KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini
tanggal .bulan
1. Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
2. Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
3. Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Tahun 20
Tim Pemeriksa :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
berdasarkan wewenang yang ada pada kami/Perintah lisan Direktur SDM dan
Pendidikan telah melakukan Pemanggilan I (kesatu) dan pemeriksaan terhadap :
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
1. Nama
NIP
Tanda tangan
3. Nama
NIP
Tanda tangan
4. dst
:
:
:
:
:
: