1.

PENDAHULUAN

Normal Saline (NS) 0,9% merupakan larutan Natrium Klorida dan Ringer

Laktat juga disebut sebagai Lactated Ringers (LR) adalah dua cairan primer yang

digunakan dalam resusitasi. Keduanya telah digunakan sebagai larutan kristaloid

selama beberapa dekade. Larutan kristaloid mengandung kristal gula atau garam yang

dilarutkan dalam air. Kedua larutan tersebut didasarkan pada kemampuan cairan

untuk melintasi membran sel sehingga mengubah tingkat cairan atau menyediakan

ekspansi cairan. Larutan kristaloid digunakan untuk mengganti cairan yang paling

penting yang termasuk ketika kehilangan darah saat trauma. Kontrol kerusakan

dengan resusitasi diperkenalkan baru-baru ini yang menyarankan untuk penggunaan

awal produk darah untuk pasien trauma dengan hipotensi berat. Ketika produk darah

tidak tersedia, larutan kristaloid tetap merupakan alat penting untuk kelangsungan

hidup pasien. Normal Saline mengandung sekitar 154 mM Na+ dan Cl- dengan rata-

rata pH 5,0 dan osmolaritas 308 mOsm/L. Larutan RL memiliki elektrolit 130 mM

Na+, dan 109 mM Cl-, 28 mM laktat. PH rata-rata RL adalah 6,5 dan sedikit hipo

osmolar yaitu 272 mOsm/L. Normal Saline secara terapeutik digunakan untuk

penyimpanan darah dan transfusi darah. Pada penelitian dengan hewan dan manusia

telah menunjukkan bahwa infus dengan volume sedang sampai besar dengan NS

dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik dan menyebabkan edema interstitial yang

lebih besar daripada koloid lainnya. Hiperkloremia dapat menyebabkan

vasokonstriksi ginjal, penurunan kecepatan aliran arteri ginjal dan mengurangi GFR

yang dapat menyebabkan retensi garam dan air.

Keseimbangan asam basa RL dianggap lebih tinggi dibandingkan dengan

Normal Saline. Keseimbangan asam basa RL yang lebih baik telah terbukti

meningkatkan kelangsungan hidup dalam percobaan model tikus dengan perdarahan

1
 masif, hasil yang serupa juga ditemukan pada babi yang menunjukkan keunggulan RL

dalam kasus trauma berat. Namun laktat yang ada pada RL di metabolisme di hepar

membentuk bikarbonat sebagai penyangga utama dalam mencegah asidosis. RL tidak

boleh diberikan kepada pasien dengan gangguan hepar. RL juga mengandung kalsium

yang mampu mengikat anti koagulan selama transfusi darah yang dapat menyebabkan

pembekuan darah. LR juga dikontraindikasikan penggunaannya dengan Nitrogliserin,

Nitroprusside, Norepinefrin, Propranolol dan infus Methylprednisone. Tidak jelas

apakah hiperkoagulabilitas menjadi fokus utama, beberapa survei multicenter

intervensi pre-hospital telah mendukung penggunaan NS sebesar 73% hingga 17%

untuk RL dengan ketidakpastian ini, dalam penelitian ini kami mencoba untuk

mengevaluasi efek resusitasi cairan pada pasien dengan perdarahan ringan sampai

sedang setelah trauma.

2. MATERIAL DAN METODE

Penelitian dilakukan di rumah sakit perawatan tersier dan telah mendapat izin

dari komite etika institusional. Persetujuan tertulis diperoleh dari semua pasien

penelitian. Pasien tanpa trauma serius dan kehilangan darah ringan sampai sedang

dilibatkan dalam penelitian ini. Semua peserta berusia antara 20 hingga 30 tahun.

Eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien dengan trauma serius, cedera kepala,

kehilangan darah yang parah dan trauma yang luas.

Pasien dengan riwayat hipertensi, diabetes dan kondisi komorbid lain tidak

termasuk dalam penelitian ini. Jumlah total pasien adalah n=26 dan pasien secara acak

dibagi menjadi dua kelompok, grup Normal Saline (NS) [n=13] dan Ringer Laktat

(RL) [n=13]. Sampel darah dikumpulkan pada 0 menit, 15 menit, 1 jam, 3 jam dan 6

jam setelah resusitasi dan data dicatat dan dianalisis. Pasien akan menerima cairan

2
 tersebut secara IV yang dipantau jantung dan oksigen dengan monitor. Meskipun

tidak mungkin bahwa subyek akan mengalami keadaan darurat medis selama

penelitian ini, namun ada dokter/residen yang mendampingi selama proses penelitian.

Jika ada subjek yang terkena efek samping dari cairan, mereka akan segera diobati.

3. ANALISIS STATISTIK

Statistik deskriptif seperti mean dan percentages digunakan untuk analisis.

Microsoft office 2007 digunakan untuk analisis.

4. HASIL

Sebagian besar pasien mengalami penurunan nilai Mean Arterial Pressures

(MAP). Rata-rata MAP sebelum memulai resusitasi pada pasien adalah 66.25mmHg.

Dalam resusitasi kelompok Normal saline dengan 139 ± 10 ml/Kg menghasilkan nilai

MAP sebesar 83.75mmHg. Dalam resusitasi kelompok RL dengan 100 ± 10 ml/Kg

menghasilkan nilai MAP rata-rata 85,42 mmHg (gambar 1).

Denyut jantung (heart rates) dicatat sebelum resusitasi dan setelah resusitasi.

Rata-rata denyut jantung ditemukan meningkat sebagai akibat dari perdarahan, trauma

dan aktivasi simpatik. Nilai awal rata-rata adalah 121,33 BPM ketika resusitasi

dengan normal saline, denyut jantung setelah 2 jam rata-rata adalah 93 BPM dan

3
resusitasi dengan RL menurunkan denyut jantung menjadi 88,67 BPM setelah 2 jam

(gambar 2).

Rata-rata urin output sebelum memulai resusitasi adalah 80,5ml/jam. Normal

saline meningkatkan urin output rata-rata sebesar 685,34 ml/jam dan Ringer laktat

meningkatkan urin output rata-rata sekitar 553,34 ml/jam. Total peningkatan rata-rata

urin output dalam kelompok Normal Saline hampir dua kali lipat dari kelompok

Ringer Laktat (gambar 3,4).

Kelebihan basa menurun/lebih rendah pada perdarahan dan meningkat ketika

dilakukan resusitasi dengan RL dibandingkan dengan resusitasi dengan Normal

Saline. Kadar laktat plasma meningkat menjadi rata-rata 8,5 mM setelah perdarahan

dan mulai menurun dengan resusitasi menggunakan normal saline sekitar 4 mM,

sedikit lebih tinggi dengan resusitasi RL yaitu sekitar 5,0 mM. Tingkat bikarbonat

menurun setelah perdarahan sekitar rata-rata 15 mM dan kembali ke tingkat yang

lebih tinggi dengan resusitasi RL dibandingkan dengan resusitasi normal saline. PH

4
 arteri menurun setelah perdarahan dengan nilai rata-rata 7,21 ± 0,02 tetapi kembali ke

normal setelah resusitasi dengan normal saline dan resusitasi RL (gambar 5,6).

Konsentrasi elektrolit Na+, K+, Ca2+, dan Cl- diukur selama periode penelitian.

Konsentrasi Na+ menjadi sebesar 151,3 mM pada 6 jam setelah resusitasi dengan

normal saline yang mana resusitasi dengan RL nilainya sebesar 145 mM, nilai

ditemukan signifikan. Demikian pula, nilai rata-rata Ca2+ adalah 8,0 mM dan 7,8 mM,

nilai ditemukan signifikan. Nilai rata-rata klorida setelah 6 jam resusitasi dengan NS

adalah 122 mM dan Ringer laktat adalah 101 mM, nilai yang ditemukan signifikan

(tabel 1).

5. DISKUSI

Keputusan klinis untuk menjalankan cairan secara IV pada pasien tergantung

pada kebutuhan cairan dan jenis cairan yang akan diinfuskan. Cairan intravena

memiliki efek samping kuantitatif dan kualitatif tergantung pada jenis cairan dan

pengaturan klinis. Bukti terbaru menunjukkan bahwa pilihan penggantian cairan harus

berdasarkan faktor spesifik pasien. Dalam penelitian ini, kami mempelajari efek

5
secara IV pada larutan normal saline dan Ringer laktat dengan parameter klinis pada

pasien trauma yang kehilangan darah ringan sampai sedang. Ditemukan bahwa untuk

mencapai tingkat MAP yang sama, jumlah saline yang diperlukan adalah lebih 50%

daripada RL. Tetapi normal saline tidak tinggal pada sistem vaskular seperti yang

ditunjukkan oleh urin output yang lebih tinggi. Beberapa penelitian pada hewan dan

manusia telah menunjukkan bahwa infus yang volumenya sedang sampai besar dari

NS akan menyebabkan asidosis hiperkloremik dan menyebabkan oedema interstisial

yang lebih besar. PH yang rendah dapat berpotensi menyebabkan cedera seluler.

Sebaliknya, laktat dalam RL akan dikonversi menjadi ion bikarbonat secara in vivo

dan dapat meningkatkan pH, dan juga ekspansi intravaskular. Dalam penelitian kami,

kami menemukan bahwa tingkat klorida rata-rata dari kelompok NS meningkat secara

signifikan dibandingkan dengan kelompok RL, melihat pada gambar rata-rata tingkat

laktat dari kelompok NS juga ditemukan lebih tinggi daripada kelompok RL yang

mendukung pendapat penulis di atas. Hiperkloremia dapat menyebabkan

vasokonstriksi ginjal dan penurunan kecepatan aliran arteri ginjal, aliran darah, dan

perfusi jaringan kortikal yang akan menurunkan GFR dan menyebabkan retensi garam

dan air. Terdapat dua penelitian yang dilakukan pada manusia yang membandingkan

0,9% saline dengan Ringer laktat pada periode pra operasi menunjukkan bahwa 0,9%

saline menyebabkan lebih banyak efek samping yang tidak diinginkan. Terdapat

perubahan yang signifikan dalam keseimbangan asam basa yang diamati dalam

resusitasi penelitian RL menyebabkan BE (base excess) dan bikarbonat mendekat ke

tingkat baseline dalam waktu 3 jam tetapi hal yang sama tidak diamati dengan

kelompok NS bahkan setelah 6 jam. Temuan serupa juga terdapat pada penelitian

dengan model hewan yang dilakukan oleh Wenjun Z Martini et al. Dampak dari asam

basa pada kelangsungan hidup juga telah dipelajari pada model hewan oleh Traverso

6
 et al. Ketika volume resusitasi yang sama dari NS, RL, dan plasmalyte-A; plasmalyte-

A memiliki tingkat kelangsungan hidup terburuk dan pH dari resusitasi RL dan

Plasmalyte-A adalah sama dan lebih tinggi daripada NS, menunjukkan status asam

basa yang lebih baik tidak selalu disebabkan oleh kelangsungan hidup yang lebih

baik. Meskipun hasil NS versus RL tidak signifikan secara klinis, pasien dalam

kelompok NS lebih asidosis. Healey et al. menggunakan model hewan dan

menemukan bahwa NS dan RL memiliki tingkat kelangsungan hidup yang sama

dalam perdarahan baru. Tetapi dalam resusitasi RL perdarahan masif menghasilkan

kelangsungan hidup yang lebih baik. Tampak adanya perbedaan yang jelas dalam

hasil dari NS dan RL pada saat keadaan ekstrim.

6. KESIMPULAN

Ringer Laktat ditemukan lebih unggul dari normal saline untuk resusitasi

cairan karena normal saline memiliki efek vasodilator yang akan menyebabkan

peningkatan kadar serum kalium dan risiko asidosis metabolik. Meskipun tidak ada

perbedaan signifikan yang ditemukan dalam hasil klinis, durasi rawat inap dan rawat

inap antara pasien yang diresusitasi dengan larutan Normal Saline dan Lactate Ringer