Daftar Permintaan/Pengeluaran Vaksin

No Nama Vaksin/Brg Stok Bln Lalu Pengeluaran yang lalu Persediaan Skrg No Batch Jml Diminta Jml Diterima Stok Bln ini No. Batch Tgl Kadaluarsa

1 BCG 5 5 0 5 5 5

2 POLIO 5 5 0 5 5 5

3 CAMPAK 5 5 0 5 5 5

4 TT

5 DPT/HB 5 0 5 0 0 5

6 HBU 29 19 10 30 30 40

Probolinggo, 01/09/2017
Bagian Cold Chain Direktur RSIA Amanah JURIM
Puskesmas Sukabumi

SUNARWAN dr. Hj. Evariani,M.Kes Alif Lita Rahmawati, A.Md Kep.

 HASIL KEGIATAN IMUNISASI HB0 DI RSIA Amanah
Nama UPKS : RS Ibu dan Anak Amanah Bulan/Tahun Aug-17
Alamat : Jl. Dr. Saleh No. 43 Probolinggo
Peserta Imunisasi dari wilayah kota Probolinggo
Usia Tgl Imunisasi HB
L/
No Nama Ortu Nama Bayi Tgl Lahir Alamat Lengkap BB/PB Petugas
P 0
( hr) (Kunjungan)

1 Tn. Wasis By. Neni P 03/08/217 3 hr jln. Gubernur Suryo Blok C 20 RT/RW 002/006 Tisnonegaran Kan3400/46 8/5/2017 √ Devian
2 Tn. Brinada By. Ayunadya L 05/08/2-17 3hr Jln. Cempaka 28 RT/RW 003/003 Sukabumi Mayangan Probolin 3000/47 8/8/2017 √ Giska
3 Tn. Reza By. Rani P 8/8/2017 3hr Jln. Cokro G 12 RT?RW 03/10 Ds. Kebonsari Kulon Kec Kanigar 3000/49 8/10/2017 √ Linda
4 Tn. Chandra By. Dewi L 8/10/2017 3 hr Jln. Mayjen Haryono RT/RW 002/004 Mangunharjo Mayangan Pr 3600/49 8/12/2017 √ Maulinda
5 Tn. Novariyanto By. Ufitri L 8/12/2017 3 hr Jln. Himayala I A 01/04 Triwung Lor Kademangan Probolinggo 3500/47 8/14/2017 √ Devi
6 Tn. M. Fuad by. Lina P 8/22/2017 3 hr Jln. Kinibalu I/32 RT/RW 01/03 Ketapanag Kademangan Proboli 3200/48 0/08/2017 √ Liana
7 Tn. Rio Setiawan By. Oei Sherly P 8/19/2017 2 hr Jln. Ikan Tongkol RT/RW 04/01 Kec. Mayangan Probolinggo 3300/50 8/20/2017 √ Devi

Mengetahui,
direktur RSIA Amanah JURIM

dr. Hj. Evariani,M.Kes Alif Lita Rahmwati, AMd. Kep

 Laporan Pemakaian Vaksin dan Logistik

Nama UPKS : RS Ibu dan Anak Amanah Bulan : …… agustus

Alamat : Jl. Dr. Saleh No. 43 PROBOLINGGO Tahun : 2017

JML TOTAL
No URAIAN STOK AWAl BLN PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA LOGISTIK IP Vaksin
(STOK AWAL BLN + PENERIMAAN) CAKUPAN
A. Vaksin
1 BCG
2 Polio
3 Campak
4 TT
5 DPT/HB
6 HB u

Mengetahui, Probolinggo, 1 september 2017

Direktur RSIA Amanah JURIM

dr. Hj. Evariani,M.Kes Alif Lita Rahmawati, A.Md.Kep.

 HASIL KEGIATAN IMUNISASI HB0 DI RSIA AMANAH
Nama UPKS : Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Bulan/Tahun Aug-17
Alamat : Jl. Dr. Saleh No. 43 Probolinggo
Peserta Imunisasi dari Luar wilayah Kota Probolinggo
Usia Tgl Imunisasi H
L/
No Nama Ortu Nama Bayi Tgl Lahir Alamat Lengkap BB/PB B petugas
P
( hr) (Kunjungan) 0
DPT III dan polio IV
1 Tn. Ardara By. Ayunda L 8/8/2017 3hr Dsn. Krajan RT/RW 05/10 Ds. Kerpangan leces Probolinggo 3000/48 8/10/2017 √ Maulinda
2 Tn. Doras By. Luluk U P 8/8/2017 Dsn. KDsn Krajan 005/001 Klereng kidul Banyuanyar Probolinggo 3200/47 8/10/2017 √ Maulinda
3 Tn. M . Arif By. Sinta I L 09/08/107 7 hr Dsn. Linboyo 002/002 Kel Rejoso Lor Pasuruan 220/45 8/15/2017 √ Maulinda

4 Tn. Kusumawati By. Novinna P 8/17/2017 3 hr Dsn Kercaan 002/002 Pajarakan Probolinggo 2900/48 8/19/2017 √ Maulinda

5 Tn. Indra Ny. Khusnul Khotim L 8/16/2017 3 hr Jln. Mutiara Residence RT/RW 05/02 curah Grinting Kanigaran 2900/46 8/18/2017 √ Santi
6 Tn. Wiko By. Novrida P 8/17/2017 3 hr jl. Ir. H. Juanda RT/RW 01/06 Ds. Patokan kec. Kraksan 3300/47 8/19/2017 √ Zumrotun
7 Tn. Priyu By. Kanza P 7/10/2017 3bln Dsn Gangdun ngupok RT/RW 12/10 Ds. Dringu - 7/23/2017 √ Ayu
8 Tn. Natarael By. Aida P 8/17/2017 4 hr jln. Kenanga 312 RT/RW 05/02 Ds. Bantaran Probolinggo 2400/46 8/19/2017 √ Linda
9 Tn. Wishnu By. Wilma P 8/17/2017 4 hr Dsn. Cabean RT/RW 04/01 Pabean Probolinggo 2700/49 8/19/2017 √ Zumrotun
10 Tn. Yofan By. Diana L 8/24/2017 4 hr Dsn Pasar RT/RW 006/008 Klenang Lor Banyuanyar Probolinggo 2800/ 48 8/27/2017 √ Ayu
Mengetahui, probolinggo,1 september 2017
Direktur RSIA Amanah JURIM

dr. HJ. Evariani,M.Kes Alif Lita Rahmawati, Amd. Kep