No.

Billing

UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Kampus I : Jl. Letjen S. Parman No. 1, Jakarta 11440 Fax : (021) 568 4057, 5695 8730
Telepon : (021) 5695 8723 (hunting); 567 1747 Ext. 104 Email : untar@tarumanagara.ac.id
Website : www.tarumanagara.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

Beri tanda silang ( X ) untuk jalur yang dipilih JPP USM
KODE PROGRAM STUDI NO. REGISTRASI
Pilihan I
II *
(diisi petugas)
*) Khusus untuk USM dapat diisi pilihan I dan II, sedangkan JPP hanya pilihan I

1. Formulir ini diisi dengan huruf cetak, menggunakan tinta/pulpen hitam.

2. Tabel kode program studi, propinsi, jurusan SMTA dan petunjuk pengisian lainnya dapat dilihat di balik formulir ini.

I. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA

1. Nama (sesuai akte lahir)
2. Tempat Lahir
3. Tgl/Bln/Tahun Lahir / / 4. Jenis Kelamin 5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Alamat :
a) Jalan No
b) Propinsi (Lihat Tabel 3) c) RT/RW /
d) Kota
e) Kelurahan
f) Kode Pos g) Telp. -
HP
Email :
8. Sumber Biaya
9. Pernah mengikuti Pendidikan/Pelatihan Bahasa Inggris/TOEFL Ya Nilai Skor Tidak
10. Status Pernikahan

II. DATA ORANG TUA/WALI (YANG DAPAT DIHUBUNGI)

Ayah Ibu Wali Pilih salah satu dan beri tanda ( v )
1. Nama
2. Kota Kelahiran
3. Tgl/Bln/Tahun Lahir / /
4. Telp/HP -
7. Alamat : Sama dengan alamat pendaftar
a) Jalan No
b) Propinsi (Lihat Tabel 3) c) RT/RW /
d) Kota
e) Kelurahan
f) Kode Pos
8. Pekerjaan 9. Pendidikan Terakhir

III. DATA SEKOLAH

1. Nama SMTA
2. Kode Jurusan SMTA (Lihat Tabel 2) 3. Tahun Lulus
4. Alamat SMTA a) Jalan
b) Kota
5. Kode Sekolah
……………, …………………………………….

Mengetahui/Menyetujui Foto 3 x 4 Calon Mahasiswa

Orang Tua/Wali Peserta USM
(2 lembar)
Foto dapat diunggah ke
admisi.tarumanagara.ac.id
(daftar online)

ttd ________________________ Peserta JPP ttd __________________________

Nama jelas (1 lembar) Nama jelas