MANAJEMEN RISIKO

1. Pendahuluan
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian diantaranyaa berisiko ringan atau
hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi
medik yang cukup berat.

Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko adalah :

Faktor Komponen yang berperan
Organisasi dan Manajemen Sumber dan keterbatasan keuangan
Struktur organisasi
Standar dan tujuan kebijakan
Safety culture
Lingkungan pekerjaan Kualifikasi staf dan tingkat keahlian
Beban kerja dan pola shift
Desain, ketersediaan dan pemeliharaan
Dukungan administrasi dan manajerial
Individu dan staf Komunikasi verbal
Komunikasi tulisan
Supervisi dan pemanduan
Struktur tim
Penugasan Desain penugasan dan kejelasan struktur
penugasan
Ketersediaan dan pemanfaatan
Ketersediaan dan akurasi hasil
Karakteristik pasien Kondisi (keparahan dan kegawat daruratan)
Bahasa dan komunikasi
Faktor sosial dan personal

Setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat .menjamin pelayanan
medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien maupun petugas dan rumah sakit. Sistem
kegiatan yang aman tersebut disebut manjemen risiko.

Manajemen risiko di RS ANNA adalah upaya-upaya yang dilakukan RS untuk meminimalisasi

resiko yang ada di setiap kegiatan pelayanan rumah sakit.

2. Maksud
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko.
Satu cara melakukannya secara formal dan meliputi komponen :
1. Identifikasi risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan tentang risiko
4. Manajemen risiko
5. Penyelidikan KTD dan
6. Manajemen dari hal lain yang terikat

3. Tujuan dilakukannya manajemen risiko :

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS ANNA
b. Meningkatkan akuntabilitas
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kerjadian yang tidak diharapkan

4. Pelaksana :
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

1/50
 LANGKAH-LANGKAH MANAJEMEN RISIKO DI RS ANNA

1. Identifikasi Risiko

Mengidentifikasi risiko yang mungkin terjadi di RS ANNA

1 . PELAYANAN MEDIS
 Diagnostik
 Penatalaksanaan / terapi
 Tindakan Medis
 Dokumentasi
 Komunikasi dan Perilaku Dokter
 INOK
2 . PENUNJANG MEDIS
 Farmasi
 Laboratorium
 Radiologi
 Rekam Medis
 Alat kesehatan
 Rehabilitasi Medik
3 . KEPERAWATAN
 Asuhan
 Keperawatan
 Prosedur
 Dokumentasi
 Komunikasi
4 . RUMGA
 IPSRS
 Tata graha
 Tata Boga
5 . LAIN-LAIN
 Perilaku Pasien
 Kecelakaan
 Marketing
 Faktor Eksternal

2/50
NO KETERANGAN JENIS RESIKO
I (A). PELAYANAN MEDIS
1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa
b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak lengkap /
inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di cek/tidak sesuai
indikasi / berlebihan
d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam menggunakan
alat / interpretasi hasil USG / EKG / CTG dan pemeriksaan
penunjang lainnya
2 Penatalaksanaan / terapi a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam pengambilan
keputusan untuk melakukan penatalaksanaan termasuk
indikasi rawat (misjudgement)
b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/ pasca
tindakan
c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama obat /
sediaan obat / dosis obat / cara pakai
3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat
b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /
Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan medis /
c. Melakukan tindakan diluar kewenangan
d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong
4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak
lengkap
b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan medis
tidak terbaca / salah baca /Salah menulis data / hasil tes /
pemeriksaan diagnostik di catatan medis / tertukar resep
c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama, dosis,
sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca
d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang tidak
lengkap
5 Komunikasi dan Perilaku a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke pasien
Dokter / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/ kesalahan
penyampaian informasi
b. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar /kesalahan
menerima informasi
c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih rawat)
6 INOK a. Phlebitis
b. ILO
c. Sepsis
d. ISK
e. Kasus lain-lain

