KOMISI ETIK PENELITIAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714
Telp (0511) 47773267 – 4780516 - 4781619 fax (0511) 4772288

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

A. Umum
1. Judul penelitian : Pengaruh Proporsi Daun Cincau (Premna Oblongifolia Merr) Dan

Daun Sirsak (Annona Muricata Linn) Terhadap Kadar Flavonoid

Dan Daya Terima Jelly Drink

2. Nama Ketua : Dicky Andrean Saputra
Pelaksana
3. Bidang Keahlian : Gizi
Ketua Pelaksana
4. Nama Institusi Penyelenggara Penelitian :
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Banjarmasin
5. Alamat Institusi :
a. Telp : (0511) 47773267 – 4780516 - 4781619
b. Fax : (0511) 4772288
c. E-mail : adakpoltekkesbjm@gmail.com/kampus@poltekkes-banjarmasin.ac.id
6. Nama orang yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu : Dicky Andrean Saputra
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu : 0895-2690-3408
8. Kapan penelitian dimulai : April-Juni
9. Lama Penelitian : 3 bulan

Pengisian butir B dan seterusnya di bawah ini berdasarkan pada Protokol maupun dokumen

kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan Persetujuan Etik ini. Bila ada

jawaban yang belum sesuai, perbaiki dahulu protokol dan dokumen yang dimaksud.

B. Tim Peneliti
1. Apakah ada Daftar Tim Peneliti Ada / Tidak
2. Apakah dalam Daftar Tim Peneliti tercantum Keahlian Ada / Tidak
3. Apakah ada Curriculum Vitae Ketua Pelaksana Ada / Tidak
4. Adakah anggota Tim sesuai dengan Topik penelitian Ada / Tidak
C. Subjek penelitian
1. Bagaimana keadaan kesehatan subjek Sehat / Sakit
2. Umur subjek 20-25 tahun
3. Subjek bisa menandatangani informed concent sendiri Ya / Tidak
 4. Bila tidak, siapa yang diminta informed concent ...................
5. Apakah sudah ada kriteria inklusi subjek Ada / Tidak
6. Apakah sudah ada kriteria ekslusi Ada / Tidak
7. Apakah ada hubungan subjek dan Peneliti Ada / Tidak
8. Bila ya, apa hubungan tersebut ...................
D. Perlakuan / intervensi terhadap subjek
1. Apakah protokol menyebut jenis perlakuan untuk subjek Ada / Tidak
2. Jika ya, apa jenis perlakuan tersebut …………..
3. Adakah keterangan tentang dosis yang diberikan Ada / Tidak
4. Adakah keterangan tentang frekuensi perlakuan Ada / Tidak
5. Adakah keterangan tentang lama perlakuan Ada / Tidak
6. Adakah keterangan tentang risiko potensial Ada / Tidak
7. Adakah keterangan untuk memperkecil risiko Ada / Tidak
E. Pengambilan spesimen
1. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek Ada / Tidak
2. Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil ..................
3. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil Ada / Tidak
4. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan Ada / Tidak
5. Adakah keterangan tentang cara pengambilan Ada / Tidak
6. Adakah keterangan tentang cara penanganan Ada / Tidak
7. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan Ada / Tidak
8. Apakah ada tindakan invasif pada subjek Ada / Tidak
9. Kalau ada, apa tindakan invasif tersebut ....................
F. Naskah penjelasan untuk persetujuan subjek (informed Concent)
1. Apakah narasi dalam naskah pejelasan persetujuan subjek
Menerangkan tentang :
a. Keterangan ringkas penelitian Ya / Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek Ya / Tidak
c. Manfaat untuk subjek Ya / Tidak
d. Bahaya potensial Ya / Tidak
e. Hak undur diri Ya / Tidak
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) Ya / Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) souvenir
2. Prosedur untuk memberikan penjelasan tentang penelitian kepada
subjek
a. Siapa yang memberikan penjelasan Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan Sebelum observasi dilakukan
c. Tempat memberikan penjelasan Ruang Laboratorium ITP Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
d. Siapa yang menandatangani Subjek
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan Subjek dan peneliti
G. Kerahasiaan Subjek
1. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subjek Ada / Tidak
2. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen Ada / Tidak
 3. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Ada / Tidak
H. Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Dicky Andrean Saputra
Jabatan : Mahasiswa Jurusan Gizi
Bertindak sebagai : Ketua Pelaksana
Judul penelitian : Pengaruh Proporsi Daun Cincau (Premna Oblongifolia Merr) Dan

Daun Sirsak (Annona Muricata Linn) Terhadap Kadar Flavonoid

Dan Daya Terima Jelly Drink

telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab

terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol Penelitian dan

seluruh isi formulir ini.

Banjarbaru,

(Ketua Pelaksana)

I. Tanggapan Anggota Komisi Etik

(Diisi oleh Anggota Komisi Etik, berisi tanggapan sesuai dengan butir-butir isian di atas

dan telaah terhadap Protokol maupun dokumen kelengkapan lainnya)

Banjarbaru,

Nama :