BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 Tahun

Anak ke- : 1 (satu)

Nama Ayah : Tn. W Nama Ibu : Ny. A

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA

 Alamat : Jl. Murung panti hulu

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

II. Anamnesis

Aloanamnesis dengan ayah kandung penderita, pada hari Rabu, 28 Maret

2018, jam 14.30 WITA.

1. Keluhan Utama : Kehilangan Penglihatan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kehilangan penglihatan sejak 5 minggu SMRS, keluhan datang

perlahan-lahan dan di rasakan sebelah kanan, kehilangan penglihatan seperti tidak
bisa melihat sama sekali. Sebelumnya mata terlihat seperti mata kucing sejak 8
bulan yang lalu, awalnya tidak terlihat tetapi semakin membesar sedikit tetapi
lama kelamaan menjadi besar. Mata pasien juga terlihat merah beberapa bulan ini,
yang mucul perlahan-lahan tanpa membaik, pasien juga mengeluhkan air mata
yang berlebih, kotoran mata yang berlebih dan nyeri, terlihat mata kanan selalu
keluar sekret tanpa sebab yang jelas, kemudian beberapa bulan terlihat mata
membesar ke arah luar. Mata pasien juga terlihat juling tanpa ada alasan yang
jelas, pasien terlihat kurang aktif akibat gangguan tersebut. Keluhan lain : riwayat
trauma (-), demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). Keluhan lain di sangkal

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien mempunyai riwayat bekas operasi pengangkatan bola mata,

pengangkatan bola mata pada usia 3 tahun. Awalnya kehilangan penglihatan,

kemudian saat di bawa ke dokter pasien di sarankan dilakukan pengangkatan bola

mata. Riwayat kecelakaan tidak ada

5. Riwayat Antenatal

Ibu pasien mengaku sehat saat hamil, dan cukup sering memeriksakan

kehamilannya ke petugas kesehatan (>4 kali selama kehamilan). Tidak ada

keluhan muntah hebat, sakit kepala yang berat dan perdarahan.

6. Riwayat Natal

Anak lahir spontan pada usia kehamilan 9 bulan. Berat lahir 2800 gram dan

panjang lahir 51, ditolong oleh dokter Obsgyn, bertempat di RSUD Rantau Ulin.

7. Riwayat Neonatal

Saat lahir langsung menangis, pernah di rawat di inkubator.

8. Riwayat Perkembangan

Riwayat perkembangan anak bisa tiarap pada usia 4 bulan, usia merangkak ,

ibu lupa, dan duduk pada usia 8 bulan.

9. Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap, pasien tidak pernah diimunisasi

campak.

10. Riwayat Makanan

0-6 bulan : diberikan ASI eksklusif dan susu formula yaitu susu SGM

diberikan saat anak terlihat haus. Saat malam hari pasien minum ASI saja

tidak dengan susu formula.

4 bulan : pasien mengonsumsi bubur SUN, pisang dengan takaran 3x sendok

teh/ hari
 6 bulan- 9 bulan : ASI saja

11. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan:

Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Meninggal

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. W 28 tahun L Sehat
2. Ny. AN 24 tahun P Sehat
3. An. Y 3 tahun P Sakit

12. Riwayat Psikososial

Pasien tinggal di rumah uk. 8 x 15 meter, dengan lingkungan padat, ventilasi

bagus, rumah mempunyai 2 kamar. Sumber air berasal dari PDAM untuk minum

dan sumur untuk mandi dan cuci pakaian, rumah jauh dari tempat pembuangan

sampah dan jauh dari sungai.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Kompos mentis, GCS 4-5-6

3. Tanda Vital : Nadi : 102 kali/menit

Suhu : 36,7°C

Respirasi : 30 kali/menit

Saturasi : 98% tanpa O2

Berat badan : 8 kