BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
TanggalPengkajian : 18 Desember 2014
Jam : 11.00 WIB
Tempat : Bangsal Perina RSUD Wonosari
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen
Sumber : Keluarga pasien, buku status dan tim kesehatan
Oleh : Rifaldi Zulkarnaen

1. Identitas Data
a. Nama Klien : By. Ny. K
b. Tempat/Tanggal Lahir : 8 Desember 2014
c. Umur : 10 hari
d. JenisKelamin : Laki-laki
e. Suku : Jawa
f. Bahasa yang dimengerti : Jawa dan Indonesia
g. No Rekam Medis : 611997
h. Agama : Islam
i. Tanggal masuk RS : 8 Desember 2014 jam 14.10 WIB
j. Nama Penanggung jawab : Tn. S
k. Umur : 32 tahun
l. Pekerjaan : petani
m. Pendidikan : SLTP
n. Alamat : kemin Wonosari

2. Keluhan Utama
keluarga klien mengatakan klien lahir dengan berat kurang dari batas
normal, bbl klien 1650 gram, klien sedikit susah untuk di beri minum,
klien lebih sering tidur, selama di rawat BB naik turun, suhu badan klien
berubah ubah.
3. Riwayat Kelahiran dan Kelahiran
a. Prenatal
Jumlah kunjungan : -
b. Natal
Awal persalinan : -
Lama persalinan : -
Komplikasi persalinan : -
Terapi yang diberikan : -
Cara melahirkan : (  ) pervaginam ( ) caesar
( ) lain-lain sebutkan
Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah () Rumah Sakit
c. Postnatal
Usaha nafas :( ) dengan bantuan () tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
 Skor APGAR : 1 menit : 6, 5 menit : 8
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
Interaksi orangtua dengan bayi : (  ) ada ( ) tidak ada
Trauma lahir :( )ada (  ) tidak ada
Keluarnya urin/buang air besar : ( ) ada (  ) tidak ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : gerak kurang

4. Riwayat Keluarga
keluarga klien tidak mempunyai penyakit menurun, kelainan yang sama
di alami oleh pasien
Genogram
 Keterangan :
: Laki laki : garis perkawinan
: Pasien : garis keturunan
: Perempuan ------- : tinggal serumah
5. Riwayat Sosial
a. Sistem pendukung yang dapat dihubungi : ibu
b. Hubungan orangtua dengan bayi : baik
c. Anak yang lain
Umur Hidup/Mati J/K BBL Riwayat Persalinan
5 th Hidup p 2930 pervagina

d. Lingkungan rumah : baik

e. Problema sosial yang penting : tidak ada

6. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa Medis : BBLR
b. Tindakan Operasi :-
c. Status Nutrisi
BB bayi saat ini : 1530 gram
Bayi minum : ASI langsung dari ibunya dan susu
formula di sendoki
Muntah : Tidak
d. Status Cairan :-
e. Obat – Obatan : vicilin 2 x 80 mg im
D5 % per iv 6 tpm
f. Aktivitas : gerak kurang
g. Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan :
Perawatan Kebersihan Diri
h. Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab
Nama Hasil Normal
HB 17,1 % 12- 16 %
AL 16600 u/l 4300 – 11400 u/l
 HCT/MCT 48 % 47 %
GDS 75 mg/dl 76 – 110 mg/dl

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran :composmentis
Tanda – Tanda Vital : Nadi : 150 x /m
Respirasi : 54 x /m
Suhu : 37,4 C
Saat Lahir Saat Ini
Berat badan (gram) 1650 1510
Panjang badan (cm) 42 42
Lingkar kepala (cm) 28 28
LLA (cm) 6 5,7
Lingkar dada (cm) 20 20
Lingkar perut (cm) 21 24
a. Reflek
(  ) moro (  ) menggenggam (  ) menghisap
b. Tonus/Aktivitas
1) ( ) Aktif (  ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
2) ( ) Menangis keras () Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis
c. Kepala/Leher
1) Fontanel anterior
() Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
2) Sutura sagitalis
() Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
3) Gambaran wajah
() Simetris ( ) Asimetris
4) Molding
( ) Caput succudaneum ( ) Chepalohematome
d. Mata
 () Bersih ( ) Sekresi
e. THT
1) Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
2) Hidung
( ) Normal ( ) Abnormal
3) Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal

f. Abdomen
Abdomen normal, bising usus 8 x permenit
g. Thorax
Thorax normal tidak ada kelainan
h. Paru-Paru
Paru-paru normal tidak ada kelainan
i. Jantung
Terdengar suara jantung s1 dan s2
j. Ekstremitas
Lengkap, tdak ada kelainan
k. Umbilikus
Normal tidak ada kelainan
l. Genital
Normal tidak ada kelainan
m. Anus
Normal tidak ada kelainan
n. Spina
Normal tidak ada kelainan
o. Kulit
Kulit normal, capilary refill <2 detik
Warna
Sawo matang kemerahan
p. Suhu
1) Lingkungan : 32,2 C
2) Suhu kulit : 37, 4 C
B. Analisa Data
Data Masalah Penyebab
DS : keluarga klien Resiko infeksi prematuritas
mengatakan klien lahir
kurang bulan dengan bbl
1650 gr, klien lahir uk 31
minggu
DO : Bayi lahir dengan
BBLR, yaitu: 1650 gram,
PB: 42 cm, LK : 28 cm, LD :
20 cm, LP : 21 cm, dan LLA
: 6 cm. Leukosit : 1800
DS : keluarga klien Ketidak efektifan pola prematuritas
mengatakan : makan
Klien agak susah di beri asi,
klien lebih sering tidur, klien
jarang menengis, klien lahir
uk 31 minggu
DO : klien disusui lansung,
klien terlihat sering tidur,
klien jarang menangis
DS : keluarga klien Ketidak seimbangan Intake nutrisi tidak
mengatakan : nutrisi kurang dari adekuat
Berat badan klien sering kebutuhan
naik turun, klien susah di
beri minum, nafsu makan
klien kurang, klien lebih
sering tidur, klien lahir uk 31
minggu.
DO : BBL 1650 gr, bb
tangal 16 des 2014 : 1530
gr, bbs 1510 gr
Prioritas masalah :
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Intake nutrisi tidak adekuat yang di tandai dengan:
DS : keluarga klien mengatakan :

Berat badan klien sering naik turun, klien susah di beri minum, nafsu
makan klien kurang, klien lebih sering tidur , klien lahir uk 31 minggu.

