FORMAT PENGKAJIAN DATA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN KEPERAWATAN

KOMUNITAS & GAWAT DARURAT BENCANA

OLEH:

KELOMPOK : …………..

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
TAHUN 2018
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
FORMAT PENGKAJIAN DATA PKL
PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda (√ ) pada kolom yang disediakan sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik atau tabel isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Kode KK: Desa/Dusun: RW: RT:

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

I. Kepala Keluarga (KK)
a. Nama KK : ………………………………………………………..
b. Jenis kelamin : ......................................................................................
c. Umur/Tgl lahir : ......................................................................................
d. Agama : ......................................................................................
e. Pendidikan : ......................................................................................
f. Pekerjaan : ......................................................................................
g. Alamat : ......................................................................................
h. Suku Bangsa : ......................................................................................
II. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur L/P Hub. Dg Agama Pendidikan Pekerjaan
KK

By. Ns. Andra pg. 2

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA

B. FAKTOR EKONOMI
1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga dalam sebulan ?
( ) < Rp 1.000.000 ( ) Rp 1.000.000 – Rp 2.500.000
( ) > Rp 2.500.000 – Rp. 3.500.000 ( ) > Rp 3.500.000
2. Berapa pengeluaran rata-rata keluarga tiap bulan ?
( ) < Rp 1.000.000
( ) Rp 1.000.000 – Rp 2.500.000
( ) > Rp 2.500.000,00
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
( ) Ya, sebesar Rp. ..........................
( ) Tidak
4. Jaminan kesehatan keluarga anda ?
( ) BJPS ( ) Askes PNS ( ) Askes Gakin
( ) Surat Keterangan Tidak Mampu ( ) Askes Swasta ( ) Tidak ada

C. KEBUTUHAN HIDUP SEHARI-HARI

I. Kebutuhan Gizi
a. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari ?
( ) Membeli ( ) Masak sendiri
( ) Lain-lain sebutkan.....................................................
b. Komposisi jenis makanan dalam sehari-hari
Jenis Makanan Tidak pernah 1x 2x 3x
Makanan Pokok:
Nasi
Jagung
Gandum
Ubi
Lauk-Pauk:
Protein hewani
(telur, ikan, daging)
Protein nabati (tahu
tempe) dll
Sayuran
Buah
Susu
c. Cara menyajikan makan dalam keluarga
( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang-kadang tertutup
d. Pantangan makan dalam keluarga
( ) Tidak ada ( ) Ada,sebutkan..............................................
By. Ns. Andra pg. 3
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
e. Kebiasaan anggota keluarga dalam mengelola air minum?
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak
f. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan ?
( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong-potong baru dicuci
( ) Dicuci dulu, baru dipotong-potong
g. Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelum makan ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
II. Aktifitas Dan Olahraga
a. Apakah anggota keluarga melakukan olahraga ?
( ) Ya, sebutkan..................................................................
( ) Tidak, mengapa?...........................................................
b. Kapan olah raga biasa dilakukan ?
( ) Setiap hari ( ) Tidak tentu
( ) 1x/minggu ( ) Lain-lain, sebutkan...................................................

III. Kebersihan Diri

a. Mandi :......................x/hari
b. Gosok gigi :......................x/hari
c. Cuci rambut :......................x/minggu

D. FAKTOR SOSIAL BUDAYA

1. Hubungan dengan masyarakat
a. Apa pandangan keluarga terhadap kesehatan?
( ) Penting ( ) Cukup penting
( ) Sangat penting ( ) Tidak penting
2. Hubungan dengan masyarakat
a. Adakah konflik keluarga dalam masyarakat?
( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan.............................................
b. Apakah keluarga menggunakan sarana kesehatan untuk memecahkan masalah kesehatan?
( ) Ya, sebutkan............................................
( ) Tidak, alasan...........................................
E. FAKTOR SPIRITUAL
Apakah anggota keluarga taat beribadah?
( ) Ya

