CATATAN KELUARGA

BUKU 1

Catatan keluarga : kriteria rumah : Layak huni/tidak layak huni

Anggota Kelompok: Jamban Keluarga:Ada/tidak jumlah:.....Buah

Bulan/tahun/pendataan: Sumber air:Layak Huni/Tidak layak huni

Tempat Sampah:Ada/Tidak jumlah :......Buah

Nama status Te Tgl/ A P P B Kegiatan PKK YANG DIIKUTI

anggot mp thn G E E E
R
a at Lah A N K K
Keluar perka L lahi ir M D E E Peng. Go Pendid pan pan
ga wian / r um A I R B peng to ikan gan gan
N P ur D J U panca ng Dan
T sila ro ketera
O I A
U
K A H
yo mpilan
A N A ng
N N
K
H
U
S
U
S
1

JUM
LAH