DAFTAR REKAPITULASI PESERTA PROLANIS

DI PUSKESMAS CIHERANG

NO NAMA PESERTA NO. KARTU JKN - KIS DIAGNOSA NO HP

1 NY. NENIH 406069828 HIPERTENSI
2 NY. OOM 406749363 HIPERTENSI
3 NY. NUNUNG 406223144 HIPERTENSI
4 NY. YATI 1777563246 HIPERTENSI
5 NY. ADE HALIMAH 406016649 HIPERTENSI
6 NY. NENENG 406705601 HIPERTENSI
7 NY. ANIH 1002511539 HIPERTENSI
8 NY. NUNUN 406534476 HIPERTENSI
9 NY. IYA 1002507333 HIPERTENSI
10 NY. OYOM 1002510347 DIABETES MELITUS
11 NY. IKAH ATIKAH 405714262 HIPERTENSI
12 NY. AAH 1002510369 HIPERTENSI
13 NY. IDA HADIZAH 2251705612 HIPERTENSI 087820146498
14 NY. YOYOH 406099089 HIPERTENSI
15 NY. UPAH 406099574 HIPERTENSI
16 NY HJ LILIS MARDIAH 62171008 HIPERTENSI 082214000165
17
18
19
20
TANDA TANGAN
 K U I TAN S I

SUDAH TERIMA DARI : BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi

TERBILANG : Lima ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Kegiatan penyuluhan dan senam prolanis di UPTD Puskesmas Ciherang
pada tanggal. 6 Oktober 2017.

JUMLAH 560.000,- Sukabumi, ….. - …………. - 2017

Penerima

materai 3000, stempel puskesmas &

tanda tangan pimpinan puskesmas

(……………………………)

Keterangan :

Kwitansi dengan total biaya kegiatan dgn rinciannya adalah sebagai berikut :
Honor narasumber Rp. 300.000,- ( potong pajak 7.500 )
Honor instruktur senam Rp. 100.000,- ( potong pajak 3.000 )
By. konsumsi per peserta edukasi prolanis jumlah yg hadir @ Rp. 10.000,- maks. 50 atau 55 peserta
Untuk konsumsi kegiatan senam prolanis saja maka jumlah peserta prolanis yang hadir x @ Rp. 5000
 FOTO KEGIATAN PROLANIS
PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 3 NOVEMBER 2017

SENAM PROLANIS INDOOR

PEMERIKSAAN FISIK PROLANIS

 DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS PPDM TIPE 2
PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 6 OKTOBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. BPJS KESEHATAN ALAMAT TB BB TENSI DARAH GDS GDP GDPP
1 NY. OYOM 1002510347 Kp Ciherang rt02rw03 146.6 65 148/83 267 - -

DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS PPHT

PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 6 OKTOBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. BPJS KESEHATAN ALAMAT TB BB TENSI DARAH IMT PARAF KET
1 NY. NENIH 406069828 kp Karamat Taifur rt01rw02 149.7 51.8 139/7 - - -
2 NY. OOM 406749363 kp Karamat Taifur rt01rw02 149.2 54 178/113 - - -
3 NY. NUNUNG 406223144 kp Karamat Taifur rt01rw02 144 73.6 145/79 - - -
4 NY. YATI 1777563246 KpCiherang rt02rw03 147.9 41.4 130/61 - - -
5 NY. ADE HALIMAH 406016649 KpCiherang rt02rw03 149.5 48.9 157/83 - - -
 6 NY. NENENG 406705601 KpCiherang rt02rw03 146 63.5 199/109 250 - -
7 NY. ANIH 1002511539 KpCiherang rt01rw03 162.5 77.3 208/129 - - -
8 NY. NUNUN 406534476 Kp Ciherang rt02rw03 154 62.3 169/107 - - -
9 NY. IYA 1002507333 Kp Ciherang rt02rw03 151.5 55.6 152/87 - - -
10 NY. IKAH ATIKAH 405714262 Kp Ciherang rt02rw03 144.7 46.7 153/84 - - -
11 NY. AAH 1002510369 Kp Ciherang rt02rw03 143 63.7 132/76 - - -
12 NY. IDA HADIZAH 2251705612 Kp Samolo rt03 rw01 160.2 70.2 136/86 - - -
13 NY. YOYOH 406099089 Kp Samolo rt03 rw01 151.9 50.1 170/102 - - -
14 NY. UPAH 406099574 Kp Samolo rt03 rw01 151.5 60.3 169/89 - - -
15 NY HJ LILIS MARDIAH 62171008 Kp Ciherang rt02rw03 169 70.6 155/83 - - -

Keterangan :
Laporan ini dibuat soft copy untuk di kirim ke email kami dengan alamat email : amri.siregar@bpjs-kesehatan.go.id
atau irawati.ratna@bpjs-kesehatan.go.id dan dibuat hard copy untuk dilampirkan pada berkas Laporan Prolanis.
 IMT PARAF KET
Obesitas
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS ( PPDM TIPE 2 / PPHT )
PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 6 OKTOBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. KARTU JKN - KIS ALAMAT DIAGNOSA NO HP TANDA TANGAN
1 NY. NENIH 406069828 kp Karamat Taifur rt01rw HIPERTENSI
2 NY. OOM 406749363 kp Karamat Taifur rt01rw HIPERTENSI
3 NY. NUNUNG 406223144 kp Karamat Taifur rt01rw HIPERTENSI
4 NY. YATI 1777563246 KpCiherang rt02rw03 HIPERTENSI
5 NY. ADE HALIMAH 406016649 KpCiherang rt02rw03 HIPERTENSI
6 NY. NENENG 406705601 KpCiherang rt02rw03 HIPERTENSI
7 NY. ANIH 1002511539 KpCiherang rt01rw03 HIPERTENSI
8 NY. NUNUN 406534476 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
9 NY. IYA 1002507333 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
10 NY. OYOM 1002510347 Kp Ciherang rt02rw03 DIABETES MELITUS
11 NY. IKAH ATIKAH 405714262 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
12 NY. AAH 1002510369 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
13 NY. IDA HADIZAH 2251705612 Kp Samolo rt03 rw01 HIPERTENSI 087820146498
14 NY. YOYOH 406099089 Kp Samolo rt03 rw01 HIPERTENSI
15 NY. UPAH 406099574 Kp Samolo rt03 rw01 HIPERTENSI
16 NY HJ LILIS MARDIAH 62171008 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI 082214000165
Kertas surat ber Kop Klinik / Puskesmas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Instansi :
N.P.W.P :
(Fotokopi Kartu NPWP terlampir)
Menyatakan bahwa

Nomor Rekening :
Nama Bank :
Atas Nama :

Adalah Nomor Rekening kami untuk menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Utama Sukabumi atas tagihan klaim Prolanis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… ,…………………..2017
Kepala
Tanda tangan Kapus + Stempel
Puskesmas diatas materai
Rp.6.000,-

( ………………………………………. )

( ……………………………. )
Kantor Cabang

nya.

…………..2017
epala
pus + Stempel
materai

……………………. )
 Bon Kue

Stempel Toko Kue / Catering

Keterangan :

Jika total pembelian konsumsi lebih dari Rp. 250.000,- harus dilampirkan kwitansi
bermaterai 3.000,- selain bon / nota pembelian kue.
NOTULEN KEGIATAN PROLANIS

Kegiatan dilaksanakan pada :

Hari / Tgl : Jumat 3 November 2017
Tempat : Aula Puskesmas Ciherang
Di ikuti oleh : 20 Peserta
Narasumber : Nia Hertniati
Materi : Penyakit Hipertensi

Hasil Diskusi :

Pertanyaan : Apa yang bisa menyebabkan Tekanan darah Tinggi

Jawaban : Makanan Terlalu Banyak Mengandung Garam, kurang istirahat, pola hidup, pola
makan

Pertanyaan : Apakah Prolanis akan rutin setiap bulan 1x

Jawaban : Prolanis di Puskesmas Ciherang khususnya Desa Ciherang Dilaksanakan Setiap
Bulan

Pertanyaan : dari penyakit hipertensi apakah bisa menyebabkan komplikasi

Jawaban : Hipertensi bisa menyebabkan komplikasi terhadap penyakit lain, penyakit
jantung, stroke, diabetes dll

Cianjur, 3 November 2017

Penanggungjawab Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Ciherang

dr. I Made Setiawan

Nip. 19720822 200212 1 005
 FORMULIR
Pernyataan Sebagai Peserta Program Pengelolaan
Penyakit Hipertensi
(PPHT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Nomor Peserta : ………………………………………………….
BPJS Kesehatan
NIP / Nopen / NPV : ………………………………………………….
Instansi : …………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
No. Telp. Rumah : …………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………..
Alamat e-mail : ………………………………………………….

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan PPHT;
2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri sendiri;
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai
status kesehatan saya.

………………………… , ………………………….
Yang membuat Pernyataan,

………………………………………………………..
 FORMULIR
Pernyataan Sebagai Peserta Program Pengelolaan
Penyakit Diabetes Melitus
(PPDM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Nomor Peserta : ………………………………………………….
BPJS Kesehatan
NIP / Nopen / NPV : ………………………………………………….
Instansi : …………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
No. Telp. Rumah : …………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………..
Alamat e-mail : ………………………………………………….

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan PPDM;
2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri sendiri;
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai
status kesehatan saya.

………………………… , ………………………….
Yang membuat Pernyataan,

………………………………………………………..
 DAFTAR PENERIMA BIAYA KEGIATAN SENAM PROLANIS
Di PUSKESMAS CIJEDIL , Pada tgl. 28 - Juli - 2017

No Nama Penerima Jabatan Biaya Pajak B. Yg Diterima Tanda Tangan

tanda tangan saja & stempel

…………………….. Instruktur Senam puskesmas
1 Rp. 100.000 Rp. 3.000 Rp. 97.000
Prolanis
…………………

………………. , …… - ……….- 2017

Mengetahui/menyetujui,
Kepala

C Falah Rakhmatiana
 DAFTAR PENERIMA BIAYA KEGIATAN EDUKASI PROLANIS
DI PUSKESMAS CIJEDIL , PADA TGL. 28 - Juli - 2017

No Nama Penerima Jabatan Biaya Pajak B. Yg Diterima Tanda Tangan

Narasumber tanda tangan saja &

1 ……………………………. Rp 300,000 Rp 7,500 Rp 292,500
Prolanis stempel puskesmas

NPWP : ………………………………………. …………………

Sukabumi, …… - ……….- 2017

Mengetahui/menyetujui,
Kepala

C Falah Rakhmatiana

Keterangan :
Dilampirkan kwitansi bermaterai Rp. 3000,-