BAB I

PENDAHULUAN

Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri

dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi
(implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh-kembang hasil konsepsi
sampai aterm. Dihitung dari saat fertilisasi sampai kelahiran bayi, kehamilan normal
biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu. Selama kehamilan normal, hampir
semua system organ mengalami perubahan anatomis dan fungsional yang dapat
berubah secara bermakna.1,2
Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan
normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang
kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan
umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1,
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu)
sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita
belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada
serviks. 1,
Masa Nifas ialah masa 2 jam setelah plasenta lahir (akhir kala IV) sampai 42
hari. Masa Nifas adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan
akhir periode intrapartum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi
tidak hamil. Periode pascapartum adalah masa pulih kembali alat-alat kandungan
kembali seperti sbelum hamil. Dapat disimpulkan bahwa masa nifas adalah masa
setelah lahirnya hasil konsepsi sampai pulihnya organ reproduksi seperti sebelum
hamil.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. KEHAMILAN
2.1.1. Definisi
Kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan
dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Federasi Obstetri dan Ginekologi
Internasional). Dihitung dari saat fertilisasi sampai kelahiran bayi, kehamilan normal
biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu. Usia kehamilan tersebut dibagi
menjadi 3 trimester yang masing-masing berlangsung dalam beberapa minggu.
Trimester 1 selama 12 minggu, trimester 2 selama 15 minggu (minggu ke-13 sampai
minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13 minggu (minggu ke-28 sampai minggu ke-
40).2,3

2.1.2. Fertilisasi Ovum dan Pembelahan Zigot

Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa , ovum, pembuahan ovum
(konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi. Setiap spermatozoa terdiri atas 3
bagian yaitu kaput atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung
bahan nucleus, ekor, dan bagian yang silindrik (leher) menghubungkan kepala dengan
ekor. Dengan getaran ekornya spermatozoa dapat bergerak cepat. Ovulasi
membebaskan oosit sekunder dan sel aderen pada kompleks oosit cumulus dari
ovarium. Meskipun secara teknis ini massa sel dilepaskan ke dalam rongga
peritoneum, oosit cepat ditelan oleh fimbriae infundibulum dari tuba fallopi.
Transportasi lebih lanjut melalui saluran telur dilakukan dengan gerakan arah silia
dan peristaltik tuba. Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Di luar zona pelusida ini
ditemukan sel-sel korona radiata dan didalamnya terdapat perivititelina, tempat
benda-benda kutub. Bahan-bahan dari sel-sel korona dapat disalurkan ke ovum
melalui saluran saluran halus di zona pelusida. Jumlah sel-sel korona radiata di dalam
perjalanan ovum di ampula tuba makin berkurang, sehingga ovum hanya dilingkari

2
oleh zona pelusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampula dan isthmus
tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.2,3,4,5
Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vagina dan disekitar porsio pada
waktu koitus. Hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan
tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke bagian ampula tuba dimana
spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi. Hanya satu
spermatozoa yang mempunyai kemampuan (kapasitasi) untuk membuahi. Pada
spermatozoa ditemukan peningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya, dan kaputnya
lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan
hialuronidase.2,3,5

Gambar 1. Pembuahan Ovum

(A, B, C dan D) Ovum dengan korona radiata; (E) Ovum dimasuki spermatozoa; (F dan G)
Pembentukan benda kutub II dan akan bersatunya kedua pronukleus yang haploid untuk menjadi zigot.

Gambar 2. Diagram Reaksi Akrosom

Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan

spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penetrasi

3
spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum diakhiri dengan fusi materi
genetik. Hanya satu spermatozoa yang telah mengalami proses kapasitasi mampu
melakukan penetrasi membran sel ovum. Untuk mencapai ovum, spermatozoa harus
melewati korona radiata (lapisan luar sel ovum) dan zona pelusida (suatu bentuk
glikoprotein ekstraseluler), yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum
mengalami fertilisasi lebih dari satu spermatozoa. Suatu molekul komplemen khusus
di permukaan kepala spermatozoa kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona
pelusida. Pengikatan ini memicu akrosom melepaskan enzim yang membantu
spermatozoa menembus zona pelusida.3,6

Gambar 3. Pembelahan sel mulai dari hasil konsepsi sampai stadium morula

Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.
Granula korteks di dalam ovum (oosit sekunder) berfusi dengan membran plasma sel,
sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona
pelusida. Hal ini yang menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berikatan satu
sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus spermatozoa.
Proses ini mencegah ovum dibuahi lebih dari satu sperma.3,6
Pembuahan ini akan membentuk zigot yang terdiri dari bahan genetik dari
perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat 46 kromosom otosom dan 2
kromosom kelamin; pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. Sesudah pembelahan
kematangan, maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom dan 1 kromosom
X atau 22 kromosom otosom serta 1 kromosom Y. Zigot sebagai hasil pembuahan
yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X maka tumbuh sebagai janin

4
perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 1 kromosom X dan
1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki.3,7,8
Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot.
Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat
asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-
pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dalam 3 hari terbentuk suatu
kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula
dimana kelompok sel tersebut menyerupai buah murbei. Dalam morula terbentuk
suatu rongga yang disebut eksoselom. Rongga ini terletak tidak tidak ditengah-
tengah, tetapi eksentris. Dengan demikian sel morula saat ini terbagi menjadi 2 jenis.
1) sel-sel yang terletak di sebelah luar, yang merupakan dinding dari telur disebut
trofoblast. Fungsi trofoblast ini adalah untuk mencari makanan bagi sel telur 2) sel-
sel yang terletak di sebelah dalam, yang merupakan kelompok sel, disebut bintik
benih atau nodus embrionale. Bayi akan terbentuk dari sel ini. Kemudian hasil
konsepsi disalurkan ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba
yang sempit) dan terus disalurkan ke arah kavum uteri oleh arus getaran silia pada
permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. 2,3

2.1.3. Nidasi
Selanjutnya pada hari ke empat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang
disebut blastokista, suatu bentuk yang di bagian luarnya adalah trofoblast dan di
bagian dalamnya disebut masa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi
janin dan trofoblast akan berkembang menjadi plasenta. Dengan demikian, blastokista
diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblast. Trofoblast ini sangat kritis
untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan keberhasilan nidasi (implantasi),
produksi hormon kehamilan, proteksi imunitas bagi janin, peningkatan aliran darah
maternal ke dalam plasenta dan kelahiran bayi. Sejak trofoblast terbentuk, produksi
hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai, suatu hormone yang

5
memastikan bahwa endometrium akan menerima (reseptif) dalam proses implantasi
embrio. 2,3,4,9
Trofoblast yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan
jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-sel desidua yang
besar-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh
trofoblast. Nidasi diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan
endometrium. Di satu sisi trofoblast mempunyai kemampuan invasi yang kuat, di sisi
lain endometrium mengontrol trofoblast dengan menyekresikan faktor-faktor yang
aktif lokal, yaitu inhibitor cytokines dan protease. Keberhasilan nidasi dan plasentasi
yang normal adalah hasil keseimbangan proses antara trofoblast dan endometrium.
Trofoblas ekstravili ditemukan di luar villus dan dapat dibagi dalam kategori
endovascular dan interstitial. Trofoblas endovascular menyerang dan mengubah spiral
arteri selama kehamilan untuk membuat aliran darah resistansi rendah yang
merupakan karakteristik dari plasenta. Sedangkan trofoblas interstitial menyerang
desidua dan mengelilingi arteri spiral ibu. 2,3,4,9,10
Kelainan dalam optimalisasi aktivitas trofoblast dalam proses nidasi akan
berlanjut dengan berbagai penyakit dalam kehamilan. Apabila invasi trofoblast ke
arteri spiralis maternal lemah atau tidak terjadi, maka arus darah uteroplasenta rendah
dan menimbulkan sindrom preeklampsia. Kondisi ini akan menginduksi plasenta
menyekresikan substansi vasoaktif yang memicu hipertensi maternal. Kenaikan
tekanan darah ibu dapat merusak arteri spiralis dan tersumbat, sehingga terjadi infark
plasenta. Sebaliknya, invasi trofoblast yang tidak terkontrol akan menimbulkan
penyakit trofoblast gestational seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma.11
Dalam tingkat nidasi, trofoblast antara lain menghasilkan hormon hCG.
Produksi hormone hCG meningkat sampai kurang lebih hari ke-60 kehamilan
kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus luteum
untuk tumbuh terus dan menghasilkan terus progesteron, sampai plasenta dapat
membuat cukup progesteron sendiri. Hormon korionik gonadotropin inilah yang khas

6
untuk menentukan ada tidaknya kehamilan. Hormon tersebut dapat ditemukan dalam
air kemih ibu hamil.2,3,4
Nidasi terjadi 6 atau 7 hari pascafertilisasi. Pada umumnya blastokista masuk di
endometrium dengan bagian di mana massa inner-cell berlokasi. Dikemukakan
bahwa hal inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral atau parasentral.
Bila sebaliknya dengan bagian lain blastokista memasuki endometrium, maka
terdapatlah tali pusat dengan insersio velamentosa. Umumnya nidasi terjadi di
dinding depan ata belakang uterus, dekat pada fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi
barulah dapat disebut adanya kehamilan.2,3,9

Gambar 4. Masa tumbuhnya mudigah (embrio)

(A) Blastokista dengan masa inner-cell
(B dan C) Blastokista dalam tingkat lebih jauh

Setelah nidasi berhasil, selanjutnya hasil konsepsi akan bertumbuh dan

berkembang di dalam endometrium. Kemudian terjadi diferensiasi sel-sel blastokista.
Dalam blastokista terdapat suatu embryonal plate yang dibentuk antara 2 ruangan,
yakni ruang amnion dan yolk sac. Pertumbuhan embrio terjadi dari embryonal plate
yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel-sel ectoderm, mesoderm dan
entoderm. Ruangan amnion kelak akan menjadi besar dan meliputi seluruh embrio.
Dalam ruangan inilah embrio akan tumbuh. Sel-sel yang membatasi ruangan ini
disebut ectoderm yang akan membentuk kulit, rambut, kuku gigi dan susunan saraf.
Sel-sel yang berada disekitar yolk sac disebut entoderm. Dari entoderm terbentuk
usus, saluran pernapasan, kandung kencing dan hati. Kemudian timbul lapisan sel
yang lain, yang masuk antara lapisan ektoderm dan entoderm yang menghasilkan

7
jaringan otot, tulang, jaringan ikat, jantung dan pembuluh-pembuluh darah maupun
pembuluh limfe. Sistem kardiovaskular janin dibentuk kira-kira minggu ke-10.
Organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke-12, disusul masa fetal dan
perinatal.2,3,7,8

2.1.4. Plasentasi
Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah
nidasi embrio ke dalam embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada
manusia plasentasi berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi. Dalam 2
minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblast invasif telah melakukan
penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu
ruangan-ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh-pembuluh darah yang
dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan
interviler dimana vili korialis seolah terapung-apung diantara ruangan-ruangan
tersebut sampai terbentuknya plasenta.2,3,4,5
Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan
dimulai pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung
kapilar di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal
yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterine. Vili korialis ini
akan tumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta. Darah ibu dan janin
dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion yang dinamakan
plasenta hemokorial.2,3,5
Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat
antara ibu dan bayi atau sebaliknya. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar
dengan diameter 15-20 cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram.
Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus
uteri, dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas,
sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian

8
besar dari bagian janin, yaitu villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari
bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.3

Gambar 5. Potongan plasenta yang telah lengkap

Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu permukaan fetal dan maternal.

Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin, warnanya keputih-
putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup oleh amnion, di
bawah tampak pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah permukaan
yang menghadap dinding rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang
berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20
kotiledon.3,12 Fungsi Plasenta:1,2,3
a. Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh
kembang janin
b. Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin
c. Ekskresi: mengeluarkan sisa metabolisme janin ke sistem peredaran ibu yang
selanjutnya akan dibuang keluar tubuh.
d. Endokrin: sebagai penghasil hormon-hormon kehamilan seperti esterogen,
progesterone, HCG, Human plasental lactogen hormone (HPL), Human
chorionic corticotropin hormone, parathyroid hormone related protein (PTP-
RP), Chorionic Adrenocorticotropin Hormon (ACTH), Chorionic Thyrotropine
Hormon (CTH), TSH, LH,FSH.
e. Proteksi: sebagai alat penyalur antibodi ke tubuh janin dan sebagai
barier terhadap infeksi bakteri, virus dan zat toksik

9
2.1.5. Selaput dan Cairan Amnion

Gambar 6. Embrio dengan body stalk.

(A) Amnion belum mendekati korion. (B) Amnion sudah mendekati korion.

Selaput amnion merupakan jaringan avascular yang lentur tetapi kuat. Bagian
dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang
asalnya ektoderm. Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi
mentransfer cairan dan metabolik. Bagian luar dari selaput ialah jaringan mesenkim
yang berasal dari mesoderm. Sel mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga
selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping itu, jaringan tersebut menghasilkan
sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 yang bermanfaat melawan bakteri. Disamping itu, selaput
amnion menghasilkan zat vasoaktif yang menjadikan selaput amnion mengatur
peredaran darah dan tonus pembuluh lokal. 2,3
Kompartemen dari cairan amnion menyediakan ruang bagi janin untuk tumbuh
bergerak dan berkembang. Cairan amnion , normalnya berwarna putih , agak keruh
serta mempunyai bau yang khas agak amis dan manis.Volume cairan amnion pada
kehamilan aterm rata-rata adalah 800 ml, pH 7,2 dan masa jenis 1,0008. Setelah 20
minggu produksi cairan berasal dari urin janin. Tanpa cairan amnion rahim akan
mengerut dan menekan janin, pada kasus– kasus dimana tejadi kebocoran cairan
amnion pada awal trimester pertama janin dapat mengalami kelainan struktur
termasuk distrorsi muka, reduksi tungkai dan cacat dinding perut akibat kompresi
rahim. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin . Cairan ini
mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri
yang memiliki potensi patogen. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat
diagnostik untuk melihat adanya kelainan kromosom dan kelainan DNA dari 12

10
minggu sampaai 20 minggu. Cairan amnion yang paling terbanyak adalah >2 liter
disebut dengan polihidramnion yang mungkin berkaitan dengan diabetes atau trisomy
18. Sebaliknya cairan yang kurang disebut oligohidramnion yang berkaitan dengan
kelaina ginjal janin, trisomy 21 atau 13 atau hipoksia janin. Pada cairan amnion
terdapat alfa feto protein yang berasal dari janin, jika kadar AFP rendah, estriol dan
kadar tinggi hCG merupakan penanda sindrom down.2,3

2.1.6. Endokrinologi dalam Kehamilan

Endokrinologi kehamilan manusia melibatkan perubahan baik endokrin
maupun metabolik yang terjadi pada batas antara ibu dan janin yang dikenal sebagai
unit plasenta-janin. Struktur ini adalah merupakan tempat utama produksi dan sekresi
hormon steroid dan protein. Perubahan endokrin dan metabolik yang terjadi selama
kehamilan merupakan akibat langsung dari sinyal hormon yang dihasilkan unit
plasenta-janin.2,3,12
2.1.6.1. Hormon-hormon Polipeptida Plasenta2,3,12,14,15
1. Gonadotropin Korion Manusia
Penanda pertama diferensiasi trofoblas dan produk plasenta pertama yang dapat
terukur adalah gonadotropin korion (hCG). hCG adalah suatu glikoprotein yang
terdiri dari 237 asam amino. Pada minggu-minggu pertama kehamilan, kadar
hCG meningkat dua kali lipat setiap 1,7-2 hari, dan pengukuran serial akan
memberikan suatu indeks yang peka untuk fungsi trofoblas. Kadar hCG plasma
ibu akan memuncak sekitar 100.000 mIU/mL pada kehamilan sepuluh minggu
dan kemudian lahan-lahan menurun hingga 10.000 mIU/mL pada trimester
ketiga. Stimulasi produksi progesterone dalam jumlah besar oleh sel-sel korpus
luteum dipacu oleh kadar hCG yang makin meningkat. hCG juga diproduksi oleh
neoplasma trofoblastik seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma, dan kadar
hCG ataupun subunit betanya dimanfaatkan sebagai pertanda tumor untuk
diagnosis dan pemantauan berhasil tidaknya kemoterapi.

11
2. Laktogen Plasenta Manusia
Hormon polipeptida plasenta kedua, yang juga homolog dengan suatu
protein hipofisis disebut human plasental lactogen (hPL) atau
somatomamotropin korion (hCS). hPL terdeteksi pada trofoblas muda, namun
kadar serum yang dapat dideteksi belum tercapai hingga minggu kehamilan
ke-4-5. hPL adalah suatu protein yang tersusun dari sekitar 190 asam amino di
mana struktur primer, sekunder dan tersier serupa dengan hormon
pertumbuhan (GH). Seperti GH, maka hPL bersifat diabetogenik. hPL juga
memiliki ciri-ciri struktural yang mirip dengan prolaktin (PRL). Fungsi HPL
adalah untuk lipolisis dan meningkatkan kadar asam lemak bebas sirkulasi
serta menginhibisi glukosa dan gluconeogenesis pada ibu sehingga dapat
menghemat glukosa.
2.1.6.2. Hormon-hormon Steroid Plasenta1,2,3,14,16,17
1. Progesteron
Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk produksi
progesteron. Enzim-enzim plasenta memisahkan rantai samping kolesterol,
menghasilkan pregnenolon yang selanjutnya mengalami isomerisasi parsial
menjadi progesteron; 250-350 mg progesteron diproduksi setiap harinya sebelum
trimester ketiga dan sebagian besar akan masuk ke dalam sirkulasi ibu.
Progesteron perlu untuk pemeliharaan kehamilan. Produksi progesteron dari
korpus luteum yang tidak mencukupi turut berperan dalam kegagalan implantasi,
dan defisiensi fase luteal telah dikaitkan dengan beberapa kasus infertilitas dan
keguguran berulang. Lebih jauh, progesteron juga berperanan dalam
mempertahankan keadaan miometrium yang relatif tenang. Progesteron juga
dapat berperan sebagai obat imunosupresif pada beberapa sistem dan
menghambat penolakan jaringan perantara sel T. Jadi kadar progesteron lokal
yang tinggi dapat membantu toleransi imunologik uterus terhadap jaringan
trofoblas embrio yang menginvasinya.

12
2. Estrogen
Prekusor dasar estrogen adalah androgen dengan 19 atom karbon. Senyawa
androgen yang digunakan untuk sintesis estrogen pada awal kehamilan berasal
dari aliran darah ibu. Pada minggu ke 20 kehamilan, sebagian besar estrogen
yang dikeluarkan dalam estrogen yang dikeluarkan dalam urine ibu berasal dari
androgen janin. Produksi estrogen oleh plasenta juga bergantung pada prekursor-
prekursor dalam sirkulasi, namun pada keadaan ini baik steroid janin ataupun ibu
merupakan sumber-sumber yang penting. Kebanyakan estrogen berasal dari
androgen janin, terutama dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA sulfat). DHEA
sulfat janin terutama dihasilkan oleh adrenal janin, kemudian diubah oleh
sulfatase plasenta menjadi dehidroepiandrosteron bebas (DHEA), dan
selanjutnya melalui jalur-jalur enzimatik yang lazim untuk jaringan-jaringan
penghasil steroid, menjadi androstenedion dan testosteron. Androgen-androgen
ini akhirnya mengalami aromatisasi dalam plasenta menjadi berturut-turut estron
dan estradiol. Sebagian besar DHEA sulfat janin dimetabolisir membentuk suatu
estrogen ketiga : estriol. Langkah kunci dalam sintesis estriol adalah reaksi 16-
hidroksilasi molekul steroid. Bahan untuk reaksi ini terutama DHEA sulfat
janin dan sebagian besar produksi 16- -hidroksi-DHEA sulfat terjadi dalam hati
dan adrenal janin, tidak pada plasenta ataupun jaringan ibu.
Tidak seperti pengukuran kadar progesteron ataupun hPL, maka pengukuran
kadar estriol serum atau kemih mencerminkan tidak saja fungsi plasenta, namun
juga fungsi janin. Dengan demikian, produksi estriol normal mencerminkan
keutuhan sirkulasi dan metabolisme janin serta plasenta. Kadar estriol serum atau
kemih yang meninggi merupakan petunjuk biokimia terbaik dari kesejahteraan
janin. Dalam hubungan kehamilan estrogen berfungsi untuk meningkatkan
sintesis progesterone melalui peningkatan uptake LDL dan aktivitas P450cc
sinsisiotrofoblas. Estogen juga berpengaruh terhadap sistem kardiovaskular
maternal yaitu menyebabkan vasodilatasi sirkulasi uteroplasenta, meningkatkan
kontraktilitas uterus.

13
2.1.7. Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Perempuan Hamil
2.1.7.1. Uterus1,2,3,15,18
Uterus yang semula besarnya hanya sebesar jempol atau beratnya 30 gram
akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat
akhir kehamilan. Otot dalam rahim mengalami hiperplasia dan hipertrofi menjadi
lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim karena pertumbuhan janin.

Gambar 9. Pembesaran Uterus

Bulan-bulan pertama pertumbuhan rahim disebut pertumbuhan aktif, karena

dinding rahim menjadi tebal disebabkan pengaruh hormone estrogen pada otot-otot
rahim. Pembesaran rahim juga terjadi, walaupun kehamilan terjadi diluar kandungan.
Pada sekitar bulan ke-IV, desidua kapsularis akan menempel pada desidua vera
sehingga rongga rahim tidak ada lagi. Mulai saat ini pertumbuhan rahim, diregang
oleh isinya, sehingga disebut pertumbuhan pasif. Dinding rahim akan menjadi tipis
karena regangan ini, ismus uteri juga akan berangsur tertarik keatas karenanya, dan
menjadi bagian terbawah dinding rahim yang dikenal sebagai segmen bawah rahim.
Pada kehamilan pertumbuhan uterus tidak merata, uterus lebih cepat tumbuh didaerah
insersi plasenta. Selain itu pertumbuhannya berubah, mula-mula berbentuk bola
lampu kemudian menjadi bundar dan setelah bulan IV sampai akhir kehamilan
berangsur-angsur menjadi lonjong yang memaksa anak untuk berada dalam letak
memanjang.
2.1.7.2. Serviks1,2,3,15
Perubahan penting pada serviks dalam kehamilan ialah menjadi lunak dan
kebiruan satu bulan setelah konsepsi. Perubahan ini tejadi akibat penambahan

14
vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan
terjadinya hipertropi dan hyperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks. Pada akhir
kehamilan serviks menjadi lunak sekali, portio menjadi pendek sehingga dapat
dimasuki dengan mudah oleh satu jari. Serviks yang demikian disebut serviks yang
matang dan merupakan syarat untuk anjuran persalinan.
2.1.7.3. Vagina1,2,3,15,19
Dalam kehamilan, pembuluh darah dinding vagina bertambah sehingga warna
selaput lendirnya membiru (tanda chadwick). Kekenyalan (elastisitas) vagina
bertambah, artinya daya regang bertambah sebagai persiapan persalinan. Getah dalam
vagina biasanya bertambah dalam kehamilan, reaksinya asam dengan pH 3,5-6,0.
Reaksi asam ini disebabkan oleh terbentuknya asam laktat sebagai hasil
penghancuran glikogen yang berada dalam sel-sel epitel vagina oleh basil Doderlein.
Reaksi asam ini mempunyai sifat bakterisida.
2.1.7.4. Ovarium1,2,3,20,21
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru
juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini
akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan
berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah relatif minimal. Singkatnya
sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi
produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat.
Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak
terjadi siklus hormonal menstruasi.
2.1.7.5. Kulit2,3
Timbul striae gravidarum yang membentuk garis-garis memanjang atau serong
diperut selama kehamilan berlanjut, kadang-kadang juga terdapat pada buah dada dan
paha. Dapat juga timbul hiperpigmentasi antara lain pada areola mamae, papilla
mammae dan linea alba. Linea alba tampak hitam disebut linea nigra.
Hiperpigmentasi kadang –kadang terdapat pada kulit muka disebut chloasma
gravidarum.

