RESUME ASUHAN KEPERAWATAN TN.

B DENGAN ILEUS PARALITIK DI RUANG

IMAN RUMAH SAKIT BINA SEHAT JEMBER
Oleh: Riska Yuni Wulandari

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Klien Tn. B berusia 63 tahun beragama islam, tinggal di jember bekerja sebagai
petani.
2. Anamnesis dan pemeriksaan klinik
Tn. B datang ke rumah sakit bina sehat rujukan dari klinik yang berasal dari kencong
pada tanggal 18 november 2018 lalu masuk IGD dengan keluhan nyeri diperut. Saat
dilakukan pengkajian klien nampak lemas sehingga pengkajian dilakukan dengan
keluarga kien.
Setelah menunggu hasil konsul dokter, klien diperintahkan untuk puasa dan dipasang
NGT decompresi guna mengetahui apakah ada pendarahan pada saluran
pencernaa.pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pengkajian ditemukan
beberapa hal: penurunan berat badan secara drastis terlihat dari 59 kg ke 42 kg, klien
mengalami takikardi dengan jumlah nadi 139x/menit, turgor kulit buruk dan
membran mukosa pecah-pecah.

3. Pemeriksaan laboratorium
WBC 15.6 103/µL
RBC 4.34 106/µL
HGB 4.7 g/dL
HCT 19.3 %
MCV 44.5 fL
MCH 10.8 pg
MCHC 24.4 g/dL
PLT 349 103/µL
RDW 21.5 %
PCT O.20 %
MPV 6.0 Fl
PDW 15.1 %
LY 72.5 %
MO 7.5 %
GR 20.0 %
LY 11.3 103/µL
MO 1.2 103/µL
GR 3.1 103/µL
EO <0.7
 4. Terapi pengobatan
Nama obat Cara Dosis
pemberian
RD5%: D10%:Aminofluid 2:1:1 iv
Inj. Santagenik 2x1 iv
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram iv
Inj. Omeprazone 2x1 gram iv

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
DS : - Nyeri akut Erosi
DO : Vena/arteri usus
- Ekspresi wajah meringis
- Tanda-tanda vital: Menembus semua
a. Tensi 150/100 mmHg lapisan mukosa
b. Nadi 137x/menit
1. c. RR 20x/menit Perforasi usus
d. Suhu 38,2◦C
e. SpO2 98% Peritonitis/ Infeksi
- Klien tidak mampu mengontrol rongga abdomen
nyeri
- Klien tidak mampu mengenali
nyeri
DS : - Hipertermia Material steril masuk
DO : ke dalam rongga
- Klien gelisah abdomen
- Tanda-tanda vital:
a. Tensi 150/100 mmHg Kontaminasi bakteri
2. b. Nadi 137x/menit
c. RR 20x/menit Edema jaringan
d. Suhu 38,2◦C
e. SpO2 98%
- Kulit terasa hangat
- Kulit kemerahan
DS : - Ketidakseimbangan Pendarahan
DO : nutrisi: kurang dari
- Nyeri abdomen kebutuhan tubuh Hematemesis
- Tonus otot menurun
- Menggunakan alat bantu yaitu Anoreksia
3. NGT
- Klien sedang NGT decompresi Asupan nutrisi
- Berat badan 20% atau lebih berkurang
dibawah rentan BBI
- Hasil NGT decompresi: cairan Berat badan turun
berupa hitam

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 1. Hipertermia yang berhubungan dengan edema jaringan
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan peritonitis/infeksi rongga abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
pendarahan