By. Ns. Andra pg. 4

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
( ) Tidak, mengapa.............................................
F. FAKTOR PERILAKU KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga sering meludah di sembarang tempat?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Apakah anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan seperti di bawah ini
( ) Minum-minuman keras ( ) Merokok ( ) Lain-lain, sebutkan.....................
G. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Perumahan
a. Jenis bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen
b. Status rumah
( ) Milik sendiri ( ) Sewa bulanan
( ) Kontrakan ( ) Lain-lain, sebutkan..........................................
c. Apakah di rumah terdapat jendela atau lubang angin?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Apakah jendela di buka setiap hari?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
e. Atap rumah terbuat dari apa?
( ) Genting ( ) Seng ( ) Asbes
( ) Lain-lain, sebutkan........................................
f. Lantai terbuat dari apa ?
( ) Tanah ( ) Papan
( ) Plester ( ) Ubin
g. Hewan perantara kuman penyakit yang banyak di sekitar rumah?
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa ( ) Tikus
( ) Anjing ( ) Burung ( ) Kucing
h. Pencahayaan
( ) Listrik ( ) Lampu tempel ( ) Petromak
i. Apakah cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah
( ) Ya ( ) Tidak, mengapa
2. Pengelolaan sampah
a. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
( ) Ya ( ) Tidak, mengapa......................................
b. Cara pembuangan sampah keluarga

By. Ns. Andra pg. 5

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
( ) Di bakar ( ) Ditimbun
( ) Di sungai ( ) Di sembarang tempat
3. Sumber air
a. Sumber air yang digunakan oleh keluarga adalah
( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Lain-lain, sebutkan......
( ) Sumur pompa ( ) Sumur listrik/sanyo
( ) Mata air ( ) Ledeng/PAM
b. Kualitas sumber air?
( ) Berbau ( ) Berwarna
( ) Berasa ( ) Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
( ) Lain-lain, sebutkan........................................................................
c. Keadaan tempat penyimpanan air?
( ) Tertutup ( ) Terbuka
d. Berapa kali pengurasan tempat penampungan air?
( ) Tidak pernah ( ) Seminggu 2 kali
( ) Sebulan 2 kali ( ) Lain-lain, sebutkan.......
e. Apakah terdapat jentik nyamuk dalam tempat penyimpanan air
( ) Ya ( ) Tidak
4. Jamban Keluarga
a. Pembuangan tinja?
( ) Septik tank ( ) Selokan/got ( ) Cemplung ( ) Jumbleng
( ) Sungai ( ) Sembarang tempat
b. Kepemilikan tempat pembuangan tinja
( ) WC pribadi ( ) WC kelompok ( ) WC umum
c. Bagaimana kondisinya
( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
5. Pembuangan limbah?
a. Dimana keluarga membuang limbah?
( ) Got ( ) Sungai ( ) Bak penampungan ( ) Tanah
b. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah?
( ) Tertutup dan lancar ( ) Terbuka dan lancar
( ) Tertutup dan tergenang ( ) Terbuka dan tergenang
6. Fasilitas sosial dan kesehatan
a. Melalui apakah keluarga menerima informasi? (jawaban boleh lebih dari satu)
( ) Televisi ( ) Koran/majalah ( ) Edaran dari desa

By. Ns. Andra pg. 6

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
( ) Radio ( ) Penyuluh kesehatan ( ) Dari masjid
b. Fasilitas kesehatan yang digunakan oleh keluarga?
( ) Polindes ( ) Bidan ( ) Puskesmas ( ) Praktek dokter (
) RS
c. Sarana Transportasi apakah yang digunakan oleh keluarga untuk menjangkau fasilitas
kesehatan
( ) Bus ( ) Angkutan umum ( ) Becak
( ) kendaraan sendiri ( ) Jalan kaki
G. DERAJAT KESEHATAN
1. Penyakit apa yang dialami oleh keluarga dalam tiga bulan terakhir?
( ) Batuk pilek ( ) Diare ( ) TBC
( ) Gatal-gatal ( ) Demam berdarah ( ) Lain-lain, sebutkan.......
2. Jumlah anggota keluarga yang sakit
Nama Anggota keluarga yang Keluhan Pengobatan
sakit saat ini