DO : BBL 1650 gr, bb tangal 16 des 2014 : 1530 gr, bbs 1510 gr.
2. Ketidak efektifan pola makan berhubungan dengan prematuritas yang di
tandai dengan :
DS : keluarga klien mengatakan :

Klien agak susah di beri asi, klien lebih sering tidur, klien jarang
menengis, klien lahir uk 31 minggu.

DO : klien disusui lansung, klien terlihat sering tidur, klien jarang

menangis
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prematuritas ditandai dengan :
DS : keluarga klien mengatakan klien lahir kurang bulan dengan bbl
1650 gr, klien lahir uk 31 minggu.

DO : Bayi lahir dengan BBLR, yaitu: 1650 gram, PB: 42 cm, LK : 28 cm,
LD : 20 cm, LP : 21 cm, dan LLA : 6 cm. Leukosit : 1800
C. Intervensi Keperawatan
Nama : By. Ny. K Ruang : Bangsal Melati RSUD wonosari
Dx Medis : BBLR No.RM : 611997
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidak seimbangan Kamis, 18 Desember 2014 Kamis, 18 Desember 2014 Kamis, 18 Desember 2014
nutrisi kurang dari 11.00 WIB 11.00 WIB 11.00 WIB
kebutuhan Setalah dilakukan asuhan 1. obs tanda kurang 1. mengidenitfikasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutahan nutrisi kebutuhan nutrisi klien
Intake nutrisi tidak diharapkan kebutuhan nutrisi
adekuat klien teratasi dengan kriteria : 2. beri tiandakan minum susu 2. pemberian susu sesering
1. Peningkatan bb dari 1510 sesering mungkin min 2 mungkin dapat
menjadi 1800 gr jam sekali mengurangi penurunan
2. Klien lebih sering minum berat badan
asi 3. anjurkan kepada ibu klien 3. asi merupkan nutrisi terbik
untuk memberikan asi bagi klien
sesering mungkin min 2
jam sekali
4. kolaborasi dengan ahli gizi 4. menentukan diit terbaik
untuk pemberian diit yang bagi klien
 tepat

2. Ketidak efektifan pola Kamis, 18 Desember 2014 Kamis, 18 Desember 2014 Kamis, 18 Desember 2014
makan berhubungan 11.00 WIB 11.00 WIB 11.00 WIB
dengan prematuritas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji keadaan umum bayi 1. Mengetahui keadaan
keperawatan 3x24 jam, risiko umum bayi dapat
gangguan pemenuhan nutrisi memberikan gambaran
kurang dari kebutuhan tubuh untuk melakukan
hilang dengan kriteria : intervensi selanjutnya
2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui batas
1. Keadaan umum bayi baik
bayi (nadi, suhu, respirasi) abnormalitas kondisi
2. Berat badan bayi meningkat
tubuh bayi sebagai
dari 1490 gram menjadi 1800
indikator dilakukannya
- 2000 gram
tindakan selanjutnya.
3. Lakukan pemberian susu 3. OGT sebagai sarana
2cc melalui OGT setiap 3 pemenuhan nutrisi (susu)
jam pada bayi agar dapat
terpenuhi secara optimal.
4. Membantu ibu berperan
4. Penkes ibu bayi cara aktif dalam monitoring
 pemberian nutrisi melalui pemberian nutrisi (ASI)
OGT selama di Rumah Sakit melalui OGT pada bayi
dan pentingnya pemberian selama di Rumah Sakit
ASI pada bayi dan memotivasi ibu untuk
selalu rutin memberikan
ASI pada bayinya sesuai
batas usia
5. Membantu monitoring
5. Kolaborasi dengan ahli gizi pemenuhan nutrisi pada
mengenai jadwal pemberian bayi secara optimal
susu melalui OGT
3. Resiko infeksi Kamis, 18 Desember 2014 Kamis, 18 Desember 2014 Kamis, 18 Desember 2014
berhubungan dengan 11.00 WIB 11.00 WIB 11.00 WIB
prematuritas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji keadaan umum bayi 1. Mengetahui keadaan
keperawatan selama 3x24 jam, umum bayi dapat
risiko infeksi hilang dengan memberikan gambaran
kriteria : untuk melakukan
intervensi selanjutnya.
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui batas
seperti rubor, kalor, dolor,
bayi (nadi, suhu, respirasi) abnormalitas kondisi
tumor, maupun fungsio laesa
 tubuh bayi sebagai
indikator dilakukannya
tindakan selanjutnya.
3. Lakukan perawatan BBLR 3. Mencegah maupun
dengan prosedur aseptik mengurangi terjadinya
infeksi yang dimulai
karena tindakan yang
tidak aseptik
4. Penkes ibu bayi mengenai 4. Membantu ibu bayi dapat
perawatan tali pusat melakukan perawatan tali
pusat secara mandiri.
5. Kolaborasi dengan dokter 5. Mencegah bahkan
dalam pemberian obat menghilangkan risiko bayi
antibiotik dan imunisasi yang tertular ataupun terinfeksi
lengkap pada bayi virus