OSTEOPOROSIS

Osteoporosis adalah kelainan tulang yang ditandai dengan kepadatan tulang yang rendah,
kerusakan arsitektur tulang, dan kekuatan tulang yang terganggu yang menjadi predisposisi fraktur.
PATOFISIOLOGI
• Keropos tulang terjadi ketika resorpsi melebihi pembentukan, biasanya dari pergantian tulang
yang tinggi ketika jumlah dan / atau kedalaman situs resorpsi tulang jauh melebihi kemampuan
osteoblas untuk membentuk tulang baru.
• Kepadatan mineral tulang (BMD) berkurang dan integritas struktural tulang terganggu karena
peningkatan tulang yang belum matang yang belum cukup termineralisasi.
• Pria dan wanita mulai kehilangan massa tulang mulai pada dekade ketiga atau keempat karena
berkurangnya pembentukan tulang. Kekurangan estrogen selama menopause meningkatkan
aktivitas osteoklas, meningkatkan resorpsi tulang lebih dari pembentukan. Pria tidak mengalami
periode resorpsi tulang yang dipercepat mirip dengan menopause. Penyebab sekunder dan
penuaan adalah faktor yang berkontribusi paling umum untuk osteoporosis pria.
• Osteoporosis yang berkaitan dengan usia disebabkan oleh defisiensi hormon, kalsium, dan
vitamin D yang mengarah pada percepatan pergantian tulang dan berkurangnya pembentukan
osteoblas.
• Osteoporosis yang diinduksi oleh obat dapat terjadi akibat kortikosteroid sistemik, penggantian
hormon tiroid, obat antiepilepsi (mis. Fenitoin dan fenobarbital), depot medroksiprogesteron asetat,
dan agen lainnya.
PRESENTASI KLINIS
• Banyak pasien tidak menyadari bahwa mereka menderita osteoporosis dan hanya timbul setelah
patah tulang. Fraktur dapat terjadi setelah menekuk, mengangkat, atau jatuh atau terlepas dari
aktivitas apa pun.
• Fraktur paling umum adalah vertebra, femur proksimal, dan jari-jari distal (fraktur pergelangan
tangan atau Colles). Patah tulang belakang mungkin asimptomatik atau timbul dengan nyeri
punggung sedang hingga berat yang menjalar ke bawah kaki. Nyeri biasanya mereda setelah 2
sampai 4 minggu, tetapi sisa nyeri punggung bawah dapat bertahan. Fraktur vertebra multipel
menurunkan ketinggian dan kadang-kadang melengkung pada tulang belakang (kyphosis atau
lordosis) dengan atau tanpa nyeri punggung yang signifikan.
• Pasien dengan fraktur nonvertebral sering mengalami nyeri hebat, pembengkakan, dan
berkurangnya fungsi dan mobilitas di lokasi fraktur.
DIAGNOSA
• Model prediksi fraktur Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk stratifikasi risiko pengobatan
menggunakan faktor-faktor risiko ini untuk memprediksi persentase kemungkinan patah tulang
dalam 10 tahun ke depan: usia, ras / etnis, jenis kelamin, fraktur kerapuhan sebelumnya, riwayat
patah tulang pinggul orang tua, indeks massa tubuh, penggunaan glukokortikoid, merokok saat ini,
alkohol (tiga minuman atau lebih per hari), rheumatoid arthritis, dan pilih penyebab sekunder
dengan data BMD leher femoral opsional.
• Temuan pemeriksaan fisik: nyeri tulang, perubahan postural (yaitu, kyphosis), dan kehilangan
tinggi (> 1,5 cm [3,8 cm]).
• Pengujian laboratorium: hitung darah lengkap, kreatinin, nitrogen urea darah, kalsium, fosfor,
alkali fosfatase, albumin, hormon perangsang tiroid, testosteron bebas, 25-hidroksivitamin D, dan
konsentrasi kalsium dan fosfor 24 jam dalam urin.
