FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. AW Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2019
Umur : 40 tahun RM. No. : 10-43-02-6
Informan :
II. ALASAN MASUK
Klien merupakan pasien pro visum jiwa dengan kasus membawa senjata tajam. Klien
datang dengan keluhan mendengar suara-suara yang selalu memojokkan diri klien.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?  ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  berhasil  Kurang berhasil  tidak berhasil

3. . Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien tidak tidak pernah
mengalami aniaya seksual dan penolakan, tetapi klien mengakui bahwa pernah
melakukan tindakan kekerasan dalam keluarga berperan sebagai pelaku dan korban
nya adalah istri nya sendiri yang berusia 30 tahun, dimana saat itu ketika klien
marah ia menendang dan memukul istrinya dan tidak ada saksi saat kejadian itu.
Klien mengaku tidak melakukan tindakan kriminal hanya membawa senjata tajam
untuk melindungi diri

Masalah Keperawatan :
Resiko perilaku kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  ya  tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat penyakit
........................................... ........................................... ......................................
.....
........................................... ........................................... ......................................
.....
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

1
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Berkelahi dan saling ejek dengan teman saat masa sekolah.

Masalah Keperawatan : -

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 110/80 mmHg N: 86 x/mnt S: 36,3 oC P: 20 x/menit
2. Ukur : TB: 150 cm BB: 51 kg
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan:
TTV klien dalam batas normal

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah keperawatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
............

2
2. Konsep diri:
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tidak menyukai bagian tubuh yaitu
hidungdan wajah nya karena klien menganggap hidung
nya terdapat sumbatansehingga klien selalu menutup
hidungnya

b. Identitas : -Klien berstatus sebagai pekerja serabutan sebelumnya

- Klien mengatakan tidak puas dengan dirinya karena ia
punya banyak salah dengan orang-orang di masa lalu
nya

c. Peran : - Klien berperan sebagai kepala keluarga sebelum nya.

- Klien dianggap tidak mampu melaksanakan tugas

sebagai tulang punggung keluarga sehingga sering
terjadi keributan dengan istri nya.

d. Ideal diri : -Klien berharap saluran dihidung nya bisa normal kembali
karena sekarang klien merasa bahwa hidung nya terdapat
sumbatan
-Klien berharap dapat meminta maaf dengan lingkungan
nya di masa lalu yaitu keluarga dan tetangga-tetangga nya.

e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak pantas

karena punya banyak salah dengan banyak orang

f. Masalah keperawatan:
Risiko isolasi sosial

3. Hubungan sosial:
a. Orang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya
adalah orang tua dan saudara-saudara nya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Klien mengatakan tidak ikut kegiatan dalam kelompok masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menghujat dirinya
sehingga menjadi hambatan klien untuk bisa berinteraksi dengan orang lain

Masalah Keperawatan :
Halusinasi pendengaran

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan ingin pindah agama dari Islam ke Budha karena menurut
klien taubat nya di Islam tidak diterima.

3
 b. Kegiatan ibadah:
Klien mengatakan ingin pindah agama ke Budha dan mempelajari kitab nya
tetapi tidak bisa karena tidak memiliki kitabnya dan sedang dirawat di RS

Masalah Keperawatan :
Waham agama

VI. STATUS METAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian  Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan:
Klien berpakaian tidak rapi, hanya menggunakan celana dan kaos yang jarang
diganti karena klien juga jarang mandi.

Masalah keperawatan:
Defisit perawatan diri : berpakaian dan berhias

2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan:
Pembicaraan klien kadang suka berpindah dari satu topik ke topik lain, klien
berbicara lambat, inkoheren.

Masalah Keperawatan:
......................................................................................................................................

3. Aktivitas Motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
Jelaskan:
Klien tampak melakukan gerakan-gerakan otot kecil pada muka nya ketika klien
merasa hidung nya bermasalah.

Masalah Keperawatan:
Gangguan citra tubuh

4. Alam Perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Kawatir  Gembira
berlebihan
Jelaskan:
Klien mengatakan sudah memliki banyak salah dengan banyak orang, klien khawatir
orang-orang di masa lalu nya tidak memaafkan nya meski klien bertaubat.

Masalah Keperawatan:
Keputus asaan

4
5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan: Klien tampak bereaksi jika ada stimulus yang kuat yang membuat klien
tiba-tiba tertawa jika mengingat masa lalu nya.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan:
Klien kooperatif, kontak mata ada, selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................

7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan:Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menghujat dirinya,
terdapat suara laki-laki dan perempuan yang berkata kasar, frekuensi
sering hilang timbul terutama saat klien sedang melamun.

