FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

PERAWAT OK
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
PROSES REKRUTMEN & KREDENSIAL
PROSES REKREDENSIAL
PROSES PENAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS
PETUNJUK :
PERAWAT PEMOHON:
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH/ MANDIRI” atau “KOMPETENSI DIBAWAH SUPERVISI”
untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh/ Mandiri” artinya_Perawat Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis. “Dibawah Supervisi” artinya Perawat Pemohon memerlukan supervisi oleh perawat lain yang
memiliki kompetensi dimaksud.
3. Perawat Pemohon mengisi “ BAGIAN I” saja_kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan menanda-
tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (√) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”.
5. Setiap “Kewenangan Klinis”yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam
masing-masing kewenangan klinis di bawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah
dilegalisir).

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

1. Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh Perawat Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (√) pada kolom “DISETUJUI (M/ DS)”
atau tanda TICK (√) pada kolom “DITOLAK (TA/ TK)”.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”.

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTAK DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
AN M : Mandiri
DS:Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
PERAWAT KLINIK III ICU
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Mandiri PK I dan PK II
Melakukan serah terima pasien di ruang
ICU
Melakukan Triple Manuver (Head Lift, Chin
Lift, jaw Trust)
Menyiapkan alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada pasien
Memberikan motivasi spiritual
MMemandikan pasien dengan pasien
menggunakan Ventilator
MMelakukan suction pada pasien yang
terpasang ETT dan Tracheostomy
Melakukan perawatan balon Tracheal Tube
Perawatan Chateter Vena Central, Arteri
Line, Swan Ganz
Mempersiapkan pemasangan monitoring
invasive (tekanan vena sentral, tekanan
arteri, sistemik dan tekanan pulmonal)
Melakukan persiapan pemasangan
Tracheostomy Tube
Melaksanakan Intervensi Spesifik
Keperawatan Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Kolaborasi PK I dan PK II
Melakukan perawatan WSD
Memberikan therapy Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang
medis
Melakukan koordinasi dengan penunjang
diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan
Diklat Keperawatan
Memberikan Training bekerjasama dengan
Diklat Rumah Sakit
Pemberian oksigen T-Pice, Jacson rees
Melakukan manual ventilasi dengan
terpasang ETT
Melakukan pemasangan breathing circuit
ventilator dan SST
Pencabutan sheet arteri dan vena
Pemberian adrenalin via ETT
Pemberian obat premedikasi sedasi dan
hipnotik
Memberikan nutrisi pada pasien
Gastrostomy (gastrostomy Feeding Tube)
Persiapan pemasangan chest tube
Melakuakan pengukuran spirometri via
ETT
PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI
Melaksanakan Intervensi Spesifik
Keperawatan Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Mandiri PK I , PK II dan PK III
Melaksanakan Intervensi Spesifik
Keperawatan Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Kolaborasi PK I, PK II dan PK III
PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI
Melaksanakan Intervensi Spesifik
Keperawatan Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Mandiri PK I , PK II , PK III dan PK
IV
Melaksanakan Intervensi Spesifik
Keperawatan Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan
PK IV
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan
PK IV
BAGIAN II :
Komentar Perawat Pemohon : Komentar Ketua Sub Komite Kredensial
Keperawatan :

Bengkulu, 2017 Bengkulu, 2017

Perawat Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

( …………………………………………………. ) ( …………………………………….... )