Anda di halaman 1dari 1

WE.

Wnrtto lfn[sb
GENERAL CONTRACTOR & SUPPTIER
JI. lr. H. Juondo RT. 33/1I No. 33 Telp. /Fox. (0548) 29369
Bonlong Seloton - Kolimonton Timur 75312

SURAT KUASA

Nomor :

Pekerjaan :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Nomor KTP
Jabatan Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PTICV
Alamat

dalam hal ini bertlndak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No.
[No. Akta NotarislAnggaran DasarJ tanggal [tanggol penerbiton Akta/Anggaran DasarJ yang
dikeluarkan oleh Notaris [nama Notoris penerbit Akta Notaris/lAnggaran Dasarl beserta
perubahannya, yang b€rkedudukan di _ -
(alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebaFi
Pemborl l0asa,

memberi kuasa kepada :


Nama
Nomor KTP
Jabatan
Alamat
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:


1. [Menandotangoni ..............]
2. [Menandatangani ...............................1
i. ............. ...,.,..1
[Melakukan
4. lMenghddiri .......... ..........1
s, t...,..,....,... ...........,........1

Surat kuasa initidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

20

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

lNama Jelasl
Jabatan Jabatan

Anda mungkin juga menyukai