NOTULA RAPAT

Acara : Pembagian SK Tim Regulasi dan Tim Akreditasi

Pembahasan Regulasi Pokja
Hari/Tanggal : Rabu, 20 Februari 2019
Waktu : 10.00-11.00
Tempat : Ruang Rapat Lantai IV (453)

NO PEMBAHASAN PIC
1 Sesuai hasil rapat pada 15 Februari 2019, yang harus mengetahui regulasi yaitu
setiap Unit Kerja dan Pokja
2 Fungsi Tim Regulasi adalah identifikasi per-BAB (total 15 BAB) dan
merangkumnya, dibantu oleh masing-masing Pokja untuk per-BABnya
3 Untuk mempermudah pola penyusunan regulasi, dikelompokan menjadi:
- Regulasi Rumah Sakit
- Regulasi Unit Kerja
- Regulasi Lintas Unit Kerja
4. Bahan sosialisasi penggunaan SISMADAK oleh dr. Amir belum di sharing
5 Hardcopy ReDOWSKo akan diberikan oleh bagian Sekretariat (dengan Mba
Regina)
6. Profil Indikator yang digunakan adalah profil indikator yang pernah dibagikan
dari bagian PMKP
7 Masing-masing Pokja mengusulkan pelatihan yang belum dilaksanakan dan
disampaikan ke bagian SDM hingga batas akhir 27 Februari 2019.
KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT
1. Mulai minggu depan, pertemuan diadakan per 2 minggu. Pertemuan
selanjutnya tanggal 6 Maret 2019.
2. Pada pertemuan selanjutnya yakni tanggal 6 Maret 2019 diharapkan
masing-masing Pokja mengumpulkan regulasi
3. Data dari dr. Amir mengenai sosialisasi penggunaan SISMADAK
dapat di copy kebagian sekretariat mengingat ukuran data terlalu besar
jika di share pada grup Akreditasi.
4. Yang dimasukan kedalam grup Akreditasi adalah ketua dan
sekretaris.
 5. Wacana pelaksanaan Bazaar pelatihan dari bagian diklat sekitar
pertengahan Maret 2019.

Bekasi, 20 Februari 2019

Notulis, Mengetahui,
Direktur Medis

dr. Agustina A.P dr.VirnaWita M, MARS

LAMPIRAN

IMUT MANAJEMEN
No Indikator Mutu Unit Kerja

1 Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK) Humas marketing

 2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD Farmasi

3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat Maintenance

4 Keterlambatan respon time genset Maintenance

5 Linen hilang Laundry

6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium Keuangan

7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan Keuangan

8 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap Humas Marketing

9 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan SIM

10 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan Keuangan

11 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit Bagian Umum

IMUT KLINIS
No Indikator Mutu Unit Kerja

1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap

masuk rawat inap

2 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu Ranap

di status pasien

3 Kerusakan sampel darah Laboratorium

4 Tidak terlaporkannya hasil kritis Laboratorium

5 Penolakan expertise Radiologi

6 Keterlambatan hasil foto rawat jalan Radiologi

7 Pemeriksaan ulang radiologi Radiologi

8 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Radiologi

9 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi IBS

10 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya IBS

11 Kesalahan Prosedur Operasi IBS

12 Kesalahan Lokasi Operasi IBS

13 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi IBS

14 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Farmasi

15 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) Farmasi

16 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi IBS

17 Kejadian Reaksi Transfusi Rawat Inap

18 Ketidaklengkapan informed consent Semua unit

19 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) Rekam Medis

20 Infeksi Daerah Operasi (IDO) IBS, Ranap, Rajal

21 Sepsis Ranap, ICU

22 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) Ranap

23 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Ranap

24 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Ranap

25 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated ICU

Pneumonia /VAP)

26 Kejadian dekubitus selama masa perawatan Ranap

27 Ketidaktepatan identifikasi pasien Semua unit

28 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Farmasi, ranap

29 Kejadian pasien jatuh Semua unit

30 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti -

trombotik pada saat KRS.

31 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa Ranap

perawatan di rumah sakit

32 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti IGD, Ranap
trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
33 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama Ponek
rawat inap

34 Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa Ranap
rawat inap

35 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS Ranap, Rajal
(Directly Observed Treatment Shortcourse)

36 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara Ranap, Rajal

terduga TB

37 Angka konversi Rajal

38 Angka kesembuhan Rajal

39 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi VK

40 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan VK

41 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr Ponek

42 Keterlambatan operasi sectio caesarea Ponek

43 Keterlambatan penyediaan darah Ponek

44 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi Ponek
baru lahir

45 Angka perawatan ulang

46 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan ICU

kasus yang sama 72 jam

47 Kejadian pulang atas permintaan sendiri

48 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Rehab medic

49 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

50 Sisa makan siang pasien non diit Gizi

51 Kesalahan diit pasien Gizi

52 Ketidaklengkapan Laporan Operasi OK

53 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi OK

54 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi OK

55 Keterlambatan waktu mulai operasi 30 menit OK

56 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri Ranap

57 Insiden Kesalahan Setting Ventilator ICU

58 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET ICU, IGD

59 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Farmasi

60 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan Farmasi

61 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah Laboratorium

62 Kesalahan pemeriksaan golongan darah Laboratorium

63 Kesalahan jenis komponen darah Laboratorium

64 Pasien rehabilitasi medis yang drop out Rehab Medis

65 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa HD

66 Insiden kesalahan setting program hemodialisa HD

67 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien HD

hemodialisa

68 Kegagalan Uji Bowie Dick CSSD, OK

69 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi -

70 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi -

71 Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi -

72 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi Radiologi

73 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi Radiologi

74 Penomeran rekam medis ganda/dobel Rekam medis

75 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan Rekam medis

 76 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi OK

77 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Farmasi

78 Kematian Pasien di IGD IGD

IMUT WAJIB/ NASIONAL

No Indikator Mutu Unit Kerja

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Semua unit

2 Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat IGD

Darurat 5 menit).

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Rajal

4 Penundaan Operasi Elektif Ok

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Ranap

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Laboratorium, Ranap

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider Farmasi

BPJS

8 Kepatuhan Cuci Tangan Semua unit

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh SKP, semua unit
pada pasien Rawat Inap

10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Ranap

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas marketing,

PKRS

12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain Humas marketing