DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

NO : 443/ /PKM-GD / 2007

PEMBERIAN DIKELUARKAN SISA BULAN PERMINTAAN

NO JENIS VAKSIN
BULAN LALU BULAN LALU LALU BULAN INI

1 BCG

2 DPT

3 POLIO

4 CAMPAK

5 DPT HB

6 TT

7 UNIJECK

8 spuit 0,05
9 spui 0,5
Desa Gedang, 17 April 2012
Diketahui : Yang Mengajukan Permintaan
Kepala Pusksmas Desa Gedang, Petugas Imunisasi,

CHINTIA MELASARI,AM.Keb
Dr, YENI LEFRINA -----------------------------------------------
NIP : 19680118 201001 2 001 NIP :198609122010012016

Pengelola Imunisasi
Kota Sungai Penuh

---------------------------------------------
NIP :…………………
 N

PEMBERIAN

Desa Gedang, 17 April 2012

Mengajukan Permintaan
etugas Imunisasi,

IA MELASARI,AM.Keb
-----------------------------------------------
198609122010012016
 DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN
NO : 443/ /PKM-GD / 2012

DIKELUARKA SISA
JENIS PEMBERIAN PERMINTAAN
NO N BULAN BULAN PEMBERIAN
VAKSIN BULAN LALU BULAN INI
LALU LALU
1 BCG

2 DPT

3 POLIO

4 CAMPAK

5 DPT HB

6 TT

7 UNIJECK

8 spuit 0,05
9 spui 0,5

Diketahui : Desa Gedang, September 2012

Kepala Pusksmas Desa Gedang, Yang Mengajukan Permintaan
Petugas Imunisasi,

Dr, YENI LEFRINA Misia Sary,AM.Keb

NIP : 19680118 201001 2 001 NIP :19890610 201001 2 002

Pengelola Imunisasi
Kota Sungai Penuh

---------------------------------------------
NIP :…………………