Kuisioner Penelitian

Keselamatan Pasien( Patient Safety)

Sesuai Standar JCI

Petunjuk Pengisian:

Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan saudara/i untuk menjawab seluruh
pertayaanyang ada. Pilih yang paling tepat dengan menjawab “Ya”

No.responden :

Karakteristik responden

1. Insial :
2. Pendidikan terakhir :
3. Umur :

No Pernyataan Ya Tidak
Identifikasi Pasien
Saya melakukan identifikasi menggunakan dua identitas pasien
1
( nama dan tanggal lahir pasien)?
2 Saya selalu menyakan identitas sebelum pemberian obat atau
produk darah
Saya selalu menyakan identitas sebelum pengambilan
3
darah atau spesimen lain
4 Saya selalu menyakan identitas sebelum pemberian dan
tindakan/prosedur
 Komunikasi efektif
5 Saya melakukan komunikasi yang efektif sesama perawat
6 Saya melakukan laporan keadaan pasien dan serah terima
pasien
7 Saya selalu membaca / menulis ulang informasi yang diterima
8 Saya melakukan pembacaan ulang dengan mengeja dengan
bahasa rdio instruksi yang terkait dengan obat2an LASA(Look
Alike Sound Alike)? Atau NORUM (Nama obat dan rupa
mirip)
9 Saya selalu memberi pesan memberikan tanda tangan dan nama
jelas di atas stempel
10 Saya selalu meminta membaca hasil pemeriksaan penunjang
dan dibubuhkan tanda tangan, tanggal dan jam disisi bawa
lembar hasil pemeriksaan
Keamanan obat
11 Saya melakukan pembuatan logo high alert ( bukan tulisan high
alert)
12 Saya melakukan penyimpanan obat high alert dengan memberi
garis merah pada sisi lemari penyimpanan?
13 Saya memberi stiker hijau untuk OBAT LASA
14 Saya memberi stiker gambar api untu bahan mudah terbakar

15 Saya memberi stiker gambar tetesan air untuk bahan yang

menyebabkan iritasi
Kepastian tepat lokasi, tepat pasien, prosedur operasi
16 Saya melakukan verivikasi di ruang penerimaan pasien (sign in)
sebelum hari operasi
17 Saya melakukan verivikasi ulang pasien sebelum di bawah ke
 kamar pasien (sign out)
18 Saya meminta persetujuan secara tertulis sebelum melakukan
operasi
19 Saya melakukan pengisian lembar chek list sebelum tindakan
operasi
Pengurangan infeksi
20 Saya melakukan pencegahan resiko infeksi akbat perawatan
kesehatan
21 Saya menjelaskan pencegahan risiko infeksi dengan melakukan
cuci tangan(sebelum dan sesudah kontak dengan pasien)
22 Saya menjelaskan prosedur cuci tangan
Risiko Jatuh
23 Saya melakukan identifikasi pasien risiko jatuh
24 Saya menjelaskan pedoman atau panduan pasien resiko jatuh
25 Saya menjelaskan langkah-langkah apa saja yang diterapkan
untuk mengurangi resiko pasien jatuh
(David Sinartha Ginting, 2014)

Keterangan:

SL : Selalu

SR : Sering

KD : Kadang - kadang

TP : Tidak pernah
 LEMBAR OBSERVASI

PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

Standar JCI (Joint Commission Internasional)

No Pernyataan Ya Tidak
Identifikasi Pasien
Perawat melakukan identifikasi menggunakan dua identitas
1
pasien ( nama dan tanggal lahir pasien)?
2 Perawat selalu menyakan identitas sebelum pemberian obat atau
produk darah
Perawat selalu menyakan identitas sebelum pengambilan
3
darah atau spesimen lain
4 Perawat selalu menyakan identitas sebelum pemberian dan
tindakan/prosedur
Komunikasi efektif
5 Perawat melakukan komunikasi yang efektif sesama perawat
6 Perawat melakukan laporan keadaan pasien dan serah terima
pasien
7 Perawat selalu membaca / menulis ulang informasi yang
diterima
8 Perawat melakukan pembacaan ulang dengan mengeja dengan
bahasa rdio instruksi yang terkait dengan obat2an LASA(Look
Alike Sound Alike)? Atau NORUM (Nama obat dan rupa
mirip)
9 Perawat selalu memberi pesan memberikan tanda tangan dan
nama jelas di atas stempel
10 Perawat selalu meminta membaca hasil pemeriksaan penunjang
dan dibubuhkan tanda tangan, tanggal dan jam disisi bawa
lembar hasil pemeriksaan
Keamanan obat
11 Perawat melakukan pembuatan logo high alert ( bukan tulisan
high alert)
12 Perawat melakukan penyimpanan obat high alert dengan
memberi garis merah pada sisi lemari penyimpanan?
13 Perawat memberi stiker hijau untuk OBAT LASA
14 Perawat memberi stiker gambar api untu bahan mudah terbakar
15 Perawat memberi stiker gambar tetesan air untuk bahan yang
menyebabkan iritasi
Kepastian tepat lokasi, tepat pasien, prosedur operasi
16 Perawat melakukan verivikasi di ruang penerimaan pasien (sign
in) sebelum hari operasi
17 Perawat melakukan verivikasi ulang pasien sebelum di bawah
ke kamar pasien (sign out)
18 Perawat meminta persetujuan secara tertulis sebelum
melakukan operasi
19 Perawat melakukan pengisian lembar chek list sebelum
tindakan operasi
Pengurangan infeksi
20 Perawat melakukan pencegahan resiko infeksi akbat perawatan
kesehatan
21 Perawat menjelaskan pencegahan risiko infeksi dengan
melakukan cuci tangan(sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien)
22 Perawat menjelaskan prosedur cuci tangan
 Risiko Jatuh
23 Perawat melakukan identifikasi pasien risiko jatuh
24 Perawat menjelaskan pedoman atau panduan pasien resiko jatuh
25 Perawat menjelaskan langkah-langkah apa saja yang diterapkan
untuk mengurangi resiko pasien jatuh
(David Sinartha Ginting, 2014)