• Pengukuran BMD sentral (pinggul dan tulang belakang) dengan dual-energy x-ray absorptiometry
(DXA) adalah standar diagnostik. Pengukuran di situs periferal (lengan bawah, tumit, dan falang)
dengan ultrasound atau DXA hanya digunakan untuk penyaringan dan untuk menentukan
kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut.
• Skor-T membandingkan BMD pasien yang diukur dengan rata-rata BMD dari populasi referensi
kulit putih yang sehat, muda (20 hingga 29 tahun). Skor-T adalah jumlah standar deviasi dari rata-
rata populasi referensi.
• Diagnosis osteoporosis didasarkan pada fraktur trauma rendah atau pinggul sentral dan / atau
DXA tulang belakang menggunakan ambang batas T-skor WHO. Massa tulang yang normal
adalah skor-T di atas −1, massa tulang yang rendah (osteopenia) adalah skor-T antara −1 dan
−2,4, dan osteoporosis adalah skor-T pada atau di bawah −2,5.
PENGOBATAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuan utama perawatan osteoporosis adalah pencegahan. Mengoptimalkan
massa tulang puncak ketika muda mengurangi kejadian osteoporosis di masa depan. Setelah
massa tulang rendah atau osteoporosis berkembang, tujuannya adalah untuk menstabilkan atau
meningkatkan massa dan kekuatan tulang dan mencegah patah tulang. Tujuan pada pasien
dengan patah tulang osteoporosis termasuk mengurangi rasa sakit dan cacat, meningkatkan
fungsi, mengurangi jatuh dan patah, dan meningkatkan kualitas hidup.
• Gambar 3–1 menyediakan algoritme manajemen osteoporosis untuk wanita dan pria
pascamenopause yang berusia 50 dan lebih tua.
TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Semua individu harus memiliki diet seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang
memadai (Tabel 3-1). Lebih disukai mencapai kebutuhan kalsium harian dari makanan yang
mengandung kalsium.
✓ Konsumen dapat menghitung jumlah kalsium dalam sajian makanan dengan menambahkan nol
pada persentase nilai harian pada label makanan. Satu porsi susu (8 ons atau 240 mL) memiliki
30% dari nilai kalsium harian; ini dikonversi menjadi 300 mg kalsium per porsi.
✓ Untuk menghitung jumlah vitamin D dalam penyajian makanan, kalikan nilai harian vitamin D
yang tercantum pada label makanan dengan 4. Misalnya, 20% vitamin D = 80 unit.
• Konsumsi alkohol tidak boleh melebihi satu gelas per hari untuk wanita dan dua gelas per hari
untuk pria.
• Idealnya, asupan kafein harus dibatasi hingga dua porsi atau lebih sedikit per hari.
• Berhenti merokok membantu mengoptimalkan massa tulang puncak, meminimalkan keropos
tulang, dan pada akhirnya mengurangi risiko patah tulang.
• Latihan aerobik dan penguatan beban dapat mengurangi risiko jatuh dan patah tulang dengan
meningkatkan kekuatan otot, koordinasi, keseimbangan, dan mobilitas.
TERAPI FARMAKOLOGI
TERAPI ANTIRESORPTIF
Suplemen Kalsium
• Kalsium meningkatkan BMD, tetapi efeknya kurang dari terapi lainnya. Pencegahan fraktur hanya
didokumentasikan dengan terapi vitamin D secara bersamaan; kalsium harus dikombinasikan
dengan vitamin D dan obat-obatan osteoporosis bila diperlukan. Karena fraksi kalsium yang
diserap berkurang dengan meningkatnya dosis, dosis tunggal maksimum 600 mg atau kurang dari
unsur kalsium dianjurkan.
• Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung konsentrasi unsur kalsium tertinggi
(40%) dan paling murah. Ini harus dicerna dengan makanan untuk meningkatkan penyerapan di
lingkungan asam.
• Penyerapan kalsium sitrat bebas asam dan tidak perlu dikonsumsi saat makan. Ini mungkin
memiliki efek samping GI lebih sedikit (misalnya, perut kembung) daripada kalsium karbonat.
• Tricalcium fosfat mengandung 38% kalsium, tetapi kompleks kalsium-fosfat dapat membatasi
penyerapan kalsium secara keseluruhan. Mungkin bermanfaat pada pasien dengan hipofosfatemia
yang tidak dapat diatasi dengan peningkatan asupan makanan.
• Sembelit adalah reaksi merugikan yang paling umum; obati dengan peningkatan asupan air, serat
makanan (diberikan secara terpisah dari kalsium), dan olahraga. Kalsium karbonat terkadang
dapat menyebabkan perut kembung atau sakit perut. Kalsium jarang menyebabkan batu ginjal.
Suplemen Vitamin D
• Suplemen vitamin D memaksimalkan penyerapan kalsium usus dan BMD; itu juga dapat
mengurangi patah dan jatuh.
• Suplementasi biasanya diberikan dengan produk cholecalciferol (vitamin D3) harian yang tidak
diresepkan. Regimen ergocalciferol (vitamin D2) dosis tinggi yang diresepkan yang diberikan
secara mingguan, bulanan, atau triwulanan dapat digunakan untuk terapi penggantian dan
pemeliharaan.
• Tunjangan makanan yang direkomendasikan pada Tabel 3-1 harus dicapai melalui makanan dan
suplemen dengan tujuan untuk mempertahankan konsentrasi vitamin D 25 (OH) pada 30 ng / mL
(75 nmol / L) atau lebih tinggi.
• Karena paruh vitamin D adalah sekitar 1 bulan, periksa kembali konsentrasi vitamin D setelah
sekitar 3 bulan terapi.
Bifosfonat
• Bifosfonat (Tabel 3-2) menghambat resorpsi tulang dan menjadi dimasukkan ke dalam tulang,
memberi mereka waktu paruh biologis yang lama hingga 10 tahun.
• Dari agen antiresorptif yang tersedia, bifosfonat memberikan beberapa peningkatan BMD yang
lebih tinggi dan pengurangan risiko patah tulang. Pengurangan fraktur ditunjukkan
sedini 6 bulan.
• Peningkatan BMD tergantung pada dosis dan terbesar dalam 6 hingga 12 bulan pertama terapi.
Setelah penghentian, peningkatan BMD dipertahankan untuk jangka waktu lama yang bervariasi
tergantung pada bifosfonat yang digunakan.
• Asam alendronat, risedronat, dan IV zoledronat adalah Food and Drug Administration (FDA) yang
diindikasikan untuk osteoporosis yang diinduksi oleh pascamenopause, pria, dan glukokortikoid. IV
dan ibandronat oral hanya diindikasikan untuk osteoporosis pascamenopause.
• Bifosfonat harus diberikan dengan hati-hati untuk mengoptimalkan manfaat klinis dan
meminimalkan efek GI yang merugikan. Setiap tablet oral harus diminum di pagi hari dengan
setidaknya 6 ons air keran biasa (bukan kopi, jus, air mineral, atau susu) setidaknya 30 menit (60
menit untuk ibandronate oral) sebelum mengkonsumsi makanan, suplemen, atau obat apa pun. .
Pengecualiannya adalah risedronate pelepasan tertunda, yang diberikan segera setelah sarapan
dengan setidaknya 4 ons air putih. Pasien harus risedronate dan 1 jam setelah pemberian
ibandronate untuk mencegah iritasi dan ulserasi esofagus.
• Alendronat mingguan, risedronat mingguan dan bulanan, dan terapi ibandronat oral dan
triwulanan bulanan menghasilkan perubahan BMD yang setara dengan rejimen harian masing-
masing. Jika seorang pasien melewatkan dosis mingguan, itu dapat diambil pada hari berikutnya.
Jika lebih dari 1 hari telah berlalu, dosis itu dilewati sampai konsumsi yang dijadwalkan berikutnya.