3. Jumlah anggota keluarga yang meninggal

Nama Anggota keluarga yang meninggal satu Penyebab kematian
tahun terakhir

By. Ns. Andra pg. 7

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK USIA SEKOLAH

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang ( X ) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan sebenarnya.
1. Apakah anak sering diberi bekal makanan ketika sekolah?
a. Ya b.
Tidak,alasannya...................................................................................
2. Apakah anak anda sering jajan?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, makanan apa saja yang sering dibeli anak anda ? Sebutkan ..........................
4. Apakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi ulangan ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa kali ?
a. 1 kali b. 2 kali
6. Apa jenis imunisasinya ?
a. Hepatitis b. DPT c. Campak d. Polio
e. Tetanus f. Lain-lain, sebutkan ..................................
7. Apakah anak anda pernah mengalami sakit gigi ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika sakit dibawa ke mana ?
a. Puskesmas b. Dokter c. Dibelikan obat sendiri
9. Berapa kali anak anda menggosok gigi dalam sehari ?
a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari d. > 3 kali sehari
10. Apakah sebelum dan sesudah makan, anak anda menggosok gigi ?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

By. Ns. Andra pg. 8

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA

FORMAT PENGKAJIAN PASANGAN USIA SUBUR

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang ( X ) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan sebenarnya.

1. Apakah keluarga menggunakan alat KB ?

a. Ya b. Tidak
2. Kalau tidak, apa alasan Anda tidak mengikuti KB?
a. Tidak punya biaya b. Tidak tahu
c. Dilarang oleh suami d. Lain-lain, sebutkan ........................
3. Manfaat alat KB menurut keluarga ? (pilihan boleh lebih dari 1)
a. Menjarangkan kehamilan b. Menunda kehamilan
c. Meningkatkan kesehatan ibu dan anak d. Tidak tahu
4. Jenis alat KB apa yang Anda pakai ? (pilihan boleh lebih dari 1)
a. Kondom b. Suntik c. Susuk d. Pil
e. Spiral f. Steril g. Kalender
5. Dimana anda memperoleh pelayanan KB ?
a. Bidan praktek b. Posyandu c. Polindes d. Puskesmas
e. Dokter spesialis f. RS
6. Keluhan apa yang bapak/ibu alami selama menjadi peserta KB ?
a. Pusing
b. Jerawat/flek hitam pada wajah
c. Haid terganggu
d. Kegemukan
e. Keputihan
f. Mual
g. Muntah
h. Tidak ada
i. Lain-lain, sebutkan ................................

By. Ns. Andra pg. 9

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA

FORMAT PENGKAJIAN MATERNAL/KESEHATAN IBU HAMIL

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang ( X ) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan sebenarnya.

