Rev 01.07-2016 RM.

61

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

SURAT PENGANTAR
Tempel Lembar Surat Pengantar
Rev 01.07-2016 RM. 62

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat ( ..................................... )

Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

No. RM : .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tel ah m enerima dan m emahami Informasi m engenai layanan k erohanian yang disediakan oleh

Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.

2. Berdasarkan hal t ersebut di atas s aya m eminta adanya l a yanan k erohanian s esuai de ngan

Agama/Kepercayaan ...............................................................................................................................

3. Saya ak an m engikuti s egala atu ran y ang t elah d iberikan ol eh Rumah Sakit Mu hammadiyah

Palembang.

4. Saya siap menanggung segala biaya yang dikeluarkan untuk bimbingan keruhanian saya.

Demikian pernyataan ini s aya b uat d engan sesungguhnya un tuk di ketahui dan di gunakan s ebagaimana

mestinya.

Palembang,.................................. Pukul .............WIB

Saksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(....................................) (........................................) (......................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rev 01.07-2016 RM. 63

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

LAYANAN HOLISTIC HEALTH CARE

Ruangan _____________________________ Tanggal _________________ Jam ___________ WIB
Diagnosa Medik ________________________________ ________________________________ _________________
ASSESMENT AWAL
Apa yang difikirkan oleh bapak/ibu/saudara saat ini?
Sakit Masalah lingkungan keluarga Anak dan keluarga yang belum membesuk Biaya
ACCEPTANCE Score OBEDIENT Score
Bagaimana anggapan/pandangan bapak/ibu/saudara Bagaimana ibadah bapak/ibu/saudara selama sehat
terhadap sakit yang diderita? dan sakit?
1 Sakit sebagai hal biasa 1 Tidak pernah sholat baik sehat atau sakit
2 Sakit sebagai ketidakadilan Allah 2 Kadang sholat, kadang tidak
3 Sakit sebagai takdir 3 Sholat saat sehat / tidak saat sakit
4 Sakit sebagai cobaan, peringatan & rahmat 4 Selalu sholat baik sehat maupun sakit
Bagaimana perasaan bapak/ibu/saudara terhadap Hal apa yang bias membantu mencapai
sakit? kesembuhan bapak.ibu.saudara?
1 Tidak menerima 1 Tidak tau
2 Marah 2 Motivasi keluarga
3 Sedih 3 Dokter
4 Menerima 4 Usaha, doa dan dukungan dari semua pihak
Bagaimana pandangan bapak/ibu/saudara terhadap masa Apa makna agama bagi bapak.ibu.saudara?
depan?
1 Pesimis 1 Tidak ada
2 Diam 2 Tidak adil
3 Optimis tapi ragu dengan kondisi sakit 3 Mengikat dan mengatur
4 Optimis karena Allah 4 Melindungi penuh kasih sayang

TOTAL SCORE ACCEPTANCE OBEDIENT

Acceptance negatif (score 3-8) Obedient negatif (score 3-8)

Acceptance positif (score 9-12) Obedient positif (score 9-12)

Keterangan / informasi tambahan :

________________________________ ________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________ ________________________________

ANALISA

Obedient negatif Obedient positif

Acceptance negatif SORROW REVIVE

Acceptance positif GUIDE NIRVANA

DIAGNOSA UMUM
Ekspresi tidak ada harapan Terjadi perubahan dalam praktek spiritual
Ingin mati dan putus asa Histeris
Menolak interaksi dengan perawat dan keluarga Stabil
ASSESMENT AWAL

Obedient negatif Obedient positif

Acceptance negatif SORROW REVIVE

Acceptance positif GUIDE NIRVANA

INTERVENSI
Relaksasi Bimbingan ibadah
Penguatan motivasi Motivasi doa
Mengembangkan kesadaran diri

IMPLEMENTASI
Tanggal / Jam Jenis Tindakan Paraf

EVALUASI

Obedient negatif Obedient positif

Acceptance negatif SORROW REVIVE

Acceptance positif GUIDE NIRVANA

Rev 01.07-2016 RM. 64
No. Rekam Medis :
RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

SANTUNAN RUHANI ISLAM

Tanggal
Keadaan Pasien Santunan Ruhani Ruhaniwan
& Jam
Rev 01.07-2016 RM. 66

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lembar Pertama Tempel Di sini

 RM. 67

HASIL PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK

Lembar Pertama Tempel Di sini

Rev 01.07-2016 RM. 68

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG Tanggal Lahir :

(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

HASIL PEMERIKSAAN EKG

Tgl ............................................. Pukul...............

Frekuensi Jantung : .................../menit Irama Jantung : ................................................

Zona Transisi : ...................Posisi : ................................ Sumbu : .............................................

Interval-2 PR : ...................QRS : ...................det QT : ............. det QTC : ....................

Lain-lain : ...............................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Perbedaan EKG tanggal : ...............................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Kesimpulan : ...............................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Catatan : ...............................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Dokter

(……………………………......)
Tanda tangan dan nama lengkap
Rev 01.07-2016 RM. 69
No. Rekam Medis :
RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG (Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Tgl, Lahir/Kelamin: ..................... Th / ................................. Tgl Masuk RS : ........................................................
Agama : ............................................................... Tgl Keluar RS : ........................................................
Pekerjaan : ............................................................... Dokter pengirim : ........................................................
No.Telp / HP : ............................................................... Dokter yg merawat : ........................................................
Alamat : .................................................................................................................................................................
A. SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Alasan masuk rumah sakit : ...............................................................................................................................................
Diagnosis Medis : ...............................................................................................................................................
Estimasi / rencana tanggal pemulangan pasien : ..................................................................................................................

B. KRITERIA DISCHARGE PLANNING

1. Usia lebih dari 65 tahun. Ya Tidak
2. Percobaan bunuh diri. Ya Tidak
3. Korban dan kasus kriminal. Ya Tidak
4. Keterbatasan mobilitas. Ya Tidak
5. Perawatan dan pengobatan lanjutan. Ya Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari. Ya Tidak
Bila salah satu jawaban diatas “YA”, maka dilanjutkan dengan mengisi perencanaan pulang dibawah ini.

C. PERENCANAAN PULANG
1. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ?
Tidak Ya
Jelaskan orang yang bertanggung jawab merawat pasien ........................................................................................
2. Dimanakah letak kamar pasien? Lantai 1 Lantai 2 lainnya, jelaskan ..........................................................
3. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien ?
a. Penerangan : Cukup Kurang
b. Lokasi kamar dengan kamar mandi : < 5 meter > 5 meter lainnya, jelaskan ................................
c. Penggunaan WC : WC duduk WC jongkok
4. Apa saja perawatan kebutuhan dasar yang perlu dibantu ?
Menyiapkan makanan Makan Menyiapkan Obat Minum obat
Mandi Berpakaian Diet BAB BAK lainnya, sebutkan .....................................................
5. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar rumah sakit ?
(cateter/NGT/double lumen/oksigen,dll)
Tidak Ya, sebutkan ..........................................................................................................................................
6. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit ?
(tongkat/kursiroda/walker, dll)
Tidak Ya, sebutkan ..........................................................................................................................................
7. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah sakit ?
(homecare/home visit/ komunitas tertentu, dll)
Tidak Ya, sebutkan ..........................................................................................................................................
Palembang, ...................................................................
Perawat Pasien / Keluarga

(………………………….…….) (……..………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rev 01.07-2016 RM. 70

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

PESANAN PULANG
Tanggal ............................................... Pukul ...............
Masalah Keperawatan yang perlu dilanjutkan
1. ......................................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................................................

Pendidikan Kesehatan yang diberikan :

Cara pengaturan diet …………………………………………. Cara memandikan bayi
Cara pemberian makan / minum Cara merawat tali pusat
Cara pemberian obat …………………………………………. Cara menyusui bayi
Perawatan luka Cara merawat payudara
Cara batuk efektif Cara memberikan / mengencerkan susu
Cara melakukan teknik relaksasi Cara menjemur bayi kuning
Cara melakukan ROM aktif / pasif Cara kegawatan pada pasien dan penatalaksanaan
Cara melakukan aktivitas bertahap dirumah
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

Setelah penyuluhan pasien/keluarga mampu menjelaskan/mendemonstrasikan Ya Tidak

Nama obat Dosis Nama obat Dosis

Surat yang dibawa pulang

Surat istirahat Surat kontrol
Surat rujukan Pengantar pemeriksaan .....................................................................................

Hasil penunjang yang dibawa pulang

Hasil foto rontgen Hasil USG
Anjurkan kontrol :
Dokter I .................................................. Hari / Tanggal .................... / .................................. Pukul ...............
Dokter II .................................................. Hari / Tanggal .................... / .................................. Pukul ...............
Pulang ke alamat .............................................................................................................................................................
Nama penjemput .................................................. Hubungan dengan pasien .............................................................
Palembang, ……………………………………….