Jika seorang pasien melewatkan dosis bulanan, dapat diminum hingga 7 hari sebelum dosis yang
dijadwalkan berikutnya.
• Efek samping bifosfonat yang paling umum termasuk mual, nyeri perut, dan dispepsia. Dapat
terjadi iritasi kerongkongan, lambung, atau duodenum, perforasi, ulserasi, atau perdarahan. Efek
samping paling umum dari bisfosfonat IV termasuk demam, gejala seperti flu, dan reaksi tempat
suntikan lokal.
• Efek samping yang jarang termasuk osteonekrosis rahang (ONJ) dan fraktur femoral (atipikal)
subtrokanterik. ONJ terjadi lebih umum pada pasien dengan kanker, kemoterapi, radiasi, dan terapi
glukokortikoid yang menerima terapi bifosfonat IV dosis tinggi.
Denosumab
• Denosumab (Prolia) adalah inhibitor ligan RANK yang menghambat pembentukan osteoklas dan
meningkatkan apoptosis osteoklas. Ini diindikasikan untuk pengobatan osteoporosis pada wanita
dan pria yang berisiko tinggi untuk patah tulang. Hal ini juga disetujui untuk meningkatkan massa
tulang pada pria yang menerima terapi kekurangan androgen untuk kanker prostat nonmetastatik
dan pada wanita yang menerima terapi aromatase inhibitor ajuvan untuk kanker payudara yang
berisiko tinggi untuk patah tulang.
• Denosumab diberikan sebagai injeksi subkutan 60 mg di lengan atas, paha atas, atau perut
setiap 6 bulan sekali.
• Reaksi yang merugikan dimasukkan dalam Tabel 3–2. Denosumab dikontraindikasikan pada
pasien dengan hipokalsemia sampai kondisinya diperbaiki
Agonis / Antagonis Estrogen Campuran
• Raloxifene adalah agonis estrogen dalam tulang tetapi antagonis pada payudara dan jaringan
rahim. Disetujui untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis pascamenopause.
• Raloxifene mengurangi patah tulang belakang dan meningkatkan BMD tulang belakang dan
pinggul, tetapi pada tingkat yang lebih rendah daripada bifosfonat. Setelah penghentian, efek yang
menguntungkan hilang, dan kehilangan tulang kembali ke tingkat yang berkaitan dengan usia atau
penyakit.
• Raloxifene ditoleransi dengan baik secara keseluruhan. Sering terjadi hot flushes, kram kaki, dan
kejang otot. Pendarahan endometrium jarang terjadi. Peristiwa tromboemboli jarang terjadi tetapi
bisa berakibat fatal. Raloxifene dikontraindikasikan pada wanita dengan riwayat aktif atau riwayat
penyakit tromboemboli vena. Hentikan terapi jika pasien mengantisipasi imobilitas yang lama.
Informasi peresepan berisi peringatan kotak-hitam yang mendesak agar wanita berhati-hati
terhadap stroke.
Kalsitonin
• Kalsitonin adalah hormon endogen yang dilepaskan dari kelenjar tiroid ketika kalsium serum
meningkat. Salmon kalsitonin digunakan secara klinis karena lebih kuat dan lebih tahan lama
daripada bentuk mamalia.
• Kalsitonin diindikasikan untuk perawatan osteoporosis untuk wanita paling tidak 5 tahun setelah
menopause. Ini dicadangkan sebagai pengobatan lini terakhir karena kemanjurannya kurang kuat
dibandingkan dengan terapi antiresorptif lainnya.
• Hanya fraktur vertebra yang didokumentasikan berkurang dengan terapi kalsitonin intranasal.
Kalsitonin tidak secara konsisten mempengaruhi BMD pinggul dan tidak mengurangi risiko patah
tulang pinggul.