1. Sekarang ini kehamilan yang keberapa?...................................G.....P....A....

2. Berapa umur kehamilan sekarang ?
a. 0-3 bulan b. 3-6 bulan c. 6-9 bulan d. Lebih dari 9 bulan
3. Dimana ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Dukun bayi b. Polindes c. Rumah sakit d. Puskesmas
e. Dokter f. Lain-lain, sebutkan .....................
4. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan untuk tiga bulan pertama ?
a. 1 kali/bulan b. 2 kali/bulan c. Tidak pernah
5. Jika tidak, apakah alasannya ?
a. Tidak tahu b. Tidak punya biaya
c. Tidak penting d. Lain-lain, sebutkan ...........................
6. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan untuk usia kehamilan 4-6 bulan ?
a. 1 kali/bulan b. 2 kali/bulan c. Tidak pernah
7. Jika tidak, apakah alasannya ?
a. Tidak tahu b. Tidak punya biaya
c. Tidak penting d. Lain-lain, sebutkan ........................
8. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pada usia kehamilan 7-9 bulan ?
a. 1 kali/bulan b. 2 kali/bulan c. Tidak pernah
9. Jika tidak, apakah alasannya ?
a. Tidak tahu b. Tidak punya biaya
c. Tidak penting d. Lain-lain, sebutkan ..............................
10. Jika tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilah sama sekali, apakah alasannya ?
a. Tidak tahu b. Tidak punya biaya c. Tidak penting
d. Tidak punya waktu e. Lain-lain, sebutkan
11. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika pernah, berapa kali ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. .>3 kali
12. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika Ya, berapa kali ?
a. 1 kali b. 2 kali
14. Bila belum atau tidak mendapatkan TT, alasannya
By. Ns. Andra pg. 10
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
a. Belum cukup usia kehamilan b. Tidak diberikan
c. Tidak tahu manfaatnya d. Takut efek samping
e. Lain-lain, sebutkan.................................................................................
15. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi?
a. Ya b. Tidak
16. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi ?
a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak diberikan
c. Takut efek samping
17. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
18. Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak sempat
c. Takut akibat senam hamil
19. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara?
a. Ya b. Tidak
20. Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak tahu caranya e. Tidak perlu
c. Tidak sempat d. Lain-lain, sebutkan...............................................
21. Apa keluhan yang dialami selama hamil?
a. Mual dan muntah b. Pusing c. Pegal
d. Nyeri e. Lain-lain, sebutkan................................................
22. Apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut?
a. Dibiarkan b. Diperiksa ke pelayanan kesehatan
c. Dibawa ke dukun d. Lain-lain, sebutkan................................................

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI

Petunjuk Pengisian:
Silanglah (X) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
IBU NIFAS
1. Siapa yang menolong persalinan ?
a. Dukun b. Bidan c. Perawat
d. Dokter e. Lain-lain,
sebutkan...................................................................
2. Sudah berapa hari ibu melahirkan ?
a. 2-24 jam pertama b. 24 jam-6 hari c. 6 hari-6 minggu
3. Apa warna cairan yang keluar dari alat kelamin ibu saat ini ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih d. Lain-lain,
sebutkan.................................
4. Adakah keluhan setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Ya, sebutkan.........................................................
6. Apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ?
a. Dibiarkan b. Diperiksakan ke pelayanan kesehatan
By. Ns. Andra pg. 11
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
c. Dibawa ke dukun d. Lain-lain,
sebutkan.....................................................................
IBU MENETEKI
1. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Sudah b. Belum
2. Jika belum, apa yang ibu lakukan ?
a. Dibiarkan b. Diurut c. Dipompa d. Ke tenaga kesehatan
3. Apa keluhan ibu saat menyusui ?
a. ASI tidak lancar b. Bengkak c. Nyeri
d. Puting lecet e. Puting tidak menonjol f. Bayi tidak mau menetek
4. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu d. Lain-lain,
sebutkan..................................................................
6. Pada usia berapa anak diberikan makanan tambahan selain ASI ?
a. < 1 minggu b. 1-4 minggu c. 1-6 bulan d. > 6 bulan

FORMAT PENGKAJIAN BAYI USIA 0 – 12 BULAN

Petunjuk Pengisian:
Silanglah (X) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.
Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
1. Apakah ibu melakukan kunjungan ke Posyandu ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, alasannya ?
a. Kunjungannya ke PUSKESMAS b. Ke RS g. Lainnya, sebutkan
c. Ke dokter d. Ke perawat f. Tidak dilakukan
3. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika tidak, alasannya ?
a. Hilang b. Merasa tidak perlu
c. Tidak di beri petugas d. Lain-lain, sebutkan.....................................
5. Apakah ibu dapat membaca KMS ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anak Anda diberi ASI ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, sampai umur berapa ? Sebutkan.......................................................................
8. Umur berapa anak mulai diberi makanan tambahan?Sebutkan jenisnya.......................
9. Apakah bayi mendapatkan Vitamin A ?
By. Ns. Andra pg. 12
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, diberikan pada usia ?
a. < 6 bulan b. > 6 bulan c.> 12 bulan
11. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak diberi b. Belum cukup umur c. Tidak tahu manfaatnya
12. Imunisasi apa yang sudah di dapatkan oleh bayi? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. BCG b. DPT I c. DPT II d. DPT III e. Polio I f. Polio II
g. Polio III h. Polio IV i. Hepatitis I j. Hepatitis II k. Campak
13. Apa penyakit yang di derita oleh bayi saat ini? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Campak/cacar c. Tidak sakit
d. Kulit e. Lain-lain, sebutkan........................................
14. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
a. Dibiarkan b. Dirawat sendiri c. Dibawa ke petugas kesehatan
d. Lain-lain sebutkan.......................................................................