15
2.1.7.6. Payudara2,3
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan
interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin)
menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan
produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum.
Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar
Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting
susu membesar dan menonjol.
2.1.7.7. Jantung2,3,5
Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya
(cardiac output, curah jantung) meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai
terjadi pada kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada kehamilan 16-28
minggu. Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung dan
volume sekuncup. Denyut jantung meningkat dari 70 denyut permenit sebelum hamil
menjadi 78 denyut permenit saat usia kehamilan 20 minggu dengan puncaknya 85
denyut permenit pada akhir kehamilan. Volume sekuncup meningkat dari 64 mL
sampai 70mL pada pertengahan kehamilan tetapi pada akhir kehamilan volume
sekuncup berkurang sedangkan peningkatan curah jantung dipertahankan oleh
peningkatan frekuensi denyut jantung. Ketika melakukan aktivitas/ olahraga, maka
curah jantung, denyut jantung dan laju pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi
dibandingkan dengan wanita yang tidak sedang hamil. Selama trimester kedua
biasanya tekanan darah menurun tetapi akan kembali normal pada trimester ketiga.1
2.1.7.8. Paru-paru2,3
Ruang yang diperlukan oleh rahim yang membesar dan meningkatnya
pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi lain dari
biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan
lebih banyak oksigen untuk dirinya dan untuk janin. Lingkar dada wanita hamil agak
membesar. Lapisan saluran pernafasan menerima lebih banyak darah dan menjadi

16
agak tersumbat oleh penumpukan darah (kongesti). Kadang hidung dan tenggorokan
mengalami penyumbatan parsial akibat kongesti ini.
2.1.7.9. Pencernaan2,3
Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian bawah
sehingga terjadi sembelit (konstipasi). Sembelit semakin berat karena gerakan otot di
dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesterone. Wanita hamil sering
mengalami heartburn (rasa panas di dada) dan sendawa, yang kemungkinan terjadi
karena makanan lebih lama berada di dalam lambung dan karena relaksasi sfingter di
esofagus bagian bawah yang memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke
esofagus. Ulkus gastrikum jarang ditemukan pada wanita hamil dan jika sebelumnya
menderita ulkus gastrikum biasanya akan membaik karena asam lambung yang
dihasilkan lebih sedikit.
2.1.7.10. Ginjal2,3
Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang
volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi pada
kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini aliran darah
ke ginjal berkurang akibat penekanan rahim yang membesar). Dalam keadaan
normal, aktivitas ginjal meningkat ketika berbaring dan menurun ketika berdiri.
Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan, karena itu wanita hamil sering
merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba untuk berbaring/ tidur. Pada akhir
kehamilan, peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar terjadi pada wanita hamil
yang tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan dari rahim pada vena yang
membawa darah dari tungkai sehingga terjadi perbaikan aliran darah yang selanjutnya
akan meningkatkan aktivitas ginjal dan curah jantung.

2.1.8. Diagnosis Kehamilan

2.1.8.1. Tanda Dugaan Kehamilan1
a. Amenorea (terlambat datang bulan)

17
 Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan
ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan
rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan.
b. Mual dan muntah (emesis)
Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung
yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning
sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan
muntah, nafsu makan berkurang.
c. Ngidam
Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian
disebut ngidam.
d. Sinkope atau pingsan
Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia
susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini
menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu.
e. Payudara tegang
Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkkan deposit
lemak, air dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung
saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama.
f. Sering miksi
Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan
sering miksi. Pada triwulan kedua, gejala ini sudah menghilang.
g. Konstipasi atau obstipasi
Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan
kesulitan untuk buang air besar.
h. Pigmentasi kulit
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan
pigmentasi kulit di sekitar pipi (kloasma gravidarum), pada dinding perut (striae
lividae, striae nigra, linea alba makin hitam), dan sekitar payudara

18
 (hiperpigmentasi areola mamae, putting susu makin menonjol, kelenjar
montgomery menonjol, pembuluh darah manifes sekitar payudara).
i. Epulis
Hipertrofi guzi yang disebut epulis, dapat terjadi bila hamil.
j. Varises atau penampakan pembuluh darah vena
Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh
darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan
pembuluh darah itu terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, dan
payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan.
2.1.8.2. Tanda Tidak Pasti Kehamilan1
a. Rahim membesar, sesuai dengan tuanya kehamilan
b. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, tanda
Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement
c. Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif
palsu

Gambar 10. Tanda Hegar Gambar 11. Tanda Piscasek

2.1.8.3. Tanda Pasti Kehamilan1

a. Gerakan janin dalam rahim
b. Terlihat/ teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin
c. Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiotokografi,
alat doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaaan dengan alat canggih,
yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin.

19
2.2. PERSALINAN
2.2.1. Definisi
Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang
viable melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1
Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu.1,2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang
wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah
melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang
belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau
pleuripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk
beberapa kali.1,2
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus
biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi
belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak
melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Sedangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan
pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi,
embriotomi, dan sebagainya.1,2
Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang
dilahirkan, yaitu1,2,3
a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau
bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.
c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37
minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.

20
d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37
sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan
setelah kehamilan 42 minggu.
Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu)
sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.1,2

2.2.2. Teori Persalinan

Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat
beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan,
diantaranya:2,3
a. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan
antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
b. Teori oksitosin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul
kontraksi otot-otot rahim.
c. Keregangan otot-otot
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya
bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan
rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan
rentan.
d. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan

21
 F yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi
myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya
kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer
pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.2,3
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan
teori-teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut :
(1). Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor –faktor yang mengakibatkan partus
mulai. (2). Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan
kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan
penenang bagi otot-otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya
kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan
progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana
keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia
otot-otot uterus.1,3

2.2.3. Mekanisme Persalinan Normal

Proses persalinan dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE, PASSENGER”.2,3,4
Power adalah tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu: his dan tenaga
mengejan/meneran. Passage adalah perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir
dalam persalinan. Passanger adalah gerakan anak pada persalinan.
2.2.3.1. Tenaga yang mendorong anak keluar
1. His
His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir
kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang
disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan
peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan
nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang
memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan.2,3

22
 Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan
sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu,
bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang
paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada
serviks.2,3,4
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan
dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini
mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan
oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks
dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.3,4,5
Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat
juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari
tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang
memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada
kedua pangkal tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus
diperhatikan ialah sebagai berikut :
a. Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
b. Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35
mmHg.
c. Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali
dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.3,4,5
2. Tenaga mengejan/meneran
Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang
mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya
dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu
kontraksi rahim.4,5

23
 Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang
lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga
mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.4,5
2.2.3.2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan
berlangsung sebagai berikut :
1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan
Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen
atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang
terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan
bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena
berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan.
Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis
seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas
berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen
bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang
tipis dan teregang yang akan dilalui bayi. 3,5,6
2. Sifat kontraksi otot Rahim
Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu:
a. Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan
sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya
seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi,
rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak
banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin
tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.3,5
b. Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan
berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim.
Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian
atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan.3,5 Karena pada permulaan

24
 persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke
dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi
segmen bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin
mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi
rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah.
Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar
segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas.3,5 Batas ini disebut “lingkaran
retraksi fisiologis”. Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi
lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran
retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl” yang merupakan tanda ancaman
robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya
karena pangul sempit.3,5,6
3. Perubahan bentuk Rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran
melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan
bentuk ini ialah sebagai berikut:4,5
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak
berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian,
kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke
dalam pintu atas panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan
menarik segmen bawah dan serviks.
Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi,
otot-otot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada
tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah
ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus
sewaktu kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim

25
 searah dengan sumbu jalan lahir.4,5 Dengan adanya kontraksi ligamentum
rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas
sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi,
kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.3,4,5
5. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan
serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.3,5 Pendataran serviks
adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran dengan
panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran
ini terjadi dari atas ke bawah. Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium
eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui
anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan
oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul
diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di
vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian
oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan
anus menjadi terbuka.3,5,6

Gambar 12. Pendataran serviks

26
2.2.3.3. Gerakan-gerakan anak pada persalinan
Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan
pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri
melintang.2,3 Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens
(penurunan kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi
ekstrena (putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang
berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement
terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin
diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan
itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin,
terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.3,4

Gambar 13. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

27
1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala
janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai
engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.3,5,6

Gambar 14. Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam

pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir
kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2,4,6
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala ,
engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas
panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-
ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan.
Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala
berada dalam sinklitisme.3,4
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan
dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus
terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak
tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.3,4,5

28
 Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut
lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus
posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari
asinklitismus anterior.1,3
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada
panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari
asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan
memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-
daerah yang paling luas di rongga panggul.3,4

Gambar 15. Sinklitisme

Gambar 16. Asinklitismus anterior Gambar 17. Asinklitismus posterior

2. Descens (penurunan kepala)
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut
mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita

29
 multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens
terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya:3,5,6
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada
janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.4,5

Gambar 18. Proses Fleksi

Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih
lanjut, (D) Fleksi lengkap

30
4. Rotasi Interna (Putaran Paksi Dalam)
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan,
ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke
bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala,
karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala
dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah
panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan
dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III
kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul.4,5,7
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni: 4,6,7
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara
musculus levator ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

31
 Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus
posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C)
Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan
tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan
yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan
dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah
depan atas.2,4,6
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena
kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput
sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar,
dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput
yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion.2,4,6

32
 Gambar 22. Permulaan ekstensi Gambar 23. Ekstensi kepala
6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar)
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi
luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi
luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri
dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.3,5,7

Gambar 24. Rotasi eksterna

7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul
dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.5,7

33
 Gambar 25. Kelahiran bahu depan Gambar 26. Kelahiran bahu belakang

2.2.4. Kala Persalinan

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:3,4
2.2.4.1. Kala I
Kala I adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan
lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan. Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai
apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah
(bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis
mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi
dalam 2 fase, yakni : 3,5,8
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
a. Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
b. Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
c. Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

34
 Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula

berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan
pinggir yang tipis2.Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang
tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang
yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap,
tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah
merupakan suatu saluran.3,5
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida.
Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga
serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum
membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka.
Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi
dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap.
Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara
kira-kira 7 jam. 3,5,7

35
 Gambar 28. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

2.2.4.2. Kala II
Kala II adalah kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his
ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir. Pada kala II his
menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena
biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan. Ibu merasa pula :5,7,9
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam
vulva pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam. 3,7,9
2.2.4.3. Kala III
Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri. Terdiri dari 2 fase,
yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah anak lahir, his berhenti

36
sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan
uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau
bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras,
segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di
bawah pusat.3,5,7 Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar
sehingga perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan
ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat
atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang.5,7,10
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah
rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring
lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih
panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2-3 menit.5,7,10 Tanda-tanda pelepasan plasenta:5,9
1. Uterus menjadi bundar
2. Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (±250
cc)
3. Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
4. Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.

2.2.4.4. Kala IV
Kala IV adalah satu jam setelah plasenta lahir lengkap. Merupakan kala
pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus
diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan
pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah
lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus
dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume
keadaan umum ibu.5,7,10

37
2.3. NIFAS
2.3.1. Definisi
Masa Nifas ialah masa 2 jam setelah plasenta lahir (akhir kala IV) sampai 42
hari (Manuaba: 2001). Masa Nifas adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput
janin (menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembalinya traktus reproduksi
wanita pada kondisi tidak hamil (Hellen Varney dkk :2007). Periode pascapartum
adalah masa pulih kembali alat-alat kandungan kembali seperti sbelum hamil
(Mochtar :1999). Dapat disimpulkan bahwa masa nifas adalah masa setelah lahirnya
hasil konsepsi sampai pulihnya organ reproduksi seperti sebelum hamil.

2.3.2. Pembagian
Nifas dibagi dalam 3 periode :
1. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja
setelah 40 hari.
2. Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalis yang
lamanya 6 – 8 minggu.
3. Remote puerperium, waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.

2.3.3. Perubahan Fisiologi Ibu Nifas

2.3.3.1. Sistem Reproduksi
Perubahan alat-alat genital baik interna maupun eksterna kembali seperti
semula seperti sebelum hamil disebut involusi. Adapun perubahan-perubahan yang
terjadi pada sistem reproduksi ibu nifas adalah sebagai berikut:
1. Uterus
Meskipun istilah involusi telah digunakan untuk menunjukkan perubahan yang
retrogresif yang terjadi di semua organ dan struktur saluran reproduksi, istilah ini
lebih spesifik menunjukkan adanya perubahan retrogresif pada uterus yang

38
menyebabkan berkurangnya ukuran uterus. Involusi uterus dapat diartikan juga
sebagai pengerutan uterus yang merupakan suatu proses dimana uterus kembali
ke kondisi sebelum hamil. Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:
a) Iskemia Miometrium – Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang
terus menerus dari uterus setelah pengeluaran plasenta sehingga membuat
uterus menjadi relatif anemi dan menyebabkan serat otot atrofi.
b) Atrofi jaringan – Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi penghentian hormon
estrogen saat pelepasan plasenta.
c) Autolysis – Merupakan proses penghancuran diri sendiri (zat protein) yang
terjadi di dalam otot uterus. Sisa dari penghancuran ini diabsorbsi dan
kemudian dibuang dalam urine. Sebagai bukti dapat dikemukakan bahwa
kadar nitrogen sangat tinggi. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan
otot yang telah mengendur hingga panjangnya 10 kali panjang sebelum
hamil dan lebarnya 5 kali lebar sebelum hamil yang terjadi selama
kehamilan. Hal ini disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan
progesteron.
d) Efek Oksitosin – Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi
otot uterus sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan
berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk
mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi
perdarahan.
Uterus pada bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol
ke dalam kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, dengan cepat luka mengecil,
pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2 cm.
Penyembuhan luka bekas plasenta khas sekali. Pada permulaan nifas bekas
plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh
thrombus. Luka bekas plasenta tidak meninggalkan parut. Hal ini disebabkan
karena diikuti pertumbuhan endometrium baru di bawah permukaan luka.

39
Regenerasi endometrium terjadi di tempat implantasi plasenta selama sekitar 6
minggu. Pertumbuhan kelenjar endometrium ini berlangsung di dalam decidua
basalis. Pertumbuhan kelenjar ini mengikis pembuluh darah yang membeku pada
tempat implantasi plasenta hingga terkelupas dan tak dipakai lagi pada
pembuangan lokia. Akibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi
situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama
dengan sisa cairan. Percampuran antara darah dan desidua inilah yang dinamakan
lokia.
Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi
basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi
asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir)
meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap
wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia
dapat dibagi menjadi lokia rubra, sanguilenta, serosa dan alba. Perbedaan
masing-masing lokia dapat dilihat sebagai berikut:
Lokia Waktu Warna Ciri-ciri
Rubra 1-3 hari Merah kehitaman Terdiri dari sel desidua, verniks caseosa,
rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa
darah
Sanguilenta 3-7 hari Putih bercampur merah Sisa darah bercampur lender
Serosa 7-14 hari Kekuningan/ kecoklatan Lebih sedikit darah dan lebih banyak
serum, juga terdiri dari leukosit dan
robekan laserasi plasenta
Alba >14 hari Putih Mengandung leukosit, selaput lendir
serviks dan serabut jaringan yang mati.

Umumnya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita postpartum dalam posisi
berbaring daripada berdiri. Hal ini terjadi akibat pembuangan bersatu di vagina
bagian atas saat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir
keluar saat berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240 hingga
270 ml. Banyaknya lokia dan kecepatan involusi tidak dipengaruhi oleh
pemberian preparat ergot (ergotrate, Methergine), yang hanya memiliki efek
jangka pendek. Akan tetapi menyusui akan mempercepat proses involusi.

