Nama : Tn Umur : 38 tahun No.

Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
31/1/2017 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 NIC
Jam 07.20 bersihan jalan jam jalan nafas efektif 1. Manajemen Jalan Nafas (3140) hal
WIB nafas b.d Obstruksi NOC :556 : 500
jalan nafas : sekresi Status Pernapasan : Kepatenan jalan nafas  Posisikan pasien untuk
yang tertahan dengan kriteria : memaksimalkan ventilasi
 Masukan alat nasopharyngeal
Indikator Saat dikaji Tujuan airway (NPA) atau
 Suara 2 5 oropharyngeal (OPA)
auskultasi sebagaimana mestinya
nafas  Auskultasi suara nafas, catat
 Akumulasi 1 5 area yang ventilasiya menurun
sputum atau tidak ada dan adanya suara
 Frekuensi 2 5 tambahan
pernapasan  Lakukan penyedotan melalui
 Gangguan 1 5 indotrakea atau nasotrakea
kesadaran sebagaimana mestinya
2.Terapi Oksigen (3320) hal 444
Keterangan:  Bersihkan mulut, hidung dan
1. Deviasi berat dari kisaran normal sekresi trakea dengan tepat
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal  Pertahankan kepatenan jalan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal nafas
4. Deviasi ringan dari kisaran normal  Siapkan peralatan oksigen dan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal berikan melalui system
humidifier
  Berikan oksigenn tambahan
seperti yang diperintahkan
 Monitor efektifitas terapi
oksigen (misalnya, tekanan
oksimetri, ABGs) dengan tepat
3. Monitor pernapasan
 Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
 Monitor suara nafas seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pla nafas (misalnya.
Bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot dan
pola ataxic)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24jam NIC (2950)
31/01/2017 Resiko sirkulasi membaik 1. Monitor tekanan intra kranial
Jam 08.00 ketidakefektifan NOC (0406)  Monitor status neurologi
WIB perfusi jaringan Perfusi jaringan serebral dengan kriteria :  Monitor intake output
otak b.d Trauma  Monitor suhu dan jumlah WBC
Indikator Saat dikaji Tujuan  Berikan antibiotic
 Tekanan 2 5  Letakkan kepala dan posisi
Intra pasien dalam posisi netral,
Kranial hindari fleksi pinggang yang
 Tekanan 2 5 berlebihan
darah 2. Monitor neurologi
sistolik  Monitor tingkat kesadaran
 Tekanan 2 5  Monitor kecenderuangan scala
darah coma Glasgow
diastolic  Monitor tanda-tanda vital, suhu,
1 5 tekanan darah, nadi, dan rspirasi
  Penurunan 3. Managemen Pengobatan
tingkat  Tentukan obat yang diperlukan
kesadarn dan kelola menurut resep dana
Keterangan: tau protocol
1. Deviasi berat dari kisaran normal  Monitor efektifitas cara
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal pemberian obat yang sesuai
3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Monitor efek terapeutik obat
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
31/01/2017 Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 NIC
Jam 09.00 mobilitas fisik b.d jam ambulasi koordinasi pergerakan membaik 1. Terapi aktifitas
WIB gangguan NOC  Pertimbangan kemampuan klien
neuromoskuler Ambulasi pergerakan dengan kriteria hasil : dalam berpartisipasi melalui
aktifitas fisik
 Berkolaborasi dengan (ahli) dan
Indikator Saat dikaji Tujuan terapis fisik : okupasi dan
 Kekuatan 1 5 terapis rekreasional dalam
otot perencanaan dan pemantauan
 Pergerakan 1 5 program aktifitas jika memang
sendi diperlukan
 Control 1 5 2. Terapi latihan mobilitas
gerakan pergerakan sendi
 Lakukan latihan ROM pasif
atau ROM aktif dengan bantuan
Keterangan: sesuai indikasi’
1. Deviasi berat dari kisaran normal 3. Bantuan perawatan diri
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal  Monitor kebutuhan pasien trkait
3. Deviasi sedang dari kisaran normal dengan alat-alat kebersihan diri,
4. Deviasi ringan dari kisaran normal alat bantu berpakaian,
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal berdandan, eliminasi dan makan
  Bantu pasien menerima
kebutuhan (pasien) dengan
kondisi ketergantungannya.

31/01/2017 Kerusakan Setelah dlakukan asuhan keperawatan 7 x 24 NIC

Jam 10.00 integritas kulit b.d jam integritas kulit membaik 1. Pengaturan posisi
WIB factor mekanik : NOC (1101) hal :617  Balikan pasien yang tidak sadar
gesek tekanan Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa setiap jam atau sesuai dengan
imobilitas dengan kriteria hasil : jadwal
Indikator Saat dikaji Tujuan  Monitor status oksigenasi
 Kekuatan 1 5 (pasien sebelum dan sesudah
otot perubahan posisi)
 Pergerakan 1 5  Meminimalisir gesekan dan
sendi cedera ketika memposisikan
 Control 1 5 dan membalikan tubuh pasien
gerakan  Tempatkan pasien diatas matras
/ tempat tidur teurapeutik
2. Pencegahan luka tekan
 Monitor ketat area yang
mengalami kemerahan
 Hindari klit dari kelembaban
yang berlebihan yang berasal
dari keringat, ciran luka dan
inkontinensia fekal dan urine
 Berikan perlindungan pada kulit
seperti krim pelembap atau
penyerap cairan untuk
mengatasi basahan berlebih
 Pastikan intake nutrisi cukup
terutama protein dan vitamin B
dan C , zat besi, kalori, dengan
menggunakan suplemen yang
tepat
3. Perlindungan infeksi
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Monitor hitung mutlak
granulasit WBC dan hasil
diferensi
 Pertahankan Asepsis
Nama : Tn Umur : 38 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

31/01/2017 I Jam 08.15 WIB N
Jam 08.00 1. Mengatur posisi tidur klien 1. Kesadaran soporocoma, posisi tidur
WIB 2. Mempertahankan kepala sejajar dan tidak menekan
pemasangan OPA 2. Sputum klien berkurang
3. Melakukan suction/ 3. Suara nafas ronchi RR 24x/ menit
penghisapan lendir 4. Pemberian terapi oksigen 3 ml nasal
4. Melakukan auskultasi terlihat dengan oksimetri SpO2 95 %
suara nafas dan monitor
pola nafas
5. Mempertahankan
pemberian terapi oksigen 3
ml/j dengan nasal canule

31/01/2017 II 1. Memonitor tanda-tanda

Jam 08.15 vital, TD, Suhu, Nadi, Jam 08.30 WIB
WIB Respirasi dan keadaan 1. K/U berat kesadaran soporocoma GCS
umum status neurologis E2V1M2
2. Memonitor pemeriksaan TD 100/70 mmHg
Laboratorium Suhu 37,2 ◦c
3. Memberi terapi sesuai Nadi 70 x/ menit
advis dokter RR 24 x / menit
Unisokor ¾ , RR (+/+)
2. Hasil Laboratorium di periksa tgl
30/01/2017
HGB 10,3 g/dl
HCT 32,6 %
 RBC 3,99
3. Tanda kejang tidak ditemukan respon
alergi terhadap obat tidak ada
31/01/2017 III 1. Memonitor tingkat 5. Kesadaran soporocoma
Jam ketergantungan klien 6. Kelemahan otot skala 2 deformitas
2. Memantau dan melakukan tangan kiri, penurunan respon
pemeriksaan kekuatan otot kelemahan (+)
dan control gerakan 7. Kulit, badan klien tampak bersih, tidak
3. Melakukan perawatan diri berbau
klien sesuai kebutuhan 8. Latihan ROM pasif
 Kebersihan mulut, Terdapat kemampuan gerak tetapi tidak
kebersihan badan kuat melawan tahanan gravitasi
 Pemenuhan eliminasi
dan menggunakan
felling kateter no. 16.
Urine 1000 cc/ 12 jam
 Koloborasi dengan ahli
terapis untuk latihan
ROM pasif

31/01/2017 IV 1. Mengatur posisi tidur 1. Kulit sekitar tekanan terasa lembab,

Jam setiap 2 jam sekali/ sesuai hangat Suhu : 37,2◦c
kebutuhan Kemerahan sekitar luka /lesi masih
2. Memonitor luka lecet ada
dibawah lutut kanan bula  Luka tampak bersih
di kaki kanan, daerah
sekitar luka/ lesi
3. Monitor TTV
4. Melakukan perawatan luka
dengan teknik aseptic ke
antiseptic
 Salep sesuai indikasi
Nama : Tn Umur : 38 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

01/01/207 I S : K/U : berat Kesadaran : Soporocoma
Jam 19.00
O : Tidak ada retraksi dinding dada, RR : 20 x/ menit, suara nafas ronchi,
secret maih ada SpO2 95 %. Pemberian oksigen nasal kanul 3 ltr/menit

A:

Indikator Saat dikaji Tujuan Akhir

Frekuensi pernapasan 1 5 3
Suara auskultasi nafas 2 5 3
Akumulasi sputum 1 5 3
Gangguan kesadaran 1 5 2

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

 Monitor pernapasan
 Managemen jalan nafas, penghisapan lender berkala / sesuai
kebutuhan
 Terapi oksigen

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

01/01/207 II S : K/U : berat Kesadaran : Soporocoma
Jam 19.00
O : TD : 100/70 mmHg Suhu : 37,2 ◦c
Nadi : 70 x/ menit RR : 20 x/menit, Unisokor ¾ , RP (+/+)
 Tanda kejang tidak ada, muntah tidak ada, GCS E2V2M2

A:

Indikator Saat dikaji Tujuan Akhir

Tekanan Intra Kranial 2 5 3
Tekanan darah sistolik 2 5 3
Tekanan darah 2 5 3
diastolic
Penurunan tingkat 1 5 2
kesadaran

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

 Monitor Tekanan intra kranial 1 jam sekali / sesuai koloborasi
dokter
 Monitor status neurologi, TTV
 Program terapi dokter lanjutan

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

01/01/207 III S : K/U : berat Kesadaran : Soporocoma
Jam 19.00
O : Kekuatan otot scala 2
Terpasang Infus RL 20 tetes/ menit pada tangan kanan, deformitas
ditangan kiri,
Terpasang falling kateter no. 16 produksi urine ada, pemenuhan
personal hygiene, nutrisi, eliminasi dalam bantuan total, petugas dan
keluarga
 A:

Indikator Saat dikaji Tujuan Akhir

Kekuatan otot 1 5 2
Pergerakan sendi 1 5 1
Control gerakan 1 5 2

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

 Pemenuhan Kebutuhan KPM
 Koloborosi dengan tim terapis

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

01/01/207 IV S : K/U : berat Kesadaran : Soporocoma
Jam 19.00
O : Posisi tidur dirubah sesuai jadwal/ kebutuhan/ 2 jam sekali
Luka lesi terlihat kemerahan tampak bersih
Kulit sekitar tekanan lembab hangat suhu : 37◦c
A:

Indikator Saat dikaji Tujuan Akhir

Suhu kulit 4 5 5
Perfusi jaringan 2 5 3
Integritas kulit 2 5 3

P : Intervensi keperawatan dilanjutkan

 Perubahan posisi tiap 2 jam
 Perawatan luka teknik aseptic dan antiseptik