bocor. mmHg, Pernafasan : 16 – colostomy sebelum pasien jadwal yang teratur dapat
24 x/menit (tanda – tanda tidur. meminimalkan kebocoran sehingga
Data Objektif : vital dalam batas jam tidur pasien tidak terganggu.
 Pasien tampak tidak normal).
tidur. 5. Beri suasana lingkungan 5. Untuk mempermudah pasien untuk
 Pasien tampak yang nyaman. istirahat.
mengantuk.
 Mata pasien tampak 6. Libatkan keluarga dalam 6. Dengan suasana yang tenang pasien
merah. menciptakan lingkungan dapat tidur dan tidak terganggu.
 Tanda – tanda vital : yang tenang.
Suhu, Nadi, Tekanan
Darah, Pernafasan 7. Kolaborasi medik dalam 7. Efek sedativa dapat membantu pasien
(sesuai dengan data yang pemberian obat sedativa. untuk tidur.
ditemukan).
8. Kolaborasi dengan alhi gizi. 8. Dengan pemberian diet yang tepat
dapat memperlancar proses eliminasi.

10. Tujuan Jangka Panjang: 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat
Kurang pengetahuan tentang Pengetahuan pasien pasien. pemahaman pasien mengenai
penyakitnya berhubungan bertambah mengenai penyakitnya.
dengan kurangnya informasi. penyakitnya, komplikasi,
pengobatan dan perawatan. 2. Observasi sejauhmana pasien 2. Untuk mengetahui respon pasien

15
 mengetahui tentang mengenai penyakitnya.
penyakitnya.
Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
Data Subjektif : Tujuan Jangka Pendek : 3. Jelaskan pada pasien 3. Agar pasien mengerti mengenai
 Pasien mengatakan tidak Dalam waktu 3x 60 menit : mengenai penyakitnya , penyakitnya.
mengerti mengenai  Pasien dapat komplikasi dan
penyakitnya. mnegungkapkan tentang perawatannya.
penyakitnya ,
Data Objektif : pengobatan, komplikasi, 4. Beri kesempatan pada pasien 4. Dengan bertanya papsaien
 Pasien sering bertanya dan bagaimana utnuk bertanya. mendapatkan informasi yang jelas.
mengenai penyakitnya. perawatannya.
 Pasien tampak tidak  Pasien kooperatif dalam 5. Evaluasi kembali mengenai 5. Agar dapat mengetahui apakah pasien
kooperatif dalam pengobatan. apa yang sudah dijelaskan. sudah mengerti mengenai penyakitnya.
pengobatan.
6. Agar pasien mengerti mengenai
6. Kolaborasi medik untuk penyakitnya secara menyeluruh.
memberi penjelasan
mengenai penyakitnya.

16