FORMAT PENGKAJIAN BALITA

Silanglah (X) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.

Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

1. Seberapa sering ibu melakukan kunjungan ke posyandu ?

a. Tiap bulan b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Jika tidak, apa alasannya?
a. Ke fasilitas kesehatan b.Tidak tahu manfaatnya
c. Tidak ada biaya d. Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu f. Ke dukun
g. Lain-lain, sebutkan...............................................
3. Apakah BALITA mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
4. Jika tidak alasanya?
a. Hilang b. Tidak di beri petugas
c. Merasa tidak perlu d. Lain-lain, sebutkan.........................................
5. Apakah BALITA mendapat vitamin A?
a. Ya b. Tidak

By. Ns. Andra pg. 13

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
6. Jika tidak, apa alasannya?
a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak sempat
c. Tidak mampu d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari petugas kesehatan

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

Silanglah (X) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.

Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

1. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah remaja mengetahui fungsi reproduksi?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, dari mana?
a. Sekolah b. Majalah c. Televisi d. Orang tua
5. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya b. Tidak
6. Perlukah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Perlu b. Tidak perlu
Jika perlu apa alasannya?............................................................
7. Apa kegiatan remaja mengisi waktu luangnya?
a. Olah raga b. Main game atau play station c. Lain-lain, sebutkan .............
8. Apakah remaja aktif mengikuti kegiatan di masyarakat?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, jenis kegiatan apa?
a. Karang taruna b. Remaja masjid c. Lain-lain, sebutkan ......................
10. Apakah ada penyimpangan perilaku?
By. Ns. Andra pg. 14
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenisnya apa?
a. Minuman keras d. Narkoba
b. Merokok e. Ketergantungan obat
c. Penyalahgunaan alat kontrasepsi f. Seks bebas

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Silanglah (X) setiap jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.

Jika ada tanda titik-titik isilah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
1. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari ?
a. Terpenuhi b. Tidak terpenuhi
2. Apakah lansia mempunyai perilaku hidup yang tidak sehat ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, apa perilakunya?
a. Merokok c. Jarang mandi
b. Minum minuman keras d. Lain-lain, sebutkan ..............
4. Apakah lansia mengikuti kegiatan di masyarakat ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian b. Arisan c. Olah raga
d. Wirausaha d. Posyandu lansia d. Lain-lain, sebutkan ...............
6. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Alasan kesehatan (sakit) b. Tidak tau manfaatnya
c. Lain-lain, sebutkan..................................................................................................
7. Apakah keluhan yang dirasakan lansia ?
a. Pegel linu b. Pusing c. Sesak nafas
d. Sulit tidur e. Batuk f. Gangguan penglihatan

By. Ns. Andra pg. 15

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
g. Gangguan pendengaran h. Gangguan buang air besar dan kecil
i. Lain-lain, sebutkan ...................

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KADER/KEPALA PUSKESMAS

1. Bagaimana kecukupan kader di RW ini ?
2. Bagaimana keaktifan kader
3. Sejauh mana sudah dilakukan pelatihan kader di tempat ini ?
4. Jika kader tidak aktif, apa kendalanya ?
5. Bagaimana cara pembentukan kader oleh masyarakat ?
6. Bagaimana pemahaman warga tentang pertolongan pertama pada kondisi kegawat daruratan?
7. Apakah warga pernah mendapatkan pelatihan tetang pertolongan pertama pada kondisi gawat
darurat?
8. Apakah di wilayah ini ada faktor resiko kegawatdaruratan dan bencana?
9. Apakah warga mengetahui tentang tanggap bencana?