3/50
 II (B). PENUNJANG MEDIS
1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired
b. Penyimpanan / penempatan obat
c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat, bentuk/sediaan,
kode obat, nama pasien) / kesalahan penulisan copy
resep/salah membaca/interpretasi resep
d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer tidak
merata dan ada yang kosong)/ salah dalam jumlah obat
e. Kesalahan dalam penyerahan obat
2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /
Kesalahan cara pengambilan sampel
b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /
tertukar / salah penyimpanan)
c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama / hasil
lab/ salah penyerahan hasil / salah penempelan hasil /
pemeriksaan tidak sesuai form permintaan / prosedur
permintaan darah)
d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam interpretasi
/ pembacaan hasil / tehnik pemeriksaan)
3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat
b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah lokasi
pengambilan foto
c. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan /salah
penempelan/ salah penyerahan hasil / foto hilang /
tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)
d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired
e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil
4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam penyimpanan
kembali BRM
b. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No.
Rekam medis
c. Salah memberikan catatan medis
d. Pelanggaran kerahasiaan
5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes tidak
sesuai dengan kebutuhan
b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik saat
akan digunakan / Pemasangan / penempatan alat yang
tidak tepat/ Ada bagian alat yang dipindahkan /
dikeluarkan/tidak terpasang / Pengontrolan /
maintenance /perbaikan / kalibrasi tidak dilakukan /
tidak sesuai jadwal
c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /
prosedur
d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat
6 Rehabilitasi Medik a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter
b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat
c. Kesalahan dalam melakukan tindakan

4/50
 III (C). KEPERAWATAN
1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa pasien di
Keperawatan rawat jalan
b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter
c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal monitoring oleh
perawat selama perawatan
d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya
2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan tepat
b. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan alat.
c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes (kassa
tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam penghitungan
instrumen pra dan post op)
d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis,
waktu, cara pemberian, nama pasien, dokumentasi)
e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi
3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di
catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan operan,
Instruksi dokter, dokumentasi pemberian therapy, tindakan
yang akan dan sudah dilakukan)
b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada status / gelang
bayi / papan nama bayi )
4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan
b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan ( telpon
/ salah dengar / salah ucap )
c. Salah memberikan informasi yang terkait dengan kondisi
pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit kerja lain /
keluarga / pasien )
d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan
e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil pemeriksaan
penunjang yang bermasalah, kondisi perburukan pasien,
pasien baru ) / Tidak melakukan konfirmasi terhadap
instruksi dokter yang kurang jelas
f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien
IV (D). RUMGA
1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)
b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan
instalasi kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat
c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada
peralatan/sarana/ prasarana selain alat medis (lampu
emergency, genset, rak handuk, kulkas perina, AC, dll)
d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak
sesuai jadwal
e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis
2 Tata graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk membersihkan
ruangan yang sifatnya emergency
b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis
3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit
b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan pasien

5/50
 c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan makanan

1 Perilaku Pasien
2 Kecelakaan
3 Marketing
4 Faktor Eksternal
V (E). LAIN-LAIN
a. Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal, seksual)
b. Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain / bunuh
diri
c. Pasien yang tidak komunikatif
d. Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif
a. Terpeleset
b. Jatuh
c. Tertusuk
d. Terpapar / tereksposur radiasi
a. Petugas front office salah dalam registrasi, administrasi
b. Ketidaksiapan tarif dalam produk baru yang belum ada di
buku tarif
c. Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda
d. Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai masalah
medis ke petugas medis
e. Kesalahan staf FO dalam mendengar instruksi dokter via
telepon
f. Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf FO kepada
pasien
Pabrik obat / rekanan

2. Analisis Risiko

Sebelum menetapkan risiko prioritas, masing-masing risiko telah dianalisa atau risk control.
Berikut adalah analisa risiko :
Area Risiko Analisa/ Risk Control
1. PELAYANAN MEDIS
 Diagnostik
 Penatalaksanaan / terapi
 Tindakan Medis
 Dokumentasi
 Komunikasi dan Perilaku
Dokter
 INOK
2. PENUNJANG MEDIS
 Farmasi
 Laboratorium
 Radiologi
 Rekam Medis
 Alat kesehatan
 Rehabilitasi Medik

6/50
3. KEPERAWATAN
 Asuhan Keperawatan
 Prosedur
 Dokumentasi
 Komunikasi
4. RUMGA
 IPSRS
 Tata graha
 Tata Boga
5. LAIN-LAIN
 Perilaku Pasien
 Kecelakaan
 Marketing
 Faktor Eksternal

Setelah itu dilakukan severity assessment untuk menetapkan risiko prioritas.

Area Risiko Kajian Kegawatan
1. PELAYANAN MEDIS
 Diagnostik
 Penatalaksanaan / terapi
 Tindakan Medis
 Dokumentasi
 Komunikasi dan Perilaku Dokter
 INOK
2. PENUNJANG MEDIS
 Farmasi
 Laboratorium
 Radiologi
 Rekam Medis
 Alat kesehatan
 Rehabilitasi Medik
3. KEPERAWATAN
 Asuhan Keperawatan
 Prosedur
 Dokumentasi
 Komunikasi
4. RUMGA
 IPSRS
 Tata graha
 Tata Boga
5. LAIN-LAIN

7/50
  Perilaku Pasien
 Kecelakaan
 Marketing
 Faktor Eksternal

Severity assessment/ kajian kegawatan yang digunakan

Kegawatan
Kemungkinan Sangat Gawat Sedang Tidak begitu Tidak
gawat gawat gawat
Sangat sering 1 1 2 2 3
Kemungkinan besar 1 1 2 3 3
Mungkin 1 2 2 3 4
Sepertinya tidak akan 1 2 3 4 4
Sangat kecil 2 3 3 4 4

1 = extreme risk ; 2 = high risk ; 3 = moderate risk ; 4 = low risk

Berdasarkan kajian kegawatan, area prioritas untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah area prioritas adalah :proses klinis, dokumentasi dan medikasi dan area
penunjang medis yaitu laboratorium. Jadi ada 5 daerah prioritas di RS ANNA. Didukung
dengan data-data pemenuhan indikator mutu dan keselamatan pasien tahun 2011, dimana
yang terbanyak terjadi insiden adalah di area laboratorium, selain sering , kejadian di
laboratorium sulit di deteksi terutama proses pengeluaran hasil laboratorium yang masih
manual. Selain itu resiko yang ditimbulkan akibat kesalahan hasil laboratoriun juga fatal
sampai kepada tuntutan hokum. Oleh karena itu, maka area prioritas pada tahun 2012 adalah
area laboratorium. Kajian dan data-data tersebut menunjukkan bahwa di RS ANNA
laboratorium merupakan area dengan risiko ringgi dan cenderung bermasalah.

3. Evaluasi dan Pelaporan risiko : mengkomunikasikan risiko dan hasil manajemen risiko
RS ANNA telah mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang
insiden. Laporan menggunakan formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan
memperhatikan SPO Pelaporan Insiden (terlampir).
Sistem informasi pencatatan dan pelaporan mencakup unit-unit sebagai berikut : Bagian HRD,
Bagian Customer Service, Bagian Keuangan, Instalasi Rekam Medis, Instalasi Farmasi, Instalasi
Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Rehabilitasi Medik, Instalasi Gizi, Unit Bank Darah,
IPSRS, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Kamar Operasi, Instalasi IGD,
Instalasi ICU, Instalasi PPI, Panitia Ponek, Panitia K3, dan Pelayanan TB.

Alur pencatatan dan pelaporan seperti dibawah ini :

ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)
8/50
Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :
Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi

2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
Kegiatan (Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)

PROSES 3 :
Pelaksana TIM KPRS

4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA

5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila ada
insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat
dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan
 Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS Grup
4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Dokumen Form Pelaporan Ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 4 :

TIM RCA Rapat SMF terkait /

Pelaksana Pelaksana
Komite Medik
Kegiatan  Melakukan RCA Kegiatan  Pembahasan
sesuai dengan insiden terkait
SOP langkah- medical errors

9/50
 langkah RCA ( standar / etika
 Membuat profesi )
Rekomendasi  Membuat
Rekomendasi
Lembar kerja RCA Laporan Kasus
Dokumen Dokumen
(Lamp.6)

PROSES 5 :
Pelaksana TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS
1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya
Kegiatan
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
sebelumnya
2. Buat laporan ke Direksi Grup :
rekomendasi / masukan / saran
Dokumen Format laporan ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan Tim
Kegiatan KPRS Grup
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll

4. Manajemen/ Pengelolaan risiko : Menghilangkan atau mengurangi risiko

 Melakukan analisis terhadap proses pelayanan laboratorium dengan menggunakan FMEA
(terlampir)
 Membuat proses baru yang diperlukan berdasarkan hasil FMEA
 Mengevaluasi proses baru atau tindak lanjut dari FMEA
 Melakukan analisis terhadap laporan bulanan laboratorium terkait pemenuhan indikator
mutu dan keselamatan pasien
 Melakukan pencatatan dan pemantauan terhadap KNC, KTC dan kejadian Sentinel di
laboratorium

5. Penyelidikan KTD
 Mengembangkan kebijakn bahwa :
1. Informasi mengenai keselamatan pasien disampaikan kepada seluruh staf RS
2. Usaha pemenuhan keselamatan pasien harus dilakukan oleh seluruh staf RS tanpa

