PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WINONG I
Jl. Winong Jakenan Km. 0,5 Winong Kode Pos 59181 Telp. 08282574767

PENGAJUAN USULAN BELANJA REHABILITASI

GEDUNG DAN BANGUNAN PUSKESMAS

No Surat : / / 2015 Kepada

Perihal : Pengajuan usulan Belanja Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Rehab Gedung dan Bangunan Kabupaten Pati
Puskesmas Winong I
Lamp. : Rincian Usulan Belanja Rehab di
Puskesmas Winong I Tempat

Dengan hormat

Sehubungan adanya informasi dari Bidang SDK DKK Kab Pati , mengenai Bantuan Dana
Pemeliharaan dan Rehabilitasi Gedung Puskesmas dan Pengajuan Kebutuhan sarana- prasarana lain
dari Bantuan Alokasi Dana Cukai Rokok di tahun Anggaran 2015 ini , maka kami selaku Kepala
Puskesmas Winong I dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di Kecamatan
Winong memohon pengajuan Usulan Belanja Rehab Gedung dan Bangunan Puskesmas Winong I
melalui alokasi dana tersebut.
Demikian Surat Pengajuan Usulan belanja ini kami ajukan dengan sebenar benarnya , sekaligus
kami lampirkan Rincian Usulan Belanja dan Kebutuhan Bangunan Puskesmas Winong I ,atas
perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Pati ,23 April 2015

Kepala Puskesmas Winong I

dr. Dadang Mardiawan

NIP. 19690702 200212 1 005
 Lampiran : Rincian Usulan Belanja Rehab
Bangunan Puskesmas Winong I

DATA USULAN BELANJA DAN KEBUTUHAN BANGUNAN

PUSKESMAS WINONG I
TAHUN 2015

N JENIS LOKASI LUAS KEBUTUHAN JUMLAH

O
1. Pintu Kaca ruang BP Umum Pintu Kaca 90 cm x
Pelayanan BP ,BP Gigi, BP Gigi 2 m = 3 bh@
Laboratorium Laboratorium 1.750.000
2. Kusen pintu dan Jendela Loket pendaftaran 1 set @ 2.600.000 2.600.000
Loket Pendaftaran
3. Rehab Ruang Aula/ Ruang Lantai 2 40 m2 38.599.000
Pertemuan Lantai 2
4. Saluran Pembuangan Air Ruang PONED Pralon 4 dem 2 bh 3.937.000
Limbah di Ruang @ 300.000
Persalinan Sok Pralon 4 dem 4
bh @ 13.500
Keni pralon 4 dem
4 bh @ 21.000
Lem PVC 3 bh @
9000
Bata 1000 @
650.000
Pasir 1 ret @
1.250.000
Semen 10 sak @
70.000
Upah Tukang 4 hr
2 org @ 75.000
5. Perluasan Ruang Cuci di Ruang Poned 4 m2 3.500.000
Ruang Persalinan.
6. Rehab Penyangga atap Puskesmas 9.200.000
Pustu Desa Degan Pembantu Degan

Pati ,23 April 2015

Kepala Puskesmas Winong I

dr. Dadang Mardiawan

NIP. 19690702 200212 1 005