Pasien/Keluarga Perawat

(………..…………….……….) (……………….………………)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Rev 01.07-2016 RM. 71

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG Tanggal Lahir :

(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

Tanggal Lahir
Rev 01.07-2016 RM. 72

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG Tanggal Lahir :

(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

RESUME KEPERAWATAN
Tanggal : Jam :

Dirawat sejak tanggal : .......................................................... s/d ................................................................

Diagnosa medis saat pulang : .................................................................................................................................

Keadaan umum saat pasien pulang

Kesadaran :
CM Apatis Somnolent Soporus Coma
Vital Sign :
RR : ………. X/mnt HR : ……… X/mnt BP : …….. / ………..mmHg Temp : ………..

Status saat pulang :

Atas Ijin Dokter Dirujuk Melarikan diri
Atas Permintaan Sendiri Meninggal dunia ...................................................................................

Pasien dirujuk ke :
Tidak dirujuk RS lain ................................................................................................................
Dokter keluarga Home Care
Puskesmas Lain-lain ..............................................................................................................

Alat bantu yang masih terpasang saat pulang

Tidak ada Infus NGT Oksigen Lain-lain ..........................................
Mobilisasi saat pulang
Jalan Tongkat Kursi roda Brankard

Masalah keperawatan selama dirawat Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

1 ...........................................................................
2 ...........................................................................
3 ...........................................................................
4 ...........................................................................
5 ...........................................................................
6 ...........................................................................
7 ...........................................................................
1 ......................................................................................
2 ......................................................................................
3 ......................................................................................
4 ......................................................................................
5 ......................................................................................
6 ......................................................................................
7 ......................................................................................

Palembang, ................................................
Perawat

(……………………………………..)
Tanda tangan dan nama lengkap
Rev 01.07-2016 RM. 73

No. Rekam Medis :

RUMAH SAKIT Nama :
Tanggal Lahir :
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)

RESUME MEDIS
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Nama Jaminan : ..................................................
Agama : ............................................. Tanggal Masuk : ..................................................
Pekerjaan : ............................................. Tanggal Keluar : ..................................................
Alamat & No. Telp : ............................................. Dokter Pengirim : ..................................................
................................. ...................................................... Dokter yang merawat : ..................................................

ALASAN MASUK : ....................................................................................................................................................

DIAGNOSA MASUK : ....................................................................................................................................................
KOMORBIDITAS : ....................................................................................................................................................
ANAMNESA : ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN : (Fisik/Lab/Lain-lain)
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSA UTAMA* : .......................................................................................................... Kode ICD-10 : ..........................

DIAGNOSA SEKUNDER* : 1. .......................................................................................... Kode ICD-10 : . ........................

2. .......................................................................................... Kode ICD-10 : . ........................
3. .......................................................................................... Kode ICD-10 : . ........................
TERAPI : ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
TINDAKAN DOKTER* : 1. DIAGNOSTIK :
1. ..................................................................................... Kode ICD.9.CM : ......................
2. ..................................................................................... Kode ICD.9.CM : ......................
3. ..................................................................................... Kode ICD.9.CM: .......................
2. TERAPEUTIC :
1. ..................................................................................... Kode ICD.9.CM : ......................
2. ..................................................................................... Kode ICD.9.CM : ......................
3. ..................................................................................... Kode ICD.9.CM: .......................
KEADAAN PULANG : Sembuh Membaik APS Dirujuk Meninggal

OBAT YANG DIBAWA PULANG: ............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................
INSTRUKSI TINDAK LANJUT : Kontrol : ......................................................................................................................
Kondisi : Gawat : .........................................................................................................
Lain-lain .........................................................................................................................

Palembang, ..................................................
Pasien / Keluarga Jam, .......... WIB
Dokter Yang merawat

(……………………………….) (……………….…..………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
 Rev 01.07-2016
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Jam Mulai Tindakan :

Tanggal :

RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Dosis Vital Sign Menit
Nama Obat yang
No diberikan
RR HR TD
I II III (0) ( ) S(V) D(A) 10 20 30 40 50 60

0 220 220
10 200 200
12 180 180
14 160 160
16 140 140
18 120 120
20 100 100
22 80 80
24 50 60
26 40 40
28 20

Saturasi 02 :
Lokasi :
Jam Selesai Tindakan :

Tanggal Lahir
Nama
No. Rekam Medis :
(Mohon Diisi atau Tempelkan Label Jika ada)
Tehnik Anastesi :

:
:
PERAWAT Dokter DPJP

RM. 76
( ) ( )