Masalah Keperawatan :
Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
 Sirkumstansial  Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Fligt of ideas  Blocking
 Pengulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan: Pembicaraan dengan klien terkadang berbelit-belit dalam menjelaskan
sesuatu tapi masih dapat dipahami.

Masalah Keperawatan :
............................................................................................................................

9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Jelaskan:
Klien berkeyakinan bahwa ada gangguan pada hidungnya sehingga klien memilih
untuk selalu menutup hidungnya.

Masalah Keperawatan :
Gangguan citra tubuh.

5
 Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir
Jelaskan:
Klien mengatakan ada gangguan pada saluran hidungnya.

Masalah Keperawatan :
Waham somatik.

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan: Klien tidak memiliki masalah tingkat kesadaran, klien mampu mengingat
waktu, tempat dan orang dengan jelas.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan:
Klien tidak memiliki masalah daya ingat baik jangka panjang maupun jangka
pendek. Klien masih mengingat anggota keluarganya.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi  Tidak mampu
berhitung
sederhana
Jelaskan:
Klien mampu menjawab setiap pertanyaan hitung-hitungan dengan benar.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan: Klien dapat memutuskan kegiatan apa yang dilakukan setelah bangun pagi
dan waktu jam makan.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.

6
 14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan: Klien menyangkal bahwa hidungnya baik-baik saja, klien meyakini ada
yang salah dengan saluran hidung dan wajahnya.

Masalah Keperawatan :
Gangguan citra tubuh.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

Jelaskan: Klien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa dibantu .

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang
: ....................................................................................................
 Tidur malam
: .....................................................................................................
 Kegiatan sebelum dan sesudah
tidur: ....................................................................
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan didalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
9. Kegiatan diluar rumah
Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  

7
 Lain-lain  
Jelaskan: Kegiatan klien diluar RS adalah sebagai pengamen untuk menghidupi diri
nya sendiri.

Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya .................... 
Lainnya : ............................................
Masalah Keperawatan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok,

spesifik: ........................................................
..............................................................................................................................
......
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifik: ................................................
.............................................................................................................................
.....
 Masalah dengan pendidikan,
spesifik: ....................................................................
.............................................................................................................................
.....
 Masalah dengan perumahan, spesifik: Klien sering rebut dengan tetangga
sebelum dirawat di RS.

 Masalah ekonomi, spesifik: Klien mengalami kesulitan untuk memenuhi

kebutuhan hidupnya karena tidak memiliki pekerjaan tetap.

 Masalah dengan pelayanan kesehatan,

spesifik: ..............................................................................................................
......
 Masalah lainnya,
spesifik: ......................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan

8
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor predisposisi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya .....................................................................................
Masalah Keperawatan:
Kurang pengetahuan dalam mengelola mekanisme koping diri nya terhadap lingkungan
sehingga klien mudah tergoyah iman nya untuk pindah agama.

ANALISA DATA

Data Masalah
Data Subyektif : Halusinasi pendengaran
 Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
menghujat dirinya
 Klien mengatakan suara tersebut berasal dari suara
laki-laki dan perempuan yang berkata kasar.
 Suara tersebut sering hilang timbul.

Data Obyektif :
 Klien terkadang tampak tertawa sendiri, gelisah.
Data Subyektif : Defisit perawatan diri
 Klien mengatakan saya malas mandi
 Klien mengatakan lebih menyukai bau keringatnya
 Klien mengatakan sudah mandi 2,5 hari yang lalu dan
merasa badannya masih bersih

Data Obyektif :
 Baju klien tidak diganti
 Kuku klien panjang dan kotor
 Badan klien bau
Data Subyektif : Gangguan Citra Tubuh
 Klien mengatakan lebih senang menutupi hidung dan
mulutnya dengan sapu tangan/masker
 Klien mengatakan malu karena gigi nya ompong
 Klien mengatakan ada saluran yang aneh dekat hidung
nya jadi seprti tersumbat dan seperti banyak keluar air
liur

Data Obyektif :
 Klien selalu menutup hidung dan mulutnya dengan
sapu tangan / masker
 Gigi klien memang ompong
 Klien selalu menolak tiap kali diminta melepaskan

9
 sapu tangan/masker dari wajahnya.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Halusinasi pendengaran
Terapi medik : Tidak ada (pasien pro visum jiwa)

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perubahan isi pikir : waham somatic
2. Halusinasi pendengaran
3. Perilaku kekerasan
4. Gangguan citra tubuh
5. Defisit perawatan diri

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran.

Jakarta, 8 Mei 2019

Perawat,

Ervika Angga Meviatasari, A.Md

10