PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER/ FORMAT 1

a. Berilah tanda centang (v) pada kolom Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi yang sesuai
b. Setelah selesai dijumlah sesuai kolom yang sesuai
c. Penjelasan Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi seperti pada tabel berikut :

Tingkat Kemampuan/ Level

No
Kompetensi Penjelasan
: Mengenali dan menjelaskan

Mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui

1 Tingkat Kemampuan 1 cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai
penyakit tersebut, selanjutya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien.

Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

: Mendiagnosis dan merujuk

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
2 Tingkat kemampuan 2
rujukan yang paling tepat
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat kemampuan 3 : Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal dan merujuk

: Bukan gawat darurat
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan yang bukan gawat darurat
a) Tingkat kemampuan 3A

Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
3
: Gawat darurat
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan gaawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan
b) Tingkat kemampuan 3B dan/ atau kecacatan pada pasien

Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

4 Tingkat kemampuan 4 Mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit
tersebut secara mandiri dan tuntas

Tingkat kemampaun 4 A
a) Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

b) Tingkat Kemampuan 4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internship dan/atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Jumlah Kasus / Kunjungan per: diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada
kolom nama penyakit
 FORMAT 1
KUISIONER TINGKAT KEMAMPUAN/ LEVEL KOMPETENSI 155 DIAGNOSA PADA FKTP PPK BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG :………………..
KABUPATEN/ KOTA : ……………………….
NAMA FKTP :……………………..
DAFTAR PENYAKIT DALAM BUKU Panduan Praktik Klinis (PPK)
LEVEL KOMPETENSI
Jumlah Kasus/
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per
bulan 2 3A 3B 4

1 Abortus spontan komplit

2 Abortus mengancam/insipiens
3 Abortus spontan inkomplit
4 Alergi makanan
5 Anemia defisiensi besi
6 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
7 Angina pektoris
8 Apendisitis akut
9 Artritis Osteoartritis
10 A. Reumatoid
11 Askariasis
12 Asma Bronkial
13 Astigmatism ringan
14 Bell's Palsy
15 Benda asing di hidung
16 Benda asing di konjungtiva
17 Blefaritis
18 Bronkritis akut
19 Buta senja
20 Cardiorespiratory arrest
21 Cutaneus larva migran
22 Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol
atau zat psikoaktif lainnya
23 Demam dengue, DHF
24 Demam tifoid
25 Demensia
26 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
27 Dermatitis kontak alergika
28 Dermatitis kontak iritan
29 Dermatitis numularis
30 Dermatitis seboroik
31 Tinea kapitis
32 Tinea barbae
33 Tinea fasialis
34 Tinea korporis
35 Tinea manum
36 Tinea unguium
37 Tinea kruris
38 Tinea pedis
39 Diabetes melitus tipe 1
40 Diabetes melitus tipe 2
41 Disentri basiler dan amuba
42 Dislipidemia
43 Eklampsia
 LEVEL KOMPETENSI
Jumlah Kasus/
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per
bulan 2 3A 3B 4

44 Epilepsi
45 Epistaksis
46 Exanthematous drug eruption
47 Fixed drug eruption
48 Faringitis
49 Filariasis
50 Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
51 Fraktur terbuka, tertutup
52 Furunkel pada hidung
53 Gagal jantung akut
54 Gagal jantung kronik
55 Gangguan campuran anxietas dan depresi
56 Gangguan psikotik
57 Gastritis
58 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
59 Glaukoma akut
60 Gonore
61 Hemoroid grade 1-2
62 Hepatitis A
63 Hepatitis B
64 Herpes simpleks tanpa komplikasi
65 Herpes zoster tanpa komplikasi
66 Hiperemesis gravidarum
67 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
68 Hipermetropia ringan
69 Hipertensi esensial
70 Hiperuricemia (Gout)
71 Hipoglikemia ringan
72 HIV AIDS tanpa komplikasi
73 Hordeolum
74 Infark miokard
75 Infark serebral/Stroke
76 Infeksi pada umbilikus
77 Infeksi saluran kemih
78 Influenza
79 Insomnia
80 Intoleransi makanan
81 Kandidiasis mulut
82 Katarak
83 Kehamilan normal
84 Kejang demam
85 Keracunan makanan
86 Ketuban Pecah Dini (KPD)
87 Kolesistitis
88 Konjungtivitis
89 Laringitis
90 Lepra
91 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
92 Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
93 Limfadenitis
94 Lipoma
95 Luka bakar derajat 1 dan 2
 LEVEL KOMPETENSI
Jumlah Kasus/
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per
bulan 2 3A 3B 4

96 Malabsorbsi makanan
97 Malaria
98 Malnutiris energi-protein
99 Mastitis
100 Mata kering
101 Migren
102 Miliaria
103 Miopia ringan
104 Moluskum kontagiosum
105 Morbili tanpa komplikasi
106 Napkin eczema
107 Obesitas
108 Otitis eksterna
109 Otitis media akut
110 Parotitis
111 Pedikulosis kapitis
112 Penyakit cacing tambang
113 Perdarahan saluran cerna bagian atas
114 Perdarahan saluran cerna bagian bawah
115 Perdarahan post partum
116 Perdarahan subkonjungtiva
117 Peritonitis
118 Pertusis
119 Persalinan lama
120 Pitiriasis rosea
121 Pioderma
122 Pitiriasis versikolor
123 Pneumonia aspirasi
124 Pneumonia, bronkopneumonia
125 Polimialgia reumatik
126 Pre-eklampsia
127 Presbiopia
128 Rabies
129 Reaksi anafilaktik
130 Reaksi gigitan serangga
131 Refluks gastroesofageal
132 Rhinitis akut
133 Rhinitis alergika
134 Rhinitis vasomotor
135 Ruptur perineum tingkat 1-2
136 Serumen prop
137 Sifilis stadium 1 dan 2
138 Skabies
139 Skistosomiasis
140 Status Epileptikus
141 Strongiloidiasis
142 Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)

143 Taeniasis
144 Takikardi
145 Tension headache
146 Tetanus
 LEVEL KOMPETENSI
Jumlah Kasus/
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per
bulan 2 3A 3B 4

147 Tirotoksikosis
148 Tonsilitis
149 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
150 Urtikaria (akut dan kronis)
151 Vaginitis
152 Varisela tanpa komplikasi
153 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
154 Veruka vulgaris
155 Vulvitis
JUMLAH

