MODUL 4 INFLAMASI NONINFEKSI SUSUNAN MUSKULOSKELETAL  Ricketsia : condition that results in weak or soft bones in children.
The
Skenario Usia Bertambah Sakit pun Bertambah
Pak Tri, 56 tahun, seorang anggota Satpol PP, sangat menyukai
makananan jenis kacang-kacangan. Selama ini beliau sangat menikmati tetapi
akhir-akhir ini mulai merasakan ketidaknyamanan dan sakit pada kedua lututnya.
Beliau mencoba minum obat yang dibelinya sendiri, dan nyeri hilang setelah
mengonsumsinya. Keadaan ini sudah berlangsung selama hampir lima tahun. Hal
yang sama juga dirasakan oleh anaknya yang baru berumur 10 tahun, sering sekali
ketika pulang sekolah merasakan nyeri di lututnya dan setelah konsultasi dengan
dokter dinyatakan bahwa anaknya menderita Ricketsia.
Sejak dua bulan ini Pak Tri mulai merasakan nyeri yang bertambah, tidak
hanya di lutut tapi juga di bagian pangkal kedua ibu jari yang kadang terlihat
kemerahan. Ia merasa tidak kuat memakai sepatu dinas, namun karena tugas Pak
Tri tetap memakainya walaupun terasa sakit. Obat yang dibeli tetap dikonsumsi,
walaupun sering diikuti oleh rasa sakit di ulu hati. Pak Tri akhirnya memutuskan
untuk berobat ke puskesmas. Dokter menganjurkan agar ia menjalani
pemeriksaan kadar asam urat dan kalsium di darahnya. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan benjolan di telinga dan siku. Hasil lainnya menunjukkan adanya
kemungkinan pak Tri mengalami kekeroposan tulang dan pengapuran di sendi.
Dokter memutuskan untuk merujuk pak Tri ke RS.
Di RS Pak Tri menjalani pemeriksaan laboratorium lebih lengkap dan
pemeriksaan radiologi. Dari hasil pemeriksaan dokter mengharuskan Pak Tri
untuk beristirahat dan meninggalkan kebiasaan makan kacang-kacangan. Dokter
meresepkan Allopurinol untuk pengendalian kadar asam urat yang tinggi.
Bagaimana Anda menerangkan apa yang terjadi pada Pak Tri?
 Osteoporosis dan penatalaksanaannya
 Osteoporosis karena steroid
 Osteoarthritis dan Penanganan bedah osteoartritis
 Rachitis, vitamin D Richketsia, Osteomalasia
 Gout dan pseudo-gout
 Farmakologi obat-obat anti inflamasi dan NSAID
causes of rickets/osteomalacia are varied and include nutritional
deficiency, especially poor dietary intake of vitamin D and calcium.
1. Kenapa Pak Tri merasakan tidaknyaman dan sakit pada lututnya?
DX sementara : gout arthritis
- Penyakit asam urat atau gout merupakan penyakit akibat
penimbunan kristal monosodium urat di dalam tubuh sehingga
menyebabkan nyeri sendi disebut Gout artritis
- Dalam keadaan normal, kadar asam urat di dalam darah pada pria
dewasa kurang dari 7 mg/dl, dan pada wanita kurang dari 6 mg/dl.
Apabila konsentrasi asam urat dalam serum lebih besar dari 7 mg/dl
dapat menyebabkan penumpukan kristal monosodium urat.
- Jika kristal asam urat mengendap dalam sendi, akan terjadi respon
inflamasi dan diteruskan dengan terjadinya serangan gout.
- Dengan adanya serangan yang berulang – ulang, penumpukan kristal
monosodium urat yang dinamakan thopi akan mengendap dibagian
perifer tubuh seperti ibu jari kaki, tangan dan telinga.
- Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik
dan jalur alternatif. Aktivasi cascade komplemen kristal urat
menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF
serta sel radang neutrofil dan makrofag.
- Pada proses inflamasi, makrofag pada sinovium merupakan sel utama
dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai
mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-
Macrophage Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan
kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang.
- Tidak nyaman dan nyeri di lutut: kristal asam urat dapat menumpuk
di seluruh sendi di tubuh, salah satunya yaitu sendi di lutut.
Akibatnya, terjadi proses inflamasi pada lutut pak Tri. Nyeri dan
bengkak dapat timbul sebagai akibat mediator2 yang dilepaskan oleh
sistem imun seperti yang sudah dijelaskan diatas.
2. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap kasus pak Tri?
Arthritis gout dapat mengenai laki-laki maupun wanita, hanya
saja gout memang lebih sering mengenai laki-laki. Dikatakan bahwa
kemungkinan arthritis gout menyerang laki-laki adalah 1 sampai 3 per
1.000 laki-laki sedangkan pada wanita adalah 1 per 5.000 wanita.