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KETUA RW

1. Berapa jumlah KK dalam satu RW ?
2. Apa saja masalah-masalah kesehatan yang ada di lingkungan RW ?
3. Apakah ada perkumpulan-perkumpulan atau organisasi masyarakat di dalam satu RW ?
4. Siapa saja tokoh masyarakat yang bepengaruh di RW ini ?
5. Media apa yang digunakan untuk menyampaikan informasi kepada masyarakat ?
6. Partai politik apa yang terdapat di lingkungan RW ini ?
7. Apakah warga pernah mendapatkan penyuluhan mengenai kesehatan? Dan penyuluhan apa
saja?
By. Ns. Andra pg. 16
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
8. Apakah warga pernah mendapatakn informasi bagaimana pertolongan pertama pada kondisi
gawat darurat dan bencana?

PEDOMAN WINSHIELD SURVEY

1. Bagaimana kondisi selokan/saluran air pembuangan limbah rumah tangga ?
2. Bagaimana kondisi jalan ?
3. Alat transportasi apa saja yang digunakan oleh masyarakat dan bagaimana kondisinya ?
4. Bagaimana kondisi rumah masyarakat ?
5. Berapa rata-rata jarak antara rumah yang satu dengan yang lain ?
6. Berapa rata-rata jarak antara rumah dengan fasilitas kesehatan ?
7. Apakah ada tempat pembuangan sampah sementara/akhir di sekitar lingkungan RW ini ?
8. Apakah ada kandang ternak di rumah masyarakat ?
9. Apakah terdapat sumber-sumber polusi suara, udara, air dan tanah ?
10. Apakah ada fasilitas pendidikan di wilayah RW ini ?
11. Apakah ada faktor resiko rawan bencana di wilayah binaan?

FORMAT KUESIONER KESIAPSIAGAAN MASYARAKAT DALAM

PENANGANAN BENCANA
Identitas Responden
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Usia
4. Pekerjaan
5. Pendidikan
6. Lama tinggal

Tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia dengan huruf “Y”= Ya “T”= Tidak,
“S”=sudah dilakukan dan “B”=belum dilakukan

1. Apa pengertian Bencana alam adalah kejadian alam yang dapat

bencana alam menyebabkan kerusakan alam dan merugikan
menurut manusia
Bapak/ibu/sdr?

By. Ns. Andra pg. 17

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
2. Menurut Gempabumi, banjir, huruhara, dan lainnya
Bapak/ibu/sdr (Sebutkan)
kejadian alam apa
yang dapat
menyebabkan
bencana di sekitar
anda?
3. Menurut Anda, apa Gempa bumi
yang menyebabkan
terjadinya bencana?

4 Tindakan apa yang Mencari tempat aman dan berkumpul

akan saudara
lakukan jika terjadi
bencana?
5. Apakah saudara
Pernah mendapatkan
informasi tanggap
bencana

By. Ns. Andra pg. 18

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA

Parameter Kebijakan
Tuliskan kode jawaban pada setiap kotak yang tersedia dengan “Y”= Ya dan “T”= Tidak

1. Apakah ada kesepakatan keluarga dimana tempat evakuasi ketika

dalam keadaan darurat?
2. Apakah ada kesepakatan keluarga untuk mengikuti simulasi evakuasi
bencana ?

Parameter Rencana Tanggap Darurat

Tuliskan kode jawaban pada setiap kotak yang tersedia dengan “Y”= Ya dan “T”= Tidak
1. Apakah ada
pembagian tugas
dalam tindakan
penyelamatan apabila
terjadi kondisi
darurat?
2. Apa yang dilakukan Mendekati tempat evakuasi dan titik
untuk evakuasi ketika berkumpul
bencana terjadi?
3. Apakah tersedia
peta,tempat,jalur
evakuasi keluarga dan
tempat berkumpulnya
keluarga apabila
terjadi bencana
?
4. Apakah ada
kerabat/keluarga yang
menyediakan tempat
pengungsian
sementara apabila
terjadi bencana
?
5. Apakah tersedia
kotak P3K atau obat-
obatan penting untuk
pertolongan pertama?
6. Menurut Berlindung dibawah meja jika ada gempa
anda,tindakan Mencari tempat pengungsian jika ada banjir
penyelamatan apa
yang akan anda
lakukan ketika terjadi
bencana ?

