STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN HALUSINASI / GANGGUAN NEUROBIOLOGIS

I. Definisi
Respons neurobiologis merupakan berbagai respons perilaku klien yang terkait
dengan fungsi otak. Gangguan respons neurobiologis ditandai dengan gangguan
sensori persepsi, halusinasi dan gangguan proses pikir : waham atau umumnya
dikenal dengan penyakit psikotik.

II. Psikodinamika
Gangguan respons neurobiologis yang maladaptif terjadi karena adanya :
A. Lesi pada area frontal, temporal dan limbic, sehingga mengakibatkan terjadinya
gangguan pada otak dalam memproses informasi.
B. Ketidakmampuan otak untuk menyeleksi stimulus
C. Ketidakseimbangan antara dopamine dan neurotransmitter lainnya.

Respons adaptif Respons maladaptif

Pikiran logis Proses pikir kadang- Gangguan proses pikir /

Persepsi akurat kadang waham.
Emosi konsisten Terganggu ilusi Perubahan persepsi /
Perilaku sesuai Emosi berlebihan / halusinasi
Hubungan sosial harmonis berkurang. Kerusakan proses emosi
Perilaku tidak sesuai Perilaku tidak teror-
Menarik diri ganisir.
Isolasi sosial.

Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering muncul adalah
gangguan isi pikir : waham, dan perubahan persepsi sensori berupa halusinasi.
A. Isi pikir
Gangguan isi pikir merupakan ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguan ini diidentifikasi dengan adanya
waham, yaitu keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau di buktikan
dengan realistis ( Haber, 1982 ). Keyakinan individu tersebut tidak sesuai
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budayanya ( Rawlin 1993 ) dan
tidak dapat digoyahkan atau diubah dengan alas an yang logis ( Cokk dan
Fontaine 1987 ) serta keyakinan tersebut diucapkannya berulang kali.

1
 Waham dapat diklasifikasikan menjadi delapan macam :
1. Waham agama yaitu keyakinan klien terhadap suatu agama
secara berlebihan.
2. Waham kebesaran yaitu keyakinan klien yang secara berlebihan
tentang kebesaran dirinya atau kekuasaannya.
3. Waham somatik yaitu keyakinan klien bahwa tubuh / bagian
tubuhnya terganggu terserang penyakit atau di dalam tubuhnya ada
binatang.
4. Waham curiga yaitu keyakinan klien bahwa ada seseorang atau
kelompok tertentu yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya.
5. Waham nihilistik yaitu keyakinan klien bahwa dirinya sudah
tidak ada di dunia / meninggal.
6. Waham sisip pikir yaitu keyakinan klien bahwa ada pikiran
orang lain yang disisipkan ke dalam pikirannya.
7. Waham siar pikir yaitu keyakinan klien bahwa orang lain
Mengetahui apa yang ia pikirkan walaupun ia tidak pernah menyatakan
pikirannya kepada orang tersebut.
8. Waham kontrol pikir yaitu keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar.
B. Gangguan persepsi sensori
Gangguan persepsi sensori merupakan ketidakmampuan individu dan
mengidentifikasi dan menginterpretasi stimulus sesuai dengan informasi yang
diterima melalui pancaindra.
Gangguan persepsi sensori ditandai oleh adanya halusinasi, yaitu individu
menginterpretasikan sesuatu yang tidak ada stimulus dari lingkungan.
Halusinasi dapat diklasifikasikan menjadi 5 macam :
1. Halusinasi pendengaran yaitu klien mendengar suara atau bunyi yang tidak
ada hubungannya dengan stimulus yang nyata / lingkungan, dengan kata lain
orang yang berada di sekitar klien tidak mendengar suara atau bunyi yang di
dengar klien.
2. Halusinasi penglihatan yaitu klien melihat gambaran yang jelas atau samar
tanpa adanya stimulus yang nyata dari lingkungan, dengan kata lain orang
yang ada di sekitar pasien tidak melihat gambaran seperti apa yang
dikatakan klien.
3. Halusinasi penciuman yaitu klien mencium sesuatu yang bau yang muncul
dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata, artinya orang yang berada di
sekitar klien tidak mencium sesuatu seperti apa yang dirasakan klien.
4. Halusinasi pengecapan yaitu klien merasa merasakan sesuatu yang tidak
nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
5. Halusinasi perabaan yaitu klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa
stimulus yang nyata.