Pria memiliki resiko lebih besar terkena nyeri sendi dibandingkan
perempuan pada semua kelompok umur, meskipun rasio jenis kelamin
laki-laki dan perempuan sama pada usia lanjut (>70 tahun).
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun
pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan.
3. Bagaiamana hubungan makan kacang-kacangan dengan kondisi pak Tri?
- Asam urat (AU) merupakan komponen organik yang dihasilkan dari
pemecahan purin. Purin dapat ditemukan di dalam makanan dan
minuman, salah satu contohnya yaitu kacang-kacangan.
- Asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme purin. Sehingga
produksi asam urat sangat tergantung dari asupan purin, jika tubuh
mengkonsumsi purin yang banyak maka produksi asam urat dalam
tubuh juga akan meningkat.
4. Obat apa yang dibeli sendiri pak Tri dan kenapa nyeri ulu hati setelah
meminumnya?
- Curiga obat uang dikonsumsi sendiri pak Tri adalah golongan NSAID
yang bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri yang dialaminya.
- Nyeri ulu hati yang dialami pak Tri dapat disebabkan oleh gastritis
akibat penggunaan NSAID sembarangan.
- Obat anti inflamasi non-steroid(OAINS) merusak mukosa lambung
melalui 2 mekanisme, yaitu topikal dan sistemik.
- Kerusakan mukosa secara topikal terjadi karena OAINS bersifat
lipofilik dan asam, sehingga meningkatkan keasaman dari asam
lambung.
- sedangkan efek sistemik OAINS yaitu kerusakan mukosa yang terjadi
akibat penurunan produksi prostaglandin secara bermakna. Sehingga
mokusa yang melindungi epitel berkurang.
5. Kenapa anaknya mengalami nyeri lutut?
Ricketsia ialah perubahan patologik berupa hilangnya mineralisasi
tulang yang disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat
di bawah kadar yang diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal,
hasil akhirnya ialah rasio antara mineral tulang dengan matriks tulang
berkurang.
Ricketsia disebabkan oleh kekurangan vitamin D dan kalsium.
Vitamin D diperlukan untuk penyerapan kalsium pada usus. Ketiadaan
vitamin D dan penyerapan kalsium dari makanan yang tidak baik,
menyebabkan hypocalcemia yaitu suatu keadaan dimana kalsium dalam
darah jumlahnya sedikit.
NB: Kalau pada orang dewasa namanya osteomalasia, kalau pada anak
namanya rickets.
Rendahnya kalsium menyebabkan rasio antara mineral tulang
dengan matriks tulang berkurang, sehingga tulang menjadi lembek dan
lunak. Tulang yang lembek dan lunak ini tidak efektif untuk menahan
beban tubuh sehingga rentan terjadi fraktur dan kelainan bentuk.
Nyeri pada lutut dapat disebabkan karena adanya fraktur akibat
kerapuhan tulang disekitarnya.
6. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin untuk kondisi anaknya?
Usia : terjadi pada anak2, pada dewasa  osteomalasia
JK : mengenai semua JK
7. Bagaimana cara dokter menegakkan diagnosa anaknya pak Tri?
8. Kenapa keluhan pak Tri memberat sejak 2 bulan terakhir?
Gout memiliki tingkatan :
- Tahap 1 (Tahap Gout Artritis akut)
Waktu terkena pertama kali. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu
radang sendi yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu
singkat. Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa
terapi sekalipun.
 - Tahap 2 (Tahap Gout interkritikal)
Pada tahap ini penderita dalam keadaan sehat selama rentang waktu
tertentu.Rentang waktu setiap penderita berbeda-beda. Dari rentang
waktu 1-10 tahun.Namun rata-rata rentang waktunya antara 1-2
tahun.
- Tahap 3 (Tahap Gout Artritis Akut Intermitten)
Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang
jarak antara serangan yang satu dengan serangan berikutnya makin
lama makin rapat dan lama serangan makin lama makin panjang, dan
jumlah sendi yang terserang makin banyak.
- Tahap 4 (tahap Gout Artritis Kronik Tofaceous)
Pada tahap ini akan terbentuk benjolan-benjolan disekitar sendi yang
sering meradang yang disebut sebagai Thopi. Thopi ini berupa
benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan
deposit dari kristal monosodium urat. Thopi ini akan mengakibatkan
kerusakan pada sendi dan tulang disekitarnya.
- Pada awalnya (5 tahun yang lalu) pak Tri masih pada tahap 1 gout
arthritis akut sehingga gejala yang timbul masih belum berat. Sekitar
2 bulan terakhir pak tri sudah memasuki tahap ke 4 yaitu tahap gout
arthritis kronik, hal ini dibuktikan dengan pada pemeriksaan fisik
dijumpai adanya benjolan di telinga dan siku yang merupakan tofi.
9. Apa pemeriksaan lainnya yang dapat dilakukan?
- Pemeriksaan Laboratorium
Seseorang dikatakan menderita asam urat ialah apabila pemeriksaan
laboratorium menunjukkan kadar asam urat dalam darah diatas 7
mg/dL untuk pria dan lebih dari 6 mg/dL untuk wanita.
- Pemeriksaan Cairan Sendi
Pemeriksaan cairan sendi dilakukan di bawah mikroskop. Tujuannya
ialah untuk melihat kristal urat atau monosodium urate (kristal MSU)
dalam cairan sendi. Untuk melihat perbedaan jenis artritis yang
terjadi perlu dilakukan kultur cairan sendi.
- Gold standard dalam menegakkan gout artritis adalah menggunakan
mikroskop terpolarisasi, yaitu dengan ditemukannya kristal urat MSU
(Monosodium Urat) di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan
diagnosis gout artritis akut, dapat digunakan kriteria dari ARA
(American Rheumatism Association) tahun 1997 sebagai berikut :
 Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau
 Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau
 Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis
sebagai berikut :
1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut
2. Inflamasi maksimal terjadi pada hari pertama gejala atau serangan
datang
3. Artritis monoartikuler (hanya terjadi di satu sisi persendian)
4. Kemerahan pada sendi yang terserang
5. Bengkak dan nyeri pada sendi MTP-1 (ibu jari kaki)
6. Artritis unilateral yang melibatkan MTP-1 (di salah satu sisi)
7. Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal
8. Adanya tofus di artilago articular dan kapula sendi
9. Terjadinya peningkatan kadar asam urat dalam darah ( > 7.5mg/dL)
10. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)
11. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
12. Kultur mikroorganisme cairan sendi menunjukkan hasil negatif
10. Bagaimana DX dan DD pak Tri?
Dx : gout arthritis kronik
DD : Osteoarthritis
Osteoporosis
Rachitis
11. Apa tatalaksana untuk kasus pak tri dan anaknya?
Secara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi,
pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan.
Medikamentosa pada gout termasuk:
- Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
OAINS dapat mengontrol inflamasi dan rasa sakit pada penderita gout
secara efektif.
 Contoh dari OAINS adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200
mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai minggu
berikutnya.
- Kolkisin
Kolkisin efektif digunakan pada gout akut, menghilangkan nyeri dalam
waktu 48 jam pada sebagian besar pasien. Obat pilihan selain OAINS non
selektif.
- Kortikosteroid
Steroids digunakan pada penderita gout yang tidak bisa menggunakan
OAINS maupun kolkisin. Prednison 20-40 mg per hari diberikan selama
tiga sampai empat hari.Dosis kemudian diturunkan secara bertahap
selama 1-2 minggu.
- Urikosurik dan Xanthine Oxidase Inhibitor
Gout dapat dicegah dengan mengurangi konsentrasi asam urat serum <
6,0 mg/dL. Penurunan kurang dari 5,0 mg/dL mungkin diperlukan untuk
reabsorpsi dari tophi. Dua kelas obat yang tersedia: obat urikosurik
(misalnya Probenesid) dan xanthine oxidase inhibitor (misalnya
Allopurinol)
yaitu deposisi kristal urat pada interstitial medulla dan pyramid ginjal,
merupakan proses yang kronis, ditandai oleh adanya reaksi sel giant di
sekitarnya.
2. Nefropati asam urat,
yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktus
kolektivus dan ureter, sehingga menimbulkan keadaan gagal ginjal akut.
Disebut juga sindrom lisis tumor dan sering didapatkan pada pasien
leukemia dan limfoma pascakemoterapi.
3. Nefrolitiasis,
yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer
Prognosis
Dengan pengobatan dini, pemantauan yang ketat disertai pendidikan
terhadap penderita, prognosis umumnya baik.

# Karena kebutuhan akan obat yang menurunkan konsentrasi asam urat

serum mungkin akan seumur hidup, penting untuk mengidentifikasi
faktor yang berkontribusi terhadap hiperurisemia yang mungkin
diperbaiki. Beberapa faktor tersebut adalah obesitas, diet purin tinggi,
konsumsi alkohol secara teratur, dan terapi diuretik

12. Bagaimana prognosis dan komplikasi mereka?

Pak Tri :
Komplikasi
Penderita gout minimal mengalami albuminuria sebagai akibat gangguan
fungsi ginjal. Terdapat tiga bentuk kelainan ginjal yang diakibatkan
hiperurisemia dan gout, yaitu :
1. Nefropati urat