10/50
 terkecuali
3. Mengembangkan budaya no blamming
 Pimpinan mengembangkan budaya pelaporan KTD
 Menetapkan definisi KTD
 Menetapkan KNC, KTC di laboratorium suhubungan dengan salah data laboratorium harus
dipantau setiap hari oleh unit laboratorium

Lampiran 3.
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak
Resiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI

11/50
 1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
b. Menghitung SKOR RESIKO :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :
 Berdasarkan Skor Resiko
 Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap mgg/bln )
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( Bbrp kali / thn )
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn )
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi

12/50
 ( >5 th/ kali )
1
Keterangan :
Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari

( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,
(sedang ) manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur

Lampiran 4
RUMAH SAKIT ANNA BEKASI
Jl. Pekayon Raya No. 36, Bekasi Selatan - 17147
Telp. 8243 2211

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

13/50
 1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)
2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 5.
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
RUMAH SAKIT ANNA ..........

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24

JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

14/50
I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….
II. RINCIAN KEJADIAN
 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
 Insiden : ………………………………………………………………
 Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
 Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
 Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
 Tempat Insiden
Lokasi kejadian ………………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................……………… (sebutkan)
 Unit Kerja tempat terjadinya insiden
15/50
 Unit kerja ………………………………....................……………… (sebutkan)
 Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
 Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….………………………………………………
 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

16/50
 Lampiran 6.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden
Tgl. Mulai Investigasi : ……………..
Tgl. Selesai Investigasi :............................

Ka. Instalasi .................. Manajer .....................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal:...........................

Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah

Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS ANNA
PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )
No. Instalasi tempat terjadinya insiden / JUMLAH LAPORAN IKP
asal insiden *

KNC KTD SENTINEL

1. IGD

2. Rawat Jalan

17/50
 a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........
3 Rawat Inap Ibu

a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........
4 Rawat Inap Anak

a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........
5 Rawat Inap Umum

a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........
6 Perinatologi - ICU

a. Inst.Perina LI ( KBBL )

b. Inst. Perina LII

c. Inst. ICU

7 VK

8 OK

9 Rekam Medik

10 Rehabilitasi medik

11 Laboratorium

12 Farmasi

13 Radiologi

14 Fasilitas Umum / Lain – lain

TOTAL
* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )
JENIS JUMLAH IR ANALISIS RISIKO
SI (%) RCA (%)
KNC
KTD
SENTINEL
TOTAL

18/50
III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN
Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer
Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel ini.

19/50
 REKOMENDASI DAN
RINGKASAN Jenis AKAR MASALAH / UNIT KERJA Bukti Penyelesaian **
No. RENCANA TINDAK
IKP Insiden KODE * PNG JWB
LANJUT

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1.
Dst..

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1
Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana

20/50
 IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH (merupakan
rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)

JENIS YAN. MEDIS PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN

INSIDEN
No
SMF NON FAR LA RA RM F-KTK IGD VK OK PRN IBU ANAK UM TG TB IPSRS /
SMF B D / ICU ATEM
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN – LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )

a. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :

21/50
A. PELAYANAN MEDIS Kelompok SMF

22/50
 Obgyn Anak Bedah Anestesi Non Umum
Bedah

1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak

lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di
cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan

d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam

menggunakan alat / interpretasi hasil USG / EKG /
CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya

2 Penatalaksanaan / a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam

terapi pengambilan keputusan untuk melakukan
penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)

b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/

pasca tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama

obat / sediaan obat / dosis obat / cara pakai

3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan
medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

23/50
 d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong
4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak
lengkap

b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan

medis tidak terbaca / salah baca /Salah menulis
data / hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan
medis / tertukar resep

c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama,

dosis, sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca

d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang

tidak lengkap

5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke

Perilaku Dokter pasien / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/
kesalahan penyampaian informasi

b. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar

/kesalahan menerima informasi

c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih

rawat)

6 INOK a.Phlebitis

b. ILO
c.Sepsis

24/50
 d. ISK
e.Kasus lain-lain

TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired

b. Penyimpanan / penempatan obat

c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep

d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer

tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam
jumlah obat

e. Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel

b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /

tertukar / salah penyimpanan)

c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /

hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah
penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai form
permintaan / prosedur permintaan darah)

25/50
 d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam
interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan)