40
Segera setelah melahirkan, serviks menjadi lembek, kendor, terkulai dan
berbentuk seperti corong. Hal ini disebabkan korpus uteri berkontraksi,
sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga perbatasan antara korpus dan
serviks uteri membentuk cincin. Serviks mungkin memar dan edema, terutama
jika ada tahanan anterior saat persalinan, Warna serviks merah kehitam-hitaman
karena penuh pembuluh darah. Segera setelah bayi dilahirkan, tangan pemeriksa
masih dapat dimasukan 2–3 jari dan setelah 1 minggu hanya 1 jari saja yang
dapat masuk.
Oleh karena hiperplasi dan retraksi serviks, robekan serviks dapat sembuh.
Namun demikian, selesai involusi, ostium eksternum tidak sama waktu sebelum
hamil. Pada umumnya ostium eksternum lebih besar, tetap ada retak-retak dan
robekan-robekan pada pinggirnya, terutama pada pinggir sampingnya. Oleh
karena robekan ini terbentuk bibir depan dan bibir belakang dari serviks.
Setelah bayi lahir, ligamen dan diafragma pelvis fasia yang meregang sewaktu
kehamilan dan saat melahirkan, kembali seperti sedia kala. Perubahan ligamen
yang dapat terjadi pasca melahirkan antara lain: ligamentum rotundum menjadi
kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi; ligamen, fasia,
jaringan penunjang alat genetalia menjadi agak kendor.
Ukuran uterus pada masa nifas akan mengecil seperti sebelum hamil. Perubahan-
perubahan normal pada uterus selama postpartum adalah sebagai berikut:
Involusi Uteri Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus Diameter Uterus
Plasenta lahir Setinggi pusat 1000 gram 12,5 cm
7 hari (minggu 1) Pertengahan pusat dan simpisis 500 gram 7,5 cm
14 hari (minggu 2) Tidak teraba 350 gram 5 cm
6 minggu Normal 60 gram 2,5 cm

Penurunan ukuran uterus yang cepat ini direfleksikan dengan perubahan lokasi
uterus, yaitu uterus turun dari abdomen dan kembali menjadi organ panggul.
Segera setelah pelahiran, tinggi fundus uteri (TFU) terletak sekitar dua per tiga
hingga tiga per empat bagian atas antara simfisis pubis dan umbilikus. Letak
TFU kemudian naik, sejajar dengan umbilikus dalam beberapa jam. TFU tetap

41
 terletak kira-kira sejajar (atau satu ruas jari di bawah) umbilikus selama satu atau
dua hari dan secara bertahap turun ke dalam panggul sehingga tidak dapat
dipalpasi lagi di atas simfisis pubis setelah hari kesepuluh pascapartum.
Walaupun terdapat variasi lokasi umbilikus terhadap simfisis pubis pada setiap
individu dan variasi ukuran ruas jari di antara pemeriksa dengan pemeriksa lain
sehingga membuat adanya rentang normal dalam penurunan dan lokasi TFU
harian, terdapat keseragaman untuk memfasilitasi generalisasi penurunan uterus,
yang diilustrasikan pada gambar.

Gambar 29. Tinggi fundus uteri pada masa nifas

2. Perubahan Pada Vulva, Vagina dan Perineum

Selama proses persalinan vulva dan vagina mengalami penekanan serta
peregangan, setelah beberapa hari persalinan kedua organ ini kembali dalam
keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ke tiga. Himen tampak
sebagai tonjolan kecil dan dalam proses pembentukan berubah menjadi
karankulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. Ukuran vagina akan
selalu lebih besar dibandingkan keadaan saat sebelum persalinan pertama.
Perubahan pada perineum yaitu terjadinya edema pasca persalinan dan nyeri
akibat robekan perinium. Robekan jalan lahir dapat terjadi secara spontan
ataupun dilakukan episiotomi dengan indikasi tertentu. Dapat dilakukan kompres
dingin selama 24 jam pasca persalinan dan seterusnya mandi dengan
menggunakan air hangat. Medikamentosa dapat diberikan obat anti nyeri yaitu

42
 obat anti inflamasi non steroid, NSAID. Latihan otot perineum dapat
mengembalikan tonus tersebut dan dapat mengencangkan vagina hingga tingkat
tertentu. Hal ini dapat dilakukan pada akhir puerperium dengan latihan harian.
3. Laktasi
Keadaan buah dada pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam
kehamilan. Pada waktu ini buah dada belum mengandung susu, melainkan
kolostrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat aerola mammae.
a. Kolostrum adalah cairan berwarna kuning tua seperti jeruk nipis yang
disekresi payudara pada awal masa nifas
b. Kolostrum lebih banyak mengandung protein dan mineral tapi lebih sedikit
mengandung gula dan lemak daripada ASI
c. Cairan kolostrum terdiri dari albumin, yang membeku kalau dipanaskan.
d. Kolostrum mengandung Euglobulin/antibodi (IgA), sehingga menambah
kekebalan tubuh bayi.
Sebab-sebab laktasi :
a. Estrogen dan progesteron dari plasenta merangsang pertumbuhan kelenjar-
kelenjar susu, sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran
kelenjar. Kedua hormon ini menghambat LTH (Prolactin). Setelah plasenta
lahir, maka LTH dengan bebas merangsang laktasi.
b. Lobus posterior hypohyse mengeluarkan oxytocin yang merangsang
pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu adalah refleks yang ditimbulkan
oleh rangsangan penghisapan putting susu oleh bayi. Rangsangan ini menuju
ke hypohyse dan menghasilkan oxytocin yang menyebabkan buah
dada mengeluarkan air susunya.
Hari ke 3 post partum : mammae besar, keras, nyeri. Ini menandai permulaan
sekresi air susu. Pemberian ASI sebaiknya dilakukan segera setelah melahirkan
dengan waktu tiap 2-3 jam untuk menstimulasi produksi asi. Pemberian asi
dalam jangka waktu panjang tidak memberi efek, namun harus diberikan secara

43
 berulang ulang. Produksi asi yang baik seharusnya telah terjadi dalam 36-96 jam
mulai dari stimulasi pertama kali.
Bagi ibu yang tidak ingin menyusui, dapat dilakukan metode kompres dingin
mamae atau memakai beha (bra) yang ketat atau pengikat untuk mengelakkan
terjadi breast engorgement. Acetaminophen atau NSAID dapat mengurangi
gejala pembengkakan payudara (misalnya, nyeri, bengkak, demam).
Bromocriptine sebelumnya diberikan untuk menekan produksi ASI, namun
penggunaannya telah berkurang karena memerlukan 2 minggu administrasi, tidak
selalu bekerja, dan dapat menghasilkan reaksi yang merugikan. Kondisi –
kondisi ibu dilarang menyusui anaknya:
a. Mastitis purulenta
b. Ibu dengan penyakit menular
c. Keadaan umum ibu kurang baik
d. Bayi prematur / imatur
4. Sistem Perkemihan
Pada masa hamil, perubahan hormonal yaitu kadar steroid tinggi yang berperan
meningkatkan fungsi ginjal. Begitu sebaliknya, pada pasca melahirkan kadar
steroid menurun sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Fungsi ginjal
kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Urin dalam
jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan.
Ibu post partum dianjurkan segera buang air kecil, agar tidak mengganggu proses
involusi uteri dan ibu merasa nyaman. Namun demikian, pasca melahirkan ibu
merasa sulit buang air kecil. Hal yang menyebabkan kesulitan buang air kecil
pada ibu post partum, antara lain:
a. Adanya udema trigonium yang menimbulkan obstruksi sehingga terjadi
retensi urin.
b. Diaforesis yaitu mekanisme tubuh untuk mengurangi cairan yang teretansi
dalam tubuh, terjadi selama 2 hari setelah melahirkan.

