SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
3. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan : Petugas pemungut retribusi Pasar Jekulo Kec. Jekulo Kab. Kudus
Memberikan kesaksian bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Adalah benar –benar sebagai pedagang diPasar Jekulo dan menempati lokasi pendasaran
yang bukan hak milik orang lain.
Demikian kesaksian ini, saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
Mengetahui Kudus,…………………….
PT. MARDISARI UTAMMA Kami yang membuat kesaksian
1 (…………………….)

H.BURIMIN 2 (…………………….)

3 (…………………….)