3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat

b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah

lokasi pengambilan foto

c. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan

/salah penempelan/ salah penyerahan hasil / foto
hilang / tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan
sesuai form permintaan)

d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired

e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

penyimpanan kembali BRM

b. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian

No. Rekam medis

c. Salah memberikan catatan medis

d. Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes

tidak sesuai dengan kebutuhan

b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik saat

26/50
 akan digunakan / Pemasangan / penempatan alat
yang tidak tepat/ Ada bagian alat yang
dipindahkan / dikeluarkan/tidak terpasang /
Pengontrolan / maintenance /perbaikan / kalibrasi
tidak dilakukan / tidak sesuai jadwal

c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /

prosedur

d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat

6 Rehabilitasi Medik a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter

b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat

c. Kesalahan dalam melakukan tindakan

TOTAL

C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah

ICU

1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa

Keperawatan pasien di rawat jalan

b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter

c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal

monitoring oleh perawat selama perawatan

d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya

27/50
2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan
tepat

b. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan

alat.

c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes

(kassa tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam
penghitungan instrumen pra dan post op)

d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis,

waktu, cara pemberian, nama pasien, dokumentasi)

e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian

data di catatan keperawatan (Hasil anamnesa,
catatan operan, Instruksi dokter, dokumentasi
pemberian therapy, tindakan yang akan dan sudah
dilakukan)

b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada

status / gelang bayi / papan nama bayi )

4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan

b.Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan

( telpon / salah dengar / salah ucap )

c.Salah memberikan informasi yang terkait dengan

kondisi pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit
kerja lain / keluarga / pasien )

d.Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

28/50
 e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil
pemeriksaan penunjang yang bermasalah, kondisi
perburukan pasien, pasien baru ) / Tidak melakukan
konfirmasi terhadap instruksi dokter yang kurang
jelas

f.Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

D. RUMGA

1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan

instalasi kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat

c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada

peralatan/sarana/ prasarana selain alat medis
(lampu emergency, genset, rak handuk, kulkas
perina, AC, dll)

d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak

sesuai jadwal

e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya emergency

b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis

3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit

29/50
 b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan
pasien

c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan

makanan

TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien  Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal,

seksual)

 Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain /

bunuh diri

 Pasien yang tidak komunikatif

 Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak

Kooperatif

2 Kecelakaan a. Terpeleset

b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

3 Marketing a. Petugas front office salah dalam registrasi,

administrasi

b. Ketidaksiapan tarif dalam produk baru yang belum

ada di buku tarif

30/50
 c. Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda

d. Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai

masalah medis ke petugas medis

e. Kesalahan staf FO dalam mendengar instruksi dokter

via telepon

f. Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf FO

kepada pasien

4 Faktor Eksternal Pabrik obat / rekanan

TOTAL

31/50
 VII. RESUME DAN ANALIS

Bekasi,.................................
TIM KPRS Mengetahui,

KETUA KPRS Direktur RS ANNA

32/50
Lampiran 8.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama,
hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi,
isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

KODE RS : ………………………………
I. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD
Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya …………………………………………

33/50
 Kelas RS
A
B
C
D

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur: ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......

II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

34/50
  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

35/50
  Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama ?
……………………………………………………………………………………………..................................................................
……………………………………………………………………………………………..................................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien

36/50
 h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

………………………………………………………………………………………....................................................................
………………………………………………………………………………………....................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

37/50
 GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan
1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
(Patient safety) pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisa insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
2. Hazard / Bahaya Suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
3. Harm / Cedera gangguan Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm /
cedera adalah : “ penyakit, cedera fisik / psikologis /
sosial, penderitaan, cacat, dan kematian “
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondsi di rumah sakit yang berpotensi menimbulkan
cedera pada pasien, karyawan atau lingkungan.
Misalnya: ICU yang selalu sibuk tetapi jumlah staf
kurang, kabel yang melintang di ruang operasi dapat
mengakibatkan pasien/karyawan tersandung dan jatuh.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak
Near Miss mengenai ke pasien. Contoh: unit transfusi darah
sudah siap dipasang pada pasien yang salah, tetapi
kesalahan diketahui namun kesalahan tersebut
diketahui sebelum transfusi dimulai.
KNC yang harus dilaporkan antara lain :
1. Salah pemberian obat
2. Salah pemeriksaan laboratorium
3. Salah expertise radiologi
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) /No Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
harm incident (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi. Contoh :
1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul (chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
(prevention)
3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi, diketahui,
diberi antidote-nya (Mitigation)
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
(Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit

38/50
 dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.
9. KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable adverse event) dengan pengetahuan yang mutakhir.
10. Kejadian Sentinel (Sentinel Kejadian sentinel di RS ANNA adalah :
Event)  Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan
oleh penyakit atau kondisi pasien (misalnya,
akibat bunuh diri)
 Hilangnya fungsi utama secara permanen yang
tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi
pasien
 Pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada
pasien yang salah, dan
 Penculikan bayi atau bayi yang tertukar
 KTD yang mengakibatkan keluarnya biaya
diatas Rp. 50 juta.
11. Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission).
12. Investigasi Sederhana / Simple Suatu proses investigasi yang dilakukan secara
Investigation (SI) sederhana

13. Analisis Akar Masalah / Root Suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor-
Cause Analysis (RCA) faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya yang dilakukan secara mendetail.
14. HFMEA (Healthcare Failure Modes 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk
Effects and Analysis) / Analisa mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-
mengenai Modus Kegagalan dan langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses
Dampak) demi menjamin keselamatan dan mendapatkan
hasil yang sesuai dengan yang diharapkan
2. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan
untuk mengidenfikasi masalah dan mencegah
permasalahan itu sebelum terjadi.
15. Laporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
Pasien (Laporan IKP) insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.

39/50
16. Laporan Insiden Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS setiap
Pasien KKP- RS (Eksternal) kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris
cidera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan
analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

N KETERANGAN JENIS RESIKO

O
I (A). PELAYANAN MEDIS
1 Diagnostik e. Ketidaklengkapan dalam anamnesa
f. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik
g. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak lengkap / inadekuat
/ hasil pemeriksaan tidak di cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan
h. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam menggunakan alat /
interpretasi hasil USG / EKG / CTG dan pemeriksaan penunjang
lainnya
2 Penatalaksanaan d. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam pengambilan keputusan
/ terapi untuk melakukan penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)
e. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/ pasca tindakan
f. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama obat / sediaan
obat / dosis obat / cara pakai
3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat
b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /
Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan medis /
c. Melakukan tindakan diluar kewenangan
d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong
4 Dokumentasi e. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak lengkap
f. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan medis tidak
terbaca / salah baca /Salah menulis data / hasil tes / pemeriksaan
diagnostik di catatan medis / tertukar resep
g. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama, dosis, sediaan,
cara pakai / tulisan tidak terbaca
h. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang tidak lengkap
5 Komunikasi dan d. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke pasien / Cara
Perilaku Dokter berkomunikasi verbal & non verbal/ kesalahan penyampaian
informasi
e. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar /kesalahan menerima
informasi
f. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih rawat)

40/50
6 INOK a. Phlebitis
b. ILO
c. Sepsis
d. ISK
e. Kasus lain-lain
II (B). PENUNJANG MEDIS
1 Farmasi f. Kekosongan persediaan obat / Obat expired
g. Penyimpanan / penempatan obat
h. Kesalahan dalam penginputan (nama obat, bentuk/sediaan, kode
obat, nama pasien) / kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep
i. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer tidak merata
dan ada yang kosong)/ salah dalam jumlah obat
j. Kesalahan dalam penyerahan obat
2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) / Kesalahan cara
pengambilan sampel
b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang / tertukar / salah
penyimpanan)
c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama / hasil lab/
salah penyerahan hasil / salah penempelan hasil / pemeriksaan
tidak sesuai form permintaan / prosedur permintaan darah)
d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam interpretasi /
pembacaan hasil / tehnik pemeriksaan)
3 Radiologi f. Persiapan pasien tidak adekuat
g. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah lokasi
pengambilan foto
h. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan /salah
penempelan/ salah penyerahan hasil / foto hilang / tertukar /
Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form permintaan)
i. Kualitas film/fixer tidak baik / expired
j. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil
4 Rekam Medis e. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam penyimpanan kembali BRM
f. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No. Rekam medis
g. Salah memberikan catatan medis
h. Pelanggaran kerahasiaan
5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes tidak sesuai
dengan kebutuhan