Keterangan
Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan : diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa
pada kolom nama penyakit
 FORMAT 1
KUISIONER TINGKAT KEMAMPUAN/ LEVEL KOMPETENSI 155 DIAGNOSA PADA FKTP PPK BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG :………………..
KABUPATEN/ KOTA : ……………………….
NAMA FKTP :……………………..
DAFTAR PENYAKIT DALAM BUKU Panduan Praktik Klinis (PPK)
Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT
Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
1 Abortus spontan komplit 4A
2 Abortus mengancam/insipiens 3B
3 Abortus spontan inkomplit 3B
4 Alergi makanan 4A
5 Anemia 4A
6 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 4A
7 Angina pektoris 3B
8 Apendisitis akut 3B
9 Artritis Osteoartritis 3A
10 A. Reumatoid 3A
11 Askariasis 4A
12 Asma Bronkial 4A
13 Astigmatism ringan 4A
14 Bell's Palsy 4A
15 Benda asing di hidung 4A
16 Benda asing di konjungtiva 4A
17 Blefaritis 4A
18 Bronkritis akut 4A
19 Buta senja 4A
20 Cardiorespiratory arrest 3B
21 Cutaneus larva migran 4A
22 Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya 3A
23 Demam dengue, DHF 4A
24 Demam tifoid 4A
25 Demensia 3A
26 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 4A
27 Dermatitis kontak alergika 3A
28 Dermatitis kontak iritan 4A
29 Dermatitis numularis 4A
30 Dermatitis seboroik 4A
31 Tinea kapitis 4A
32 Tinea barbae 4A
33 Tinea fasialis 4A
34 Tinea korporis 4A
 Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
35 Tinea manum 4A
36 Tinea unguium 4A
37 Tinea kruris 4A
38 Tinea pedis 4A
39 Diabetes melitus tipe 1 4A
40 Diabetes melitus tipe 2 4A
41 Disentri basiler dan amuba 4A
42 Dislipidemia 4A
43 Eklampsia 3B
44 Epilepsi 3A
45 Epistaksis 4A
46 Exanthematous drug eruption 4A
47 Fixed drug eruption 4A
48 Faringitis 4A
49 Filariasis 4A
50 Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea 4A
51 Fraktur terbuka, tertutup 3B
52 Furunkel pada hidung 4A
53 Gagal jantung akut 3B
54 Gagal jantung kronik 3A
55 Gangguan campuran anxietas dan depresi 3A
56 Gangguan psikotik 3A
57 Gastritis 4A
58 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 4A
59 Glaukoma akut 4A
60 Gonore 4A
61 Hemoroid grade 1-2 4A
62 Hepatitis A 4A
63 Hepatitis B 3A
64 Herpes simpleks tanpa komplikasi 4A
65 Herpes zoster tanpa komplikasi 4A
66 Hiperemesis gravidarum 3B
67 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik 3B
68 Hipermetropia ringan 4A
69 Hipertensi esensial 4A
70 Hiperuricemia (Gout) 4A
71 Hipoglikemia ringan 4A
72 HIV AIDS tanpa komplikasi 4A
73 Hordeolum 4A
74 Infark miokard 3B
75 Infark serebral/Stroke 3B
76 Infeksi pada umbilikus 4A
 Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
77 Infeksi saluran kemih 4A
78 Influenza 4A
79 Insomnia 4A
80 Intoleransi makanan 4A
81 Kandidiasis mulut 4A
82 Katarak 2
83 Kehamilan normal 4A
84 Kejang demam 4A
85 Keracunan makanan 4A
86 Ketuban Pecah Dini (KPD) 3A
87 Kolesistitis 3B
88 Konjungtivitis 4A
89 Laringitis 4A
90 Lepra 4A
91 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 4A
92 Liken simpleks kronis/ neurodermatitis 3A
93 Limfadenitis 4A
94 Lipoma 4A
95 Luka bakar derajat 1 dan 2 4A
96 Malabsorbsi makanan 3A
97 Malaria 4A
98 Malnutiris energi-protein 4A
99 Mastitis 4A
100 Mata kering 4A
101 Migren 4A
102 Miliaria 4A
103 Miopia ringan 4A
104 Moluskum kontagiosum 4A
105 Morbili tanpa komplikasi 4A
106 Napkin eczema 4A
107 Obesitas 4A
108 Otitis eksterna 4A
109 Otitis media akut 4A
110 Parotitis 4A
111 Pedikulosis kapitis 4A
112 Penyakit cacing tambang 4A
113 Perdarahan saluran cerna bagian atas 3B
114 Perdarahan saluran cerna bagian bawah 3B
115 Perdarahan post partum 3B
116 Perdarahan subkonjungtiva 4A
117 Peritonitis 3B
118 Pertusis 4A
 Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
119 Persalinan lama 3B
120 Pitiriasis rosea 4A
121 Pioderma 4A
122 Pitiriasis versikolor 4A
123 Pneumonia aspirasi 3B
124 Pneumonia, bronkopneumonia 4A
125 Polimialgia reumatik 3A
126 Pre-eklampsia 3B
127 Presbiopia 4A
128 Rabies 3B
129 Reaksi anafilaktik 4A
130 Reaksi gigitan serangga 4A
131 Refluks gastroesofageal 4A
132 Rhinitis akut 4A
133 Rhinitis alergika 4A
134 Rhinitis vasomotor 4A
135 Ruptur perineum tingkat 1-2 4A
136 Serumen prop 4A
137 Sifilis stadium 1 dan 2 3A
138 Skabies 4A
139 Skistosomiasis 4A
140 Status Epileptikus 3B
141 Strongiloidiasis 4A
142 Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik) 3B
143 Taeniasis 4A
144 Takikardi 3B
145 Tension headache 4A
146 Tetanus 4A
147 Tirotoksikosis 3B
148 Tonsilitis 4A
149 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 4A
150 Urtikaria (akut & kronis) 4A
151 Vaginitis 4A
152 Varisela tanpa komplikasi 4A
153 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) 4A
154 Veruka vulgaris 4A
155 Vulvitis 4A
JUMLAH

Keterangan
Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan : diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada kolom nama penyakit