• Kalsitonin dapat meredakan nyeri pada pasien dengan fraktur vertebra akut. Jika produk hidung
digunakan untuk tujuan ini, harus diresepkan untuk pengobatan jangka pendek (4 minggu) dan
tidak boleh digunakan sebagai pengganti analgesik lain yang lebih efektif dan lebih murah, juga
tidak boleh menghalangi penggunaan terapi osteoporosis yang lebih tepat.
• Dosis intranasal adalah 200 unit setiap hari, bergantian nares setiap dua hari. Pemberian
subkutan 100 unit setiap hari tersedia tetapi jarang digunakan karena efek samping dan biaya.
Terapi Estrogen
• Estrogen diindikasikan oleh FDA untuk pencegahan osteoporosis pada wanita dengan risiko yang
signifikan dan untuk siapa obat osteoporosis lainnya tidak dapat digunakan.
• Terapi hormon (estrogen dengan atau tanpa progestogen) secara signifikan mengurangi risiko
patah tulang. Peningkatan BMD lebih sedikit dibandingkan dengan bisfosfonat, denosumab, atau
teriparatide tetapi lebih besar dibandingkan dengan raloxifene atau kalsitonin. Estrogen oral dan
transdermal dengan dosis setara dan regimen kontinu atau siklik memiliki efek BMD yang serupa.
Efek pada BMD tergantung pada dosis, dengan beberapa manfaat terlihat dengan dosis estrogen
yang lebih rendah. Ketika terapi dihentikan, keropos tulang meningkat dan perlindungan fraktur
hilang.
• Gunakan dosis efektif terendah yang mencegah dan mengendalikan gejala menopause, dan
menghentikan terapi sesegera mungkin.
Testosteron
• Testosteron tidak diindikasikan oleh FDA untuk osteoporosis, tetapi pedoman osteoporosis pria
merekomendasikan testosteron sendirian untuk pria dengan konsentrasi testosteron kurang dari
200 ng / dL [6,9 nmol / L] jika risiko patah tulang rendah dan dalam kombinasi dengan obat
osteoporosis jika patah tulang tinggi risiko. Jangan gunakan pengganti testosteron semata-mata
untuk pencegahan atau pengobatan osteoporosis.
• Testosteron dapat meningkatkan BMD pada pria dengan konsentrasi testosteron rendah tetapi
tidak berpengaruh jika konsentrasi testosteron normal. Tidak ada data fraktur yang tersedia.
TERAPI ANABOLIK
Teriparatide
• Teriparatide (Forteo) adalah produk rekombinan yang mewakili 34 asam amino pertama dalam
hormon paratiroid manusia (PTH). Teriparatide meningkatkan pembentukan tulang, laju remodeling
tulang, dan jumlah dan aktivitas osteoblas.
• Teriparatide diindikasikan oleh FDA untuk pengobatan wanita pascamenopause yang berisiko
tinggi untuk patah tulang, untuk peningkatan BMD pada pria dengan osteoporosis idiopatik atau
hipogonad pada risiko patah tulang yang tinggi, untuk pria atau wanita yang tidak toleran terhadap
obat osteoporosis lain, dan untuk pasien yang diinduksi glukokortikoid osteoporosis.
• Obat ini mengurangi risiko patah tulang pada wanita pascamenopause, tetapi tidak ada data
patah tulang pada pria atau untuk pasien yang menggunakan kortikosteroid. Peningkatan BMD
tulang belakang lumbar lebih tinggi dibandingkan dengan obat osteoporosis lainnya. Meskipun
BMD pergelangan tangan menurun, patah tulang pergelangan tangan tidak meningkat.
• Penghentian terapi menghasilkan penurunan BMD, yang dapat dikurangi dengan terapi
antiresorptif berikutnya. Karena khawatir terhadap osteosarkoma, teriparatide disetujui untuk
digunakan hanya hingga 2 tahun.
• Dosis teriparatide adalah 20 mcg secara subkutan sekali sehari di paha atau perut hingga 2 tahun
(lihat Tabel 3–2). Berikan dosis awal dengan pasien berbaring atau duduk, jika terjadi hipotensi
ortostatik. Setiap perangkat pena 3-mL yang sudah diisi sebelumnya memberikan dosis 20-mcg
setiap hari hingga 28 hari; biarkan perangkat pena didinginkan.
• Hiperkalsemia transien jarang terjadi. Teriparatide dikontraindikasikan pada pasien yang berisiko
tinggi mengalami osteosarkoma.
OSTEOPOROSIS-INDUKSI GLUKOKORTIKOID
• Glukokortikoid menurunkan pembentukan tulang melalui penurunan proliferasi dan diferensiasi,
serta peningkatan apoptosis osteoblas. Mereka juga meningkatkan resorpsi tulang, mengurangi
penyerapan kalsium, dan meningkatkan ekskresi kalsium ginjal.
• Kehilangan tulang sangat cepat, dengan penurunan terbesar terjadi selama 6 sampai 12 bulan
pertama terapi. Dosis oral serendah prednison 2,5 mg atau setara setiap hari telah dikaitkan
dengan fraktur. Osteoporosis yang diinduksi oleh glukokortikoid juga telah dikaitkan dengan
glukokortikoid inhalasi, meskipun sebagian besar data menunjukkan tidak ada efek tulang utama.
• Ukur BMD awal, dengan menggunakan DXA pusat untuk semua pasien mulai dengan prednison
5 mg atau lebih setiap hari (atau setara) selama minimal 6 bulan. Pertimbangkan pengujian BMD
pada awal pada pasien yang memulai pada jangka waktu yang lebih pendek dari glukokortikoid
sistemik jika mereka berisiko tinggi untuk massa tulang dan patah tulang yang rendah. Karena
kehilangan tulang dapat terjadi dengan cepat, ulangi DXA pusat setiap 6 hingga 12 bulan jika perlu.
• Semua pasien yang memulai atau menerima terapi glukokortikoid sistemik (dosis atau durasi apa
pun) harus mempraktikkan gaya hidup sehat tulang dan mengonsumsi 1200 hingga 1500 mg unsur
kalsium dan 800 hingga 1.200 unit vitamin D setiap hari untuk mencapai konsentrasi terapi 25 (OH)
vitamin D. Gunakan dosis dan durasi kortikosteroid serendah mungkin.
• Pedoman pengobatan membagi rekomendasi untuk penggunaan obat resep berdasarkan risiko
patah tulang, usia, menopause dan status melahirkan anak, dosis dan durasi glukokortikoid, dan
patah tulang rapuh. Alendronate oral dan risedronate dan IV zoledronic acid disetujui FDA untuk
osteoporosis yang diinduksi oleh glukokortikoid. Pedoman American College of Rheumatology
merekomendasikan bahwa semua pasien yang baru memulai dengan glukokortikoid sistemik (≥ 5
mg / hari setara prednison) untuk durasi yang diperkirakan minimal 3 bulan harus menerima terapi
pencegahan bifosfonat preventif. Teriparatide dapat digunakan jika bifosfonat tidak ditoleransi atau
dikontraindikasikan.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
• Periksa pasien yang menerima farmakoterapi untuk massa tulang rendah setidaknya setiap
tahun. Nilai kepatuhan dan toleransi pengobatan pada setiap kunjungan.
• Tanyakan kepada pasien tentang kemungkinan gejala patah tulang (mis. Nyeri tulang atau cacat)
pada setiap kunjungan. Penilaian fraktur, nyeri punggung, dan kehilangan tinggi badan dapat
membantu mengidentifikasi osteoporosis yang memburuk.
• Dapatkan pengukuran DXA BMD sentral setiap 1 hingga 2 tahun setelah memulai pengobatan
untuk memantau respons. Pemantauan yang lebih sering mungkin diperlukan pada pasien dengan
kondisi yang terkait dengan tingkat kehilangan tulang yang lebih tinggi (misalnya, penggunaan
glukokortikoid).