41/50
 b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik saat akan
digunakan / Pemasangan / penempatan alat yang tidak tepat/
Ada bagian alat yang dipindahkan / dikeluarkan/tidak
terpasang / Pengontrolan / maintenance /perbaikan / kalibrasi
tidak dilakukan / tidak sesuai jadwal
c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi / prosedur
d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat
6 Rehabilitasi a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter
Medik
b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat
c. Kesalahan dalam melakukan tindakan
III (C). KEPERAWATAN
1 Asuhan e. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa pasien di rawat
Keperawatan jalan
f. Tidak / salah melakukan instruksi dokter
g. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal monitoring oleh perawat
selama perawatan
h. Melakukan tindakan diluar kewenangannya
2 Prosedur f. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan tepat
g. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan alat.
h. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes (kassa tertinggal /
salah hitung kassa, selisih dalam penghitungan instrumen pra dan
post op)
i. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis, waktu, cara
pemberian, nama pasien, dokumentasi)
j. Kesalahan dalam mengantarkan bayi
3 Dokumentasi c. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di catatan
keperawatan (Hasil anamnesa, catatan operan, Instruksi dokter,
dokumentasi pemberian therapy, tindakan yang akan dan sudah
dilakukan)
d. Salah menuliskan identitas pasien ( pada status / gelang bayi /
papan nama bayi )
4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan
b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan ( telpon / salah
dengar / salah ucap )
c. Salah memberikan informasi yang terkait dengan kondisi pasien /
pelayanan ( kepada dokter / unit kerja lain / keluarga / pasien )
d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

42/50
 e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil pemeriksaan penunjang
yang bermasalah, kondisi perburukan pasien, pasien baru ) / Tidak
melakukan konfirmasi terhadap instruksi dokter yang kurang jelas
f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien
IV (D). RUMGA
1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)
b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan instalasi
kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat
c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada peralatan/sarana/
prasarana selain alat medis (lampu emergency, genset, rak
handuk, kulkas perina, AC, dll)
d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak sesuai jadwal
e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis
2 Tata graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk membersihkan ruangan
yang sifatnya emergency
b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis
3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit
b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan pasien
c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan makanan
V (E). LAIN-LAIN
1 Perilaku Pasien a. Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal, seksual)
b. Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain / bunuh diri
c. Pasien yang tidak komunikatif
d. Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif
2 Kecelakaan a. Terpeleset
b. Jatuh
c. Tertusuk
d. Terpapar / tereksposur radiasi
3 Marketing a. Petugas front office salah dalam registrasi, administrasi
b. Ketidaksiapan tarif dalam produk baru yang belum ada di buku tarif
c. Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda
d. Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai masalah medis ke
petugas medis
e. Kesalahan staf FO dalam mendengar instruksi dokter via telepon
f. Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf FO kepada pasien

43/50
4 Faktor Eksternal Pabrik obat / rekanan

Mengidentifikasi risiko yang mungkin terjadi di RS ANNA

 Risiko yang terkait dengan perawatan pasien
 Risiko yang terkait dengan staf medis
 Risiko yang terkait dengan staf RS lainnya
 Risiko yang terkait dengan fasilitas RS
 Risiko keuangan

Identifikasi risiko di RS ANNA berdasarkan hasil audit, keluhan pelanggan, tuntutan dan
insiden yang pernah atau belum pernah terjadi.
Risiko Area Jenis Risiko
Administrasi dan proses  Salah asesmen klinis/
Klinis pemeriksaan tidak lengkap
 Salah diagnosis (misdiagnosis)
 Salah penatalaksanaan/
tindakan
 Gagal monitoring dan kajian
selama perawatan
 Penghentian asuhan yang
diperlukan
 Terlambat melakukan tindakan
 Gagal mengontrol sehingga
tertinggal
 Persiapan tindakan tidak
adekuat
 Salah mengambil keputusan
Risiko yang terkait
kesimpulan melakukan
dengan perawatan
penatalaksanaan/ tindakan
pasien
(misjudgement)
 Melakukan tindakan tidak sesuai
SOP
 Melakukan tindakan diluar
kewenangan
 Salah melakukan tindakan/
terpotong organ
 Terlambat/ gagal
memperkirakan diharapkan
dalam perawatan
 Gagal monitor/ observasi
setelah operasi
 Perpanjangan waktu perawatan
 Tidak melakukan monitor/
observasi perawatan
Dokumentasi  Informed consent tidak
dilakukan