44
c. Depresi dari sfingter uretra oleh karena penekanan kepala janin dan spasme
oleh iritasi muskulus sfingter ani selama persalinan, sehingga menyebabkan
miksi.
Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen akan menurun, hilangnya
peningkatan tekanan vena pada tingkat bawah, dan hilangnya peningkatan
volume darah akibat kehamilan, hal ini merupakan mekanisme tubuh untuk
mengatasi kelebihan cairan. Keadaan ini disebut dengan diuresis pasca partum.
Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.
Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urin menyebabkan
penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama masa pasca partum. Pengeluaran
kelebihan cairan yang tertimbun selama hamil kadang-kadang disebut kebalikan
metabolisme air pada masa hamil (reversal of the water metabolisme of
pregnancy).
Resiko inkontinensia urine pada pasien dengan persalinan pervaginam sekitar
70% lebih tinggi dibandingkan resiko serupa pada persalinan dengan Sectio
Caesar. Sepuluh persen pasien pasca persalinan menderita inkontinensia
(biasanya stres inkontinensia) yang kadang-kadang menetap sampai beberapa
minggu pasca persalinan. Secara fisiologis, kontinensia urin dipertahankan
dengan tiga cara:
a. Tonus otot vesica urinaria (musculus detrusor), yang mengendalikan tekanan
intra vesical.
b. Tekanan intra uretral yang diberikan oleh musculus pubococcygeus dan
campuran serabut-serabut yang saling menyilang pada sepertiga bagian
tengah uretra.
c. Pengendalian sphincter yang merupakan sudut urethrovesical pada cervix
vesicae. Sudut ini yang menutup meatus internus yang dikendalikan oleh
otot-otot dasar pelvis.

45
 Ketiga faktor tersebut tadi secara bersama-sama mencegah keluarnya urin secara
involunter pada saat tekanan intra abdominal meningkat karena tertawa, bersin,
atau batuk.
Otot-otot ini beserta dengan saraf yang menginervasi otot-otot tadi (nervus
pudendus dan cabang-cabang fleksus sakralis) sangat peka terhadap stres dan
trauma selama melahirkan pada saat otot-otot dan saraf-saraf tadi teregang dan
mengalami desakan. Trauma pada saraf tadi akan mengurangi kekuatan otot-otot
yang diinervasi yang telah mengalami regangan berlebihan dan telah melemah.
Walaupun pada kebanyakan wanita yang sehat yang melakukan latihan secara
teratur, tonus otot tadi akan segera membaik. Pasien primigravida yang memulai
persalinan dengan seluruh ototnya mempunyai tonus yang bagus, akan sangat
kecil kemungkinan terganggunya karena terjadi inkotinensia stres. Tetapi pada
persalinan berikutnya otot tadi akan mengalami stres yang berulang, dan
insidensi inkontinensia stres akan meningkat dengan meningkatnya paritas.
Insidensi tadi juga meningkat pada wanita yang lebih tua (sebagian karena
perubahan hormonal) dan wanita yang mengalami persalinan lama dan kelahiran
dengan alat bantu.
Bila wanita pasca persalinan tidak dapat berkemih dalam waktu 4 jam pasca
persalinan mungkin ada masalah dan sebaiknya segera dipasang dower kateter
selama 24 jam. Bila kemudian keluhan tak dapat berkemih dalam waktu 4 jam,
lakukan kateterisasi dan bila jumlah residu > 200 ml maka kemungkinan ada
gangguan proses urinasinya. Maka kateter tetap terpasang dan dibuka 4 jam
kemudian , bila volume urine < 200 ml, kateter dibuka dan pasien diharapkan
dapat berkemih seperti biasa. Untuk mempercepat penyembuhan keadaan ini
dapat dilakukan latihan pada otot dasar panggul. Latihan-latihan tersebut antara
lain berenang, senam, mempertahankan kesehatan, aerobik dan sebagainya.
5. Sistem Pencernaan
Sistem gastrointestinal selama kehamilan dipengaruhi oleh beberapa hal,
diantaranya tingginya kadar progesteron yang dapat mengganggu keseimbangan

46
cairan tubuh, meningkatkan kolestrol darah, dan melambatkan kontraksi otot-otot
polos. Pasca melahirkan, kadar progesteron juga mulai menurun. Namun
demikian, faal usus memerlukan waktu 3-4 hari untuk kembali normal. Beberapa
hal yang berkaitan dengan perubahan pada sistem pencernaan, antara lain:
a. Nafsu Makan
Pasca melahirkan, biasanya ibu merasa lapar sehingga diperbolehkan untuk
mengkonsumsi makanan. Pemulihan nafsu makan diperlukan waktu 3–4 hari
sebelum faal usus kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun
setelah melahirkan, asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu
atau dua hari. Wanita mungkin kelaparan dan mulai makan satu atau dua jam
setelah melahirkan. Kecuali ada komplikasi kelahiran, tidak ada alasan untuk
menunda pemberian makan pada wanita pasca partum yang sehat lebih lama
dari waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian awal.
b. Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap
selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan
anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan
normal.
c. Pengosongan Usus
Pasca melahirkan, ibu sering mengalami konstipasi. Hal ini disebabkan tonus
otot usus menurun selama proses persalinan dan awal masa pascapartum,
diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan,
dehidrasi, hemoroid ataupun laserasi jalan lahir. Sistem pencernaan pada
masa nifas membutuhkan waktu untuk kembali normal.
Beberapa cara agar ibu dapat buang air besar kembali teratur, antara lain:
1) Pemberian diet / makanan yang mengandung serat.
2) Pemberian cairan yang cukup.
3) Pengetahuan tentang pola eliminasi pasca melahirkan.
4) Pengetahuan tentang perawatan luka jalan lahir.

47
 5) Bila usaha di atas tidak berhasil dapat pemberian huknah atau obat yang
lain.
d. Konstipasi
Konstipasi mungkin menjadi masalah pada puerperium awal karena
kurangnya makanan padat selama persalinan dan karena wanita menahan
defekasi. Wanita mungkin menahan defekasi karena perineumnya
mengalami perlukaan atau karena ia kurang pengetahuan dan takut akan
merobek atau merusak jahitan jika ia melakukan defekasi. Jika penderita hari
ketiga belum juga buang air besar, maka diberi obat pencahar, baik peroral
ataupun supositoria.
6. Sistem Muskuloskeletal
Perubahan sistem muskuloskeletal terjadi pada saat umur kehamilan semakin
bertambah. Adaptasi muskuloskelatal ini mencakup: peningkatan berat badan,
bergesernya pusat akibat pembesaran rahim, relaksasi dan mobilitas. Namun
demikian, pada saat post partum sistem muskuloskeletal akan berangsur-angsur
pulih kembali. Ambulasi dini dilakukan segera setelah melahirkan, untuk
membantu mencegah komplikasi dan mempercepat involusi uteri.
Adaptasi sistem muskuloskeletal pada masa nifas, meliputi:
a. Dinding perut dan peritoneum
Dinding perut akan longgar pasca persalinan. Keadaan ini akan pulih
kembali dalam 6 minggu. Pada wanita yang asthenis terjadi diastasis dari
otot-otot rektus abdominis, sehingga sebagian dari dinding perut di garis
tengah hanya terdiri dari peritoneum, fasia tipis dan kulit.
b. Kulit abdomen
Selama masa kehamilan, kulit abdomen akan melebar, melonggar dan
mengendur hingga berbulan-bulan. Otot-otot dari dinding abdomen dapat
kembali normal kembali dalam beberapa minggu pasca melahirkan dengan
latihan post natal.

48
c. Striae
Striae adalah suatu perubahan warna seperti jaringan parut pada dinding
abdomen. Striae pada dinding abdomen tidak dapat menghilang sempurna
melainkan membentuk garis lurus yang samar. Tingkat diastasis muskulus
rektus abdominis pada ibu post partum dapat dikaji melalui keadaan umum,
aktivitas, paritas dan jarak kehamilan, sehingga dapat membantu
menentukan lama pengembalian tonus otot menjadi normal.
d. Perubahan ligamen
Setelah janin lahir, ligamen-ligamen, diafragma pelvis dan fasia yang
meregang sewaktu kehamilan dan partus berangsur-angsur menciut kembali
seperti sediakala. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendor yang
mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi.
e. Simpisis pubis
Pemisahan simpisis pubis jarang terjadi. Namun demikian, hal ini dapat
menyebabkan morbiditas maternal. Gejala dari pemisahan simpisis pubis
antara lain: nyeri tekan pada pubis disertai peningkatan nyeri saat bergerak
di tempat tidur ataupun waktu berjalan. Pemisahan simpisis dapat dipalpasi.
Gejala ini dapat menghilang setelah beberapa minggu atau bulan pasca
melahirkan, bahkan ada yang menetap.
Adapun gejala-gejala sistem muskuloskeletal yang biasa timbul pada masa pasca
partum antara lain:
a. Nyeri punggung bawah
Nyeri punggung merupakan gejala pasca partum jangka panjang yang sering
terjadi. Hal ini disebabkan adanya ketegangan postural pada sistem
muskuloskeletal akibat posisi saat persalinan.
b. Sakit kepala dan nyeri leher
Pada minggu pertama dan tiga bulan setelah melahirkan, sakit kepala dan
migrain bisa terjadi. Gejala ini dapat mempengaruhi aktifitas dan

49
 ketidaknyamanan pada ibu post partum. Sakit kepala dan nyeri leher yang
jangka panjang dapat timbul akibat setelah pemberian anestasi umum.
c. Nyeri pelvis posterior
Nyeri pelvis posterior ditunjukan untuk rasa nyeri dan disfungsi area sendi
sakroiliaka. Gejala ini timbul sebelum nyeri punggung bawah dan disfungsi
simfisis pubis yang ditandai nyeri di atas sendi sakroiliaka pada bagian otot
penumpu berat badan serta timbul pada saat membalikan tubuh di tempat
tidur. Nyeri ini dapat menyebar ke bokong dan paha posterior.
d. Disfungsi simfisis pubis
Merupakan istilah yang menggambarkan gangguan fungsi sendi simfisis
pubis dan nyeri yang dirasakan di sekitar area sendi. Fungsi sendi simfisis
pubis adalah menyempurnakan cincin tulang pelvis dan memindahkan berat
badan melalui pada posisi tegak. Bila sendi ini tidak menjalankan fungsi
semestinya, akan terdapat fungsi/stabilitas pelvis yang abnormal, diperburuk
dengan terjadinya perubahan mekanis, yang dapat mempengaruhi gaya
berjalan suatu gerakan lembut pada sendi simfisis pubis untuk menumpu
berat badan dan disertai rasa nyeri yang hebat.
e. Diastasis rekti
Diastasis rekti adalah pemisahan otot rektus abdominis lebih dari 2,5 cm
pada tepat setinggi umbilikus sebagai akibat pengaruh hormon terhadap linea
alba serta akibat perenggangan mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering
terjadi pada multi paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot
abdomen dan postur yang salah. Selain itu, juga disebabkan gangguan
kolagen yang lebih ke arah keturunan, sehingga ibu dan anak mengalami
diastasis.
f. Osteoporosis akibat kehamilan
Osteoporosis timbul pada trimester ketiga atau pasca natal. Gejala ini
ditandai dengan nyeri, fraktur tulang belakang dan panggul, serta adanya

50
 hendaya (tidak dapat berjalan), ketidakmampuan mengangkat atau menyusui
bayi pasca natal, berkurangnya tinggi badan, postur tubuh yang buruk.
g. Disfungsi Dasar Panggul
Disfungsi dasar panggul, meliputi :
1) Inkontinensia urin
2) Inkontinensia urin adalah keluhan rembesan urin yang tidak disadari.
Masalah berkemih yang paling umum dalam kehamilan dan pasca
partum adalah inkontinensia stress.
3) Inkontinensia alvi
4) Inkontinensia alvi disebabkan oleh robeknya atau merenggangnya
sfingter anal atau kerusakan yang nyata pada suplai saraf dasar panggul
selama persalinan (Snooks et al, 1985).
5) Prolaps
6) Prolaps genetalia dikaitkan dengan persalinan per vagina yang dapat
menyebabkan peregangan dan kerusakan pada fasia dan persarafan
pelvis. Prolaps uterus adalah penurunan uterus. Sistokel adalah prolaps
kandung kemih dalam vagina, sedangkan rektokel adalah prolaps
rektum kedalam vagina (Thakar & Stanton, 2002). Gejala yang
dirasakan wanita yang menderita prolaps uterus antara lain: merasakan
ada sesuatu yang turun ke bawah (saat berdiri), nyeri punggung dan
sensasi tarikan yang kuat.

51
 BAB III
PENUTUP

Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri

dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi
(implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh-kembang hasil konsepsi
sampai aterm. Dihitung dari saat fertilisasi sampai kelahiran bayi, kehamilan normal
biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu. Selama kehamilan normal, hampir
semua system organ mengalami perubahan anatomis dan fungsional yang dapat
berubah secara bermakna.
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan
normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang
kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan
umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Pada dan selama persalinan
ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan kontraksi ibu (his) dan kekuatan
mengedan, kondisi jalan lahir, dan janin itu sendiri. Persalinan dibagi menjadi 4 kala,
yaitu kala I atau kala pembukaan, kala II atau kala pengeluaran, kala III atau kala uri,
dan kala IV yang dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam.
Masa nifas adalah masa setelah lahirnya hasil konsepsi sampai pulihnya organ
reproduksi seperti sebelum hamil. Pada masa ini banyak terjadi perubahan yang
dialami oleh wanita post partum. Pada sistem reproduksi terjadi Involusi uterus,
involusi tempat plasenta, perubahan ligamen, perubahan pada serviks, keluarnya
lokia, perubahan pada vulva, vagina dan perineum. Terjadi juga perubahan pada
sistem perkemihan seperti kesulitan buang air kecil dan inkontinensia urin. Pada
sistem pencernaan terjadi perubahan nafsu makan, motilitas organ-organ pencernaan,
pengosongan usus, dan konstipasi. Sistem muskuloskeletal pun mengalami perubahan
seperti pada dinding perut dan peritoneum, kulit abdomen, timbulnya striae,
perubahan ligamen dan simpisis pubis.

52
 DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba IAC, Manuaba IBGF, Manuaba IBGM. Ilmu kebidanan, penyakit

kandungan, dan KB. 2nd ed. Jakarta: EGC. 2010
2. Cunningham, et al. Williams obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw and Hills. 2010
3. Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Iknjosastro GH. Ilmu
kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011
4. Bobak, Irenne M.; Lowdermilk, Deltra Leonard; and Jensen, Margaret Duncan.
Buku ajar keperawatan maternitas (maternity nursing). 4th ed. Jakarta: EGC.
2005
5. Hanafiah M. Perkembangan janin. Available from: URL: www.usu.ac.id.
Accesed on : 06th December 2017
6. Moore KL, Persaud TVN. The developing human. 7th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company. 2003
7. Hamilton WJ, Boyd JD, Mossman HW. Human embryology. Baltimore: The
Williams and Wilkins Co. 1952
8. Patten BM. Human embryology. 2nd ed. New York: Blackiston Co Inc. 1953
9. Hanretty KP. Fisiologi pada kehamilan. In: Santoso IB. Ilustrasi obstetri.
Jakarta. 2014
10. Kliman H. Trophoblast infiltration. Reproductive Medicine Review. 1994
11. Feinberg RF, Kliman HJ, Cohen AW. Preeclampsia, trisomy 13, and the
placental bed. Obstet Gynec. 1991
12. Sastrawinata, Sulaiman. Obstetri fisiologi. Bandung: Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran. 1983
13. Smith CM II, Tukey DP, Krivits W, White JG. Fetal red cells differ in
elasticity, viscocity, and adhesion from adult red cells (AC). Pediatry Res. 1981
14. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC. 2001
15. Hacker et al. Essential of obstetrics and gynecology. 5th ed. Pennsylvania:
Elseviers Saunders. 2010

53
16. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetri : obstetri fisiologi, obstetri patologi. 2nd ed.
Jakarta: EGC. 1998
17. Guyton and hall. Textbook of Medical Physiology . 11th ed. Philadelphia:
Saunders. 2005
18. Perubahan Anatomi pada Ibu Hamil Tiap Trimester [Internet]. Semarang:
Jurnal Bidan Diah; 2012 [updated 2012 Nov 15; cited 2012 Dec 3]. Available
from: URL:
http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/11/perubahan-anatomi-pada-ibu-
hamil-tiap_2825.html
19. Morgan, Geri, dkk. Obstetri dan ginekologi panduan praktik. Jakarta: EGC.
2009
20. Hacker NF. Endokrinologi kehamilan. In: Nugroho E. Esensial obstetri dan
ginekologi. 2nd ed. Jakarta: Hipokrates. 2001

54