DAFTAR : ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dari yang masuk dalam daftar gaji.
1. Diangkat
menurut
Tidak Lahir dari Perkawinan Tanggal a. Petugas
No. NAMA Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah / mendapatkan Meninggalny Pengadilan
Anak pernah Kuliah pada 1. Bea siswa / a, Negeri
(ak), (at), kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Diceraikanny 2. Hukum Adopsi
(aa) 2. Ikatan Dinas a Ayah/ibu bagi keturunan
Tionghoa
1. Teddi Agustian ak 29-08-1989 Belum Mahasiswa - Helmi Wastini - -
Unsri
2. Heni Yunita Sari ak 25-06-1994 Belum - Helmi Wastini - -
Mahasiswa
DEPKES

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah / Tidak

No. NAMA Anak pernah Kuliah pada mendapatkan Keterangan
(ak), (at), kawin 1. Bea siswa /
(aa) Darma siswa
2. Ikatan Dinas

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan yang telah disahkan

2) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.