44/50
  Pelanggaran kerahasiaan
 Catatan medis tidak diisi
 Catatan medis tidak terbaca
 Catatan medis hilang
 Salah menulis data di catatan
medis
 Salah menulis hasil test/
pemeriksaan
 Salah menulis identitas pasien/
nomor rekam medis
 Tidak menulis identitas pasien/
nomor rekam medis
Infeksi Terkait Layanan  Flebitis
Kesehatan  Gagal dalam sterilisasi/
kontaminasi
 ILO
Medikasi  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah waktu pemberian obat
 Salah rute/ cara pemberian
 Proses medikasi (Medication
Process)
 Persepan Obat
 Persiapan/ peracikan obat
 Cara pemberian obat
 Monitoring pemberian obat
 Kualitas dan penyimpanan obat
Darah/ Produk Darah  Pemeriksaan pre-transfusi
 Penulisan permintaan transfusi
 Penyiapan trasfusi
 Pemberian transfusi
 Kualitas dan penyimpanan
kantong
 Efek samping pemberian
transfusi
Alat/ penunjang Medis  Salah pemeriksaan
 Sampel hilang
 Sampel tertukar
 Sampel tidak dapat diperiksa
karena pengambilan
 Sampel rusak/ pecah karena
salah
 Pemeriksaan tidak sesuai

45/50
 dengan prosedur/ berlebihan
 Salah input hasil laboratorium
Kecelakaan Pasien  Pasien jatuh
Komunikasi  Salah informasi saat komunikasi
 Salah informasi saat serah
terima
 Salah interpretasi informasi
 Tidak ada serah terima
Risiko yang terkait Infeksi Terkait Layanan  Tertusuk jarum
dengan staf medis Kesehatan  Terkena infeksi
Infrastruktur/ Bangunan/  Kebakaran
Risiko yang terkait Fasilitas  Suplai listrik terganggu
dengan fasilitas RS
 Gempa bumi
Risiko yang terkait Sumber Daya/ Manajemen  Beban kerja yang terlalu berat
dengan staf RS lainnya  Kemampuan dan ketrampilan
Organisasi  Motivasi kerja staf
 Kesehatan mental dan fisik
 Tuntutan dari pasien
Risiko Keuangan
 Keterbatasan keuangan

46/50
 Area Risiko Analisa/ Risk Control
Area Administrasi dan proses Risiko-risiko yang telah diidentifikasi tersebut telah
Klinis dibuatkan SPO atau panduan untuk mengatur semua kegiatan
di Ruang perawatan. Komite medis membantu melakukan
manajemen risiko untuk risiko tersebut diatas dengan
membuat panduan pelayanan kedokteran, clinal pathway,
SPO
Kesalahan dip roses klinis masih tetap terjadi meskipun telah
dikembangkan berbagai sisem untuk pencegahan.
Area Dokumentasi Soasialisasi pengisian dokumen kepada doktern petugas
medis
Masaalah di area dokumentasi masih merupakan masaalah
yang sering timbul dilapangan.
Area Alat/ penunjang Medis Dibuat SPO terkait
Dilakukan pengawasan melalui monitoring
Meskipun telah dibuat SPO dan pengawasan, kesalahan yang
terjadi di laboratorium masih cukup tinggi terutama terkait
pada salah hasil laboratorium. Kesalahan yang terjadi di
laboratorium sebenarnya lebih banyak hanya saja tidak
dilaporkan karena pasien tidak complain
Melakukan HFMEA di laboratorium
Area Komunikasi Meskipun SPO komunikasi telah di buat masih banyak
kejadian kesalhan akibat komunikasi yang tidak baik
Mengembangkan SPO sesuai SKP
Area Medikasi Meskipun telah dibuat SPO untuk pelayanan Farmasi, namun
ditemukan kejadian kesalahan pemberian obat setiap tahun
Mengembangkan SPO sesuai SKP
Area Infrastruktur/ Bangunan/ Sistem pemeliharaan sudah berjalan baik, sistem evakuasi
Fasilitas bila terjadi kebakaran sudah berjalan baik.
Area Staf Terdapat manajemen SDM
Aresa Staf Daya/ Manajemen Struktur organisasi, keuangan dalam keadaan baik
Komunikasi

47/50
 Area Risiko Kajian Kegawatan
Area Administrasi dan proses Klinis 1
Area Dokumentasi 1
Area Alat/ penunjang Medis 1
Area Komunikasi 1
Area Medikasi 1
Area Infrastruktur/ Bangunan/ Fasilitas 2
Area Staf 2
Area Staf Lain 2
Aresa Staf Daya/ Manajemen Komunikasi 3

48/50
BUKU PANDUAN
MANAJEMEN RESIKO

RS ANNA
2015
49/50
50/50