III. Pengkajian
A. Faktor presipitasi
1. Sosial budaya

2
 Teori ini mengatakan bahwa stress lingkungan dapat menyebabkan
terjadinya respons neurobiologis yang maladaptif misalnya : lingkungan
yang penuh kritik ( rasa bermusuhan ) , kehilangan kemandirian dalam
kehidupan atau kehilangan harga diri. Kerusakan dalam hubungan
interpersonal dan gangguan dalan hubungan interpersonal, kesepian, tekanan
dalam pekerjaan dan kemiskinan. Teori ini mengatakan bahwa stress yang
menumpuk dapat menunjang terhadap terjadinya gangguan psikotik tetapi
tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.
2. Perilaku
Pengkajian pada klien dengan respons neurobiologik yang maladaptif perlu
ditekankan pada fungsi kognitif ( proses pikir ), fungsi persepsi, fungsi
emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial.
a. Fungsi kognitif
Pada fungsi kognitif terjadi perubahan pada daya ingat.
Klien mengalami kesukaran untuk menilai dan menggunakan
memorinya atau klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek /
panjang. Klien menjadi pelupa dan tidak berminat.
1) Cara berpikir magis dan primitif
Klien menganggap bahwa dirinya dapat melakukan sesuatu yang
mustahil bagi orang lain, misalnya dapat berubah menjadi supermen.
Cara berpikir pasien seperti anak pada tingkat perkembangan anak
prasekolah.
2) Perhatian
Klien gangguan respons neurobiologis tidak mampu
mempertahankan perhatiannya atau mudah teralihkan, serta
konsentrasinya buruk. Akibatnya klien mengalami kasulitan dalam
menyelesaikan tugas dan berkonsentrasi terhadap tugas.
3) Isi pikir
Klien tidak mampu memproses stimulus internal dan eksternal yang
baik sehingga terjadi dengan apa yang di sebut waham ( agama,
kebesaran, somatik, curiga, nihilstik, sisip pikir, siar pikir )
4) Bentuk dan pengorganisasian bicara
Klien tidak mampu mengorganisir pemikiran dan menyusun
pembicaraan yang logis serta koheren. Gejala yang sering ditemukan
adalah kehilangan asosiasi, tangensial, inkoheren / neologisme,
sirkumstansial, tidak masuk akal. Hal ini dapat diidentifikasikan dari
pembicaraan klien yang tidak relevan, tidak logis, bicara dan bizar
yang berbelit – belit.
b. Fungsi persepsi
Perubahan atau gangguan persepsi yang sering ditemui pada klien adalah
1) Depersonalisasi
Klien merasa tubuhnya bukanlah miliknya atau klien merasa terpisah
dengan jati dirinya sendiri.
2) Halusinasi

3
 Klien merasakan sesuatu yang tidak ada hubungannya dengan
lingkungan atau tidak ada stimulus dari lingkungan. Halusinasi yang
sering terjadi adalah halusinasi pendengaran dan penglihatan.
c. Fungsi emosi
Emosi di gambarkan dalam istilah mood dan afek. Mood suara emosi
sedangkan afek mengaju kepada ekspresi emosi, yang dapat diamati dari
ekspresi wajah, gerakan tangan, tubuh dan nada suara ketika individu
menceritakan perasaannya.
Pada respons neurobiologis yang maladaptif terjadi gangguan emosi
yang dapat dikaji melalui perubahan afek :
1) Afek tumpul
Kurangnya respons emosional terhadap pikiran, orang lain atau
pengalaman, klien tampak apatis.
2) Afek datar
Tidak tampak ekspresi aktif, suara monoton dan wajah datar, tidak
ada keterlibatan perasaan.
3) Afek tidak sesuai
Afek tidak sesuai dengan isi pembicara.
4) Reaksi berlebihan
Reaksi emosi yang berlebihan terhadap suatu kejadian.
5) Ambivalen
Timbulnya dua perasaan yang bertentangan pada saat bersamaan.
d. Fungsi motorik
Respons neurobiologis maladaptif menimbulkan perilaku yang aneh,
membingungkan dan kadang – kadang tampak tidak kenal dengan orang
lain. Perubahan tersebut adalah :
1) Impulsif yaitu cenderung melakukan gerakan yang tiba – tiba dan
spontan.
2) Manerisme yaitu dikenal melalui gerakan dan ucapan seperti
grimasentik.
3) Stereotipik adalah gerakan yang diulang – ulang tidak bertujuan dan
tidak di pengaruhi oleh stimulus yang jelas.
4) Katatonia.
e. Fungsi sosial
Perilaku yang terkait dengan hubungan sosial sebagai akibat dari respons
neurobiologis yang maladaptif adalah :
1) Kesepian
Perasaan terisolasi dan terasing, perasaan kosong dan merasa putus
asa sehingga klien terpisah dengan orang lain.
2) Isolasi sosial
Terjadi ketika klien menarik diri secara fisik dan emosional dari
lingkungan. Isolasi diri klien tergantung pada tingkat kesedihan dan
kecemasan yang berkaitan dalam berhubungan dengan orang lain.
Rasa tidak percaya pada orang lain merupakan inti masalah pada
klien. Pengalaman hubungan yang tidak menyenangkan
menyebabkan klien menganggap hubungan saat ini membahayakan

4
 klien merasa terancam setiap ditemani orang lain karena ia
menganggap orang tersebut akan mengontrolnya, mengancam,
menuntutnya, oleh karena itu klien memilih tetap mengisolasi diri
dari pada pengalaman yang menyedihkan terulang kembali.
3) Harga diri rendah.
3. Mekanisme koping
Mekanisme koping yang sering digunakan klien adalah :
a. Regresi merupakan upaya klien untuk menanggulangi ansietas.
b. Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
c. Menarik diri.

IV. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

1. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi pendengaran.
2. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan pikiran waham.
3. Isolasi sosial berhubungan dengan adanya waham.
4. Perubahan persepsi sensori : pendengaran / penglihatan berhubungan dengan
menarik diri.

5
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI
/ GANGGUAN NEUROBIOLOGIS

No. Diagnosa Perawatan Tujuan /

Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
1. Resiko tinggi mencederai Tujuan Jangka Panjang : 1. Dengarkan pernyataan tentang 1. Hubungan perawat dan pasien yang
diri sendiri, orang lain dan halusinasi pasien tanpa saling percaya dan terbuka memberi
Tidak terjadi kekerasan fisik.
lingkungan berhubungan menentang maupun rasa aman bagi pasien untuk
dengan halusinasi menyetujui. berinteraksi.
Tujuan Jangka Pendek :
pendengaran.
Dalam waktu 1 x 24 jam :
mampu 2. Tempatkan pasien pada 2. Lingkungan fisik dan psikososial yang
 Pasien
ruangan yang tenang cukup terapeutik dapat menstimulus
Data Subjektif : menguraikan perilaku
terang (siang dan malam). kemampuan orentasi realitas.
 Pasien mengatakan yang menunjukkan
mendengar suara – suara bahwa ia akan sembuh.
suruhan untuk melakukan  Pasien tidak mencederai 3. Singkirkan semua benda – 3. Agar pasien berada dalam keadaan
benda yang dapat gelisah, bingung, pasien tidak akan
sesuatu. diri sendiri atau orang
membahayakan dari menggunakan benda – benda tersebut
lain.
lingkungan sekitar pasien. untuk membahayakan diri sendiri
Data Objektif :  Pasien melakukan
maupun orang lain.
 Pasien tampak marah. hubungan sosial tanpa
 Pasien tampak panik. dipengaruhi halusinasi.
4. Salurkan perilaku merusak diri 4. Latihan fisik adalah suatu cara yang
 Pasien berjalan bolak
ke kegiatan fisik untuk aman dan efektif untuk menghilangkan
balik.
menurunkan ansietas pasien. ketegangan yang terpendam.

5. Dengan memberi umpan balik tentang

5. Observasi tiap tanda halusinasi persepsi dan perilaku pasien maka
dan diskusikan hasilnya kesadarannya akan meningkat.
dengan tanpa menyangkal dan
menyokong halusinasi.
6. Mendorong pengulangan perilaku
6. Bantu pasien mengidentifikasi yang positif.
hal – hal positif dari dirinya.

7. Pasien perlu mengembangkan

7. Bantu pasien untuk mengenal kemampuan menilai realitas secara
persepsinya. adekuat agar pasien beradaptasi
dengan lingkungan.

6
 Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
8. Libatkan keluarga dalam 8. Pasien sudah dapat mengontrol
proses keperawatan. halusinasinya perlu sokongan keluarga
untuk tetap mempertahankannya.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Terapi yang tepat dapat mempercepat

pemberian terapi yang tepat. proses penyembuhan.

2. 1. Luangkan waktu dengan 1. Kehadiran dapat menolong

Kerusakan interaksi sosial Tujuan Jangka Panjang : pasien. Hal ini dapat berarti meningkatkan persepsi diri pasien
berhubungan dengan pikiran hanya duduk diam dengan sebagai seorang pribadi yang berharga.
Interaksi sosial kembali
waham. pasien.
membaik.
2. Kehadiran, penerimaan dan
2. Kembangkan hubungan penyampaian penghargaan positif
Data Subjektif : Tujuan Jangka Pendek :
perawat pasien yang terapeutik dapat meningkatkan rasa harga diri
 Pasien mengatakan tidak Dalam waktu 3 x 24 jam :
melalui kontak yang sering, pasien.
ada yang mau berbicara  Pasien
singkat dan sikap menerima.
dengannya. mendemonstrasikan
3. Kehadiran individu yang dipercayai
keinginan dan hasrat
3. Dampingi pasien dalam memberikan rasa aman secara
Data Objektif : untuk bersosialisasi
aktifitas kelompok. emosional untuk pasien.
 Pasien tampak diam. dengan orang lain.
 Pasien tampak menarik  Pasien secara sukarela
4. Mengetahui bahwa ketidakhadirannya
diri. menghadiri aktifitas –
4. Secara verbal akui diperhatikan dapat menguatkan
 Pasien tampak aktifitas kelompok.
ketidakhadiran pasien dari perasaan harga diri pasien.
menyendiri.  Pasien mendekati orang
beberapa aktifitas – aktifitas
lain dengan cara yang
kelompok.
tepat untuk interaksi satu
5. Pengetahuan tentang penggunaan
persatu.
5. Ajarkan tehnik asertif, tehnik – tehnik asertif dapat
interaksi dengan orang lain meningkatkan hubungan pasien
dapat menurun karena dengan orang lain.
penggunaan perilaku pasien
atau agresif pasien.

7
 Diagnosa Perawatan
No.
Data Subjektif & Objektif
Tujuan /
Rencana Tindakan Rasionalisasi
Hasil Yang Diharapkan
6. Berikan umpan balik langsung 6. Pasien mungkin tidak menyadari
tentang interaksi – interaksi bagaimana ia menjadi diterima oleh
pasien dengan orang lain. orang lain. Umpan balik langsung dari
individu yang dipercayai dapat
membantu untuk mengubah perilaku –
perilaku ini dengan cara yang positif.

7. Berikan penguatan positif 7. Penguatan positif meningkatkan harga

untuk pasien yang secara diri dan mendorong pengulangan
sukarela berinteraksi dengan perilaku yang diharapkan.
orang lain.

8. Libatkan keluarga untuk tetap 8. Keterlibatan keluarga dapat membantu

berinteraksi dengan pasien. pasien dalam berinteraksi dengan
orang lain.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Terapi yang tepat dapat mempercepat

pemberian terapi yang tepat. proses penyembuhan.

3.
1. Perlihatkan penguatan positif 1. Hal ini akan membuat pasien merasa
Isolasi sosial berhubungan kepada pasien. menjadi seseorang yang berguna.
dengan adanya waham. Tujuan Jangka Panjang :
Hubungan sosial kembali 2. Perlihatkan sikap menerima 2. Sikap menerima dari orang lain akan
membaik. dengan cara melakukan kontak meningkatkan harga diri pasien dalam
Data Subjektif : memfasilitasi rasa percaya kepada
 Pasien mengatakan tidak yang sering tapi singkat.
orang lain.
ada yang bergaul dengan Tujuan Jangka Pendek :
dirinya. Dalam waktu 3 x 24 jam : 3. Temani pasien untuk
memperlihatkan dukungan 3. Kehadiran seseorang yang dipercayai
 Pasien dapat akan memberikan rasa aman kepada
Data Objektif : mendemonstrasikan selama aktifitas kelompok
yang mungkin merupakan hal pasien.
 Pasien tampak keinginan dengan hasrat
menyendiri di dalam untuk bersosialisasi yang menakutkan atau sukar
ruangan. dengan orang lain. untuk pasien.

8
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
 Pasien tidak  Pasien dapat mengikuti 4. Jujur dan menepati semua 4. Kejujuran dan rasa membutuhkan
berkomunikasi dan aktifitas kelompok tanpa janji. menimbulkan suatu hubungan saling
menarik diri. disuruh. percaya.
 Pasien tampak berpikir  Pasien melakukan
tentang sesuatu menurut pendekatan interaksi satu 5. Berhati – hatilah dengan 5. Pasien yang curiga dapat saja
pikirannya sendiri. – satu dengan orang lain sentuhan. Biarkan pasien menerima sentuhan sebagai suatu
dengan cara sesuai / mendapatkan ruangan ekstra bahasa tubuh yang mengisyaratkan
dapat diterima. dan kesempatan untuk keluar ancaman.
ruangan jika pasien menjadi
begitu ansietas.

6. Diskusikan dengan pasien 6. Perilaku maladaptif seperti menarik

tanda –tanda peningkatan diri dan curiga dimanifestasikan
ansietas dan tehnik untuk selama terjadi peningkatan ansietas.
memutus respons misalnya :
latihan relaksasi, berhenti
berpikir.

7. Berikan pengakuan dan 7. Penguatan akan meningkatkan harga

penghargaan tanpa disuruh diri pasien dan mendorong terjadinya
dapat berinteraksi dengan pengulangan perilaku tersebut.
orang lain.

8. Libatkan keluarga dalam 8. Partisipasi keluarga dapat

mendampingi pasien. mempercepat proses penyembuhan.

9. Kolaborasi medik dalam 9. Obat –obat anti psikosis menolong

pemberian obat penenang. untuk menurunkan gejala – gejala
Pantau keefektifan dan efek psikosis pada seseorang dengan
samping obat. demikian memudahkan interaksi
dengan orang lain.

9
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
4. Perubahan persepsi sensori : Tujuan Jangka Panjang : 1. Observasi tanda – tanda 1. Intervensi awal akan mencegah
pendengaran / penglihatan halusinasi ( sikap seperti respons agresif yang diperintah dari
Pasien dapat mendefinisikan
berhubungan dengan mendengarkan sesuatu, halusinasinya.
dan memeriksa realitas,
menarik diri. berbicara atau tertawa sendiri,
mengurangi terjadinya
terdiam ditengah – tengah
halusinasi.
Data Subjektif : pembicaraan).
 Pasien mengatakan Tujuan Jangka Pendek :
sering mendengar suara – Dalam waktu 4 x 24 jam : 2. Hindari menyentuh pasien 2. Pasien dapat saja mengartikan
suara. sebelum mengisyaratkan sentuhan sebagai suatu ancaman dan
 Pasien dapat mengakui
kepadanya bahwa anda juga berespons dengan cara yang agresif.
bahwa halusinasi terjadi
Data Objektif : pada saat ansietas tidak apa- apa bila
 Pasien tampak berbicara meningkat secara diperlakukan seperti itu.
dan tertawa sendiri. eksterem.
 Pasien bersikap seperti  Pasien dapat mengatakan 3. Sikap menerima akan 3. Hal ini untuk mencegah kemungkinan
mendengarkan sesuatu. mendorong pasien terjadinya cedera terhadap pasien atau
tanda – tanda
 Pasien tampak berhenti menceritakan isi halusinasinya. arang lain karena adanya perintah atau
peningkatan ansietas dan
berbicara ditengah – halusinasi.
mengunakan tehnik –
tengah kalimat untuk tehnik tertentu untuk
mendengarkan sesuatu. memutus ansietas 4. Jangan dukung halusinasi. 4. Perawat harus jujur kepada pasien
Gunakan kata – kata atau suara sehingga menyadari bahwa halusinasi
tersebut.
tersebut daripada kata –kata tersebut adalah tidak nyata.
mereka yang secara tidak
langsung akan memvalidasi hal
tersebut.

5. Coba untuk menghubungkan 5. Jika pasien dapat belajar untuk

waktu terjadinya halusinasi menghentikan peningkatan ansietas,
dengan waktu meningkatnya halusinasi dapat dicegah.
ansietas. Bantu pasien untuk
mengerti hubungan ini.

6. Coba untuk mengalihkan 6. Keterlibatan pasien dalam kegiatan –

pasien dari halusinasinya. kegiatan interpersonal dan jelaskan
tentang situasi tersebut hal ini akan
menolong pasien untuk kembali kepada
realita.

10
 Diagnosa Perawatan Tujuan /
No. Rencana Tindakan Rasionalisasi
Data Subjektif & Objektif Hasil Yang Diharapkan
7. Libatkan keluarga dalam 7. Partisipasi keluarga dapat
mendampingi pasien. mempercepat proses penyembuhan.

8. Kolaborasi medik dalam 8. Terapi yang tepat dapat mempercepat

pemberian terapi yang tepat. proses penyembuhan.

11