By. Ns. Andra pg. 19

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
7. Apakah ada anggota
keluarga yang
mengikuti pelatihan
P3K&evakuasi?

8. Apakah di daerah ini

sudah ada jalur
evakuasi apabila
terjadi bencana?

9. Apakah saudara
menegtahui rute jalur
evakuasi di daerah
ini?

10. Apa yang saudara Makanan siap saji,minuman,senter dan

siapkan untuk
baterai
menghadapi keadaan
darurat?

11. Apakah tersedia alat

komunikasi keluarga
(HP/radio/HT)

12. Apakah tersedia alat

penerangan keluarga
ketika dalam keadaan
darurat
(senter/lampu/jenset)?

13. Apakah saudara

sudah
mempersiapkan tas
dan perlengkapan
siaga bencana?

14. Apakah saudara

sudah memiliki
nomor-nomor penting
yang bisa dihubungi

By. Ns. Andra pg. 20

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
dalam keadaan
darurat (seperti,
rumah
sakit,polisi,pemadam
kebakaran)?

15. Apakah saudara

mudah mengakses
fasilitas penting
tersebut?

16. Apakah saudara

pernah mendapatkan
pendidikan dan
materi kesiapsiagaan
bencana ?

17. Apakah saudara

pernah mengikuti
latihan baik publik
ataupun rumah
tangga?

Parameter Sistem Peringatan Bencana

Tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia dengan “Y”=Ya dan “T”=Tidak
1. Apakah tersedia
sumber peringatan
bencana yang bersifat
tradisional ataupun
lokal?

2. Apakah tersedia
sumber informasi
peringatan bencana
?

3. Berasal dari mana TV/radio, sumber yang bersifat lokal,

saudara memperoleh SMS
informasi peringatan
bencana ?

By. Ns. Andra pg. 21

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA

4. Pernahkah saudara
melakukan/mengikuti
pelatihan peringatan
bencana?

Parameter Mobilisasi Sumberdaya

Tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia dengan “Y”=Ya dan “T”=Tidak
1. Adakah anggota
keluarga yang pernah
mengikuti/terlibat
dalam
seminar/workshop/pert
emuan/pelatihan
kesiapsiagaan bencana
?
2. Apakah saudara
memiliki materi
kesiapsiagaan
bencana?

3. Darimanakah saudara Media elektronik/Media cetak

mendapat materi (koran,majalah,buku saku,poster,pamflet)/
tentang kesiapsiagaan Sosialisasi,pertemuan,seminar
bencana ?

4. Apakah anggota
keluarga saudara
memiliki ketrampilan
yang berkaitan dengan
kesiapsiagaan
bencana?

5. Apakah ada alokasi

khusus seperti
dana,tabungan,investas
i,asuransi,bahan
logistic yang berkaitan
dengan kesiapsiagaaan
bencana?

By. Ns. Andra pg. 22

 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN GADAR BENCANA
6. Apakah
keluarga/kerabat/tema
n saudara bersedia
membantu pada saat
darurat bencana?

7. Apakah keluarga
saudara pernah
melakukan simulasi
evakuasi maupun
tanggap darurat
bencana ?

8. Apakah ada anggota

keluarga yang
memantau tas siaga
bencana?

9 Apakah ada anggota

keluarga yang
mengetahui cara
pertolongan pertama
pada kondisi gawat
darurat? dan
memberikan bantuan
hidup dasar
10 Apakah ada anggota
keluarga yang
mendapat pelatihan
pertolongan pertama
kondisi gawat darurat?

By. Ns. Andra pg. 23