D. INTERVENSI
Diagnosis Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
Hipertermia yang Tujuan : 1. Monitor suhu Riska
berhubungan dengan Setelah dilakukan sesering mungkin
edema jaringan tindakan keperawatan 2. Monitor warna dan
3x24 jam tidak terjadi suhu kulit
hipertermia 3. Monitor tekanan
Kriteria hasil : darah, nadi dan RR
- Ekspresi 4. Monitor penurunan
tersenyum tingkat kesadaran
- Tanda-tanda vital 5. Monitor WBC, Hb,
dalam batas dan Hct
normal: 6. Monitor intake dan
a. Tensi 110- output
130/70-90 7. Berikan anti piretik:
mmHg 8. Kelola Antibiotik
b. Nadi 60- 9. Selimuti pasien
80x/menit 10. Berikan cairan
1. c. RR 18- intravena
20x/menit 11. Kompres pasien
d. Suhu 36,5- pada lipat paha dan
37,5◦C aksila
e. SpO2 95- 12. Tingkatkan sirkulasi
100% udara
- Klien mampu 13. Tingkatkan intake
mengontrol nyeri cairan dan nutrisi
- Klien mampu 14. Monitor TD, nadi,
mengenali nyeri suhu, dan RR
15. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
16. Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)
2. Nyeri akut yang Tujuan : 1. Lakukan Riska
berhubungan dengan Setelah dilakukan pengkajian nyeri
peritonitis/infeksi tindakan keperawatan secara
rongga abdomen 3x24 jam tidak terjadi komprehensif
nyeri akut termasuk lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik,
- Klien sumringah durasi, frekuensi,
- Tanda-tanda vital kualitas dan faktor
 dalam batas presipitasi
normal: 2. Observasi reaksi
a. Tensi 110- nonverbal dari
130/70-90 ketidaknyamanan
mmHg 3. Bantu pasien dan
b. Nadi 60- keluarga untuk
80x/menit mencari dan
c. RR 18- menemukan
20x/menit dukungan
d. Suhu 36,5- 4. Kontrol lingkungan
37,5◦C yang dapat
e. SpO2 95- mempengaruhi
100% nyeri seperti suhu
- Kulit normal ruangan,
- Tidak ada pencahayaan dan
kemerahan pada kebisingan
kulit 5. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi
tentang nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
11. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
3. Ketidakseimbangan Tujuan : 1. Kaji adanya Riska
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan alergi makanan
kebutuhan tubuh yang tindakan keperawatan 2. Kolaborasi
berhubungan dengan 3x24 jam dengan ahli gizi
 pendarahan ketidakseimbangan untuk menentukan
nutrisi: kurang dari jumlah kalori dan
kebutuhan tubuh nutrisi yang
teratasi dibutuhkan pasien.
Kriteria hasil : 3. Anjurkan pasien
- Tidak ada nyeri untuk
abdomen meningkatkan
- Tonus otot intake Fe
kembali normal 4. Anjurkan pasien
- Tidak untuk
menggunakan alat meningkatkan
bantu makan protein dan vitamin
(NGT) C
- Produksi lambung 5. Berikan substansi
bersih gula
- BBI normal 6. Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

E. EVALUASI
Dx Keperawatan Tgl/Jam Perkembangan Paraf
Hipertermia yang 18 November S:- Riska
berhubungan dengan 2018 O:
edema jaringan - Ekspresi meringis
- Tanda-tanda vital
a. Tensi 130/90 mmHg
b. Nadi 139x/menit
c. RR 20x/menit
d. Suhu 39,2◦C
e. SpO2 97%
- Klien tidak mampu mengontrol
nyeri
- Klien tidak mampu mengenali
nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nyeri akut yang 18 November S : - Riska
berhubungan dengan 2018 O:
peritonitis/infeksi - Klien meringis
rongga abdomen - Tanda-tanda vital
a. Tensi 130/90 mmHg
b. Nadi 139x/menit
c. RR 20x/menit
d. Suhu 39,2◦C
e. SpO2 97%
- Kulit terasa panas
- Kulit terlihat kemerahan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan 18 November S : - Riska
nutrisi: kurang dari 2018 O:
kebutuhan tubuh - Nyeri abdomen
yang berhubungan - Tonus otot menurun
dengan pendarahan - Menggunakan alat bantu NGT
- Produksi lambung kotor
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pasien dinyatakan meninggal pada tanggal 19 November 2018 pukul 07.05 di Ruang Iman
RS Bina Sehat