ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: /-087
Pada hari ini Kamis Tanggal 25/05/2023, saya/Tim pemeriksa*) :
1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Berdasar wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) nomor : /-087 telah
melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama :
N I P / NIK :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Daftar Pertanyaan :

1) Tanya : Selamat pagi, bagaimana kabar anda hari ini?

Jawab :

2) Tanya : Apakah anda sudah menerima surat panggilan yang kami kirimkan?
Jawab :

3) Tanya : Menurut anda mengapa sdr dipanggil hari ini?

Jawab :.

4) Tanya : Apakah benar bahwa anda…..

Jawab :

5) Tanya : Apakah ……………….

Jawab :

6) Tanya : apakah…………………
Jawab :

7) Tanya : Apakah …………………….

Jawab :
 8) Tanya : Apakah …………………..
Jawab :

9) Tanya : Apakah ……………….

Jawab :

10) Tanya : apakah ……………………….

Jawab :

Berdasarkan hasil keterangan diatas, maka didapatkan hasil evaluasi terkait permasalah
tersebut diatas yaitu :

1.

2.

3.

4.

Keterangan : setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, maka BAP dibaca kembali
oleh yang diperiksa dan memastikan kebenaran atas jawaban dan keterangan yang telah
diberikan, untuk menguatkannya maka yang diperiksa membutuhkan tandatangan dibawah ini.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan,
tekanan, maupun intimidasi dari Pemeriksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Jakarta,

Yang diperiksa : Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*)

Nama : Nama :
NIP :
NIP :
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
Tanda Tangan