PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
Jl. Balai Kota No. 1 (Gedung Dinas Otonom) Telp. (0967) 521367 Jayapura

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN / PHO

Nomor : 440/ / 2014

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua belas bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas ( 12-12-2014) kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RONIUS AMINADAP BUINEI

Jabatan : Direktur CV.Kaki Dian Papua
Alamat : Jl. Garuda D.BTN.Kel Awiyo, Distrik Abepura-Jayapura
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA ( Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan )

2. Nama : Korneles Rumatray, SKM, M.Kes

NIP : 19630417 198603 2 021
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
Alamat : Jl.Balaikota No 1 (Gedung Otonom Lt.III) Entrop-Jayapura
Bertindak untuk dan atas nama Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA / Yang Menerima Barang / Hasil Pekerjaan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA menyerahkan barang/hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyatakan telah menerima barang/hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA yaitu :
Pekerjaan : Pengadaan Promkes Kit
Lokasi : Kota Jayapura
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Jayapura
Sumber Dana : DIPA TP SATKER Dinas Kesehatan Kota Jayapura Tahun
Anggaran 2014

2. Waktu pelaksanaan pekerjaan 30 (tiga puluh) hari kalender sesuai waktu yang telah ditentukan dalam
kontrak / SPK.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan etiket baik serta dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menerima Barang/Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan barang/Hasil Pekerjaan
PPK CV. KAKI DIAN PAPUA

KORNELES RUMATRAY, SKM, M.Kes RONIUS AMINADAP BUINEY

NIP. 19630417 198603 1 021 DIREKTUR

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

DR.DOLARINA ESTER DE BREVING, M.Kes

NIP. 19610421 198812 2 001
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
Jl. Balai Kota No. 1 (Gedung Dinas Otonom) Telp. (0967) 521367 Jayapura

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN / PHO

Nomor : 440/ / 2014

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua belas bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas ( 12-12-
2014) telah diadakan serah terima pekerjaan”Pengadaan Promkes Kit”pada kegiatan Pembinaan
Upaya Kesehatan Dasar berdasarkan SPK No. 440 /2128/ 2014 Tanggal 12 Desember 2014
antara:

3. Nama : RONIUS AMINADAP BUINEY

Jabatan : Direktur
CV/PT : CV.Kaki Dian Papua
Alamat : Jl. Garuda D.BTN. Kel Awiyo, Distrik Abepura-Jayapura
Selanjutnya di sebut yang menyerahkan pekerjaan atau disebut PIHAK KESATU.

4. Nama : Viktor Hendrik Sikoway, SKM

NIP : 19831215 200312 1 004
Jabatan : Penyimpan/Bendahara Barang
Alamat : Jl.Balaikota No 1 (Gedung Otonom Lt.III) Entrop-Jayapura
Selanjutnya di sebut yang menerima pekerjaan atau PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/PHO tanggal Dua belas bulan Desember
tahun Dua Ribu Empat Belas ( 12-12-2014) PIHAK KESATU telah menyerahkan pekerjaan
“Pengadaan Promkes Kit” Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerimanya
dalam kondisi dan dapat digunakan / berfungsi 100% dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PENYIMPAN/BENDAHARA BARANG CV. KAKI DIAN PAPUA

VIKTOR HENDRIK SIKOWAY, SKM RONIUS AMINADAP BUINEY

NIP. 19831215 200312 1 004 DIREKTUR

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

DR.DOLARINA ESTER DE BREVING, M.Kes

NIP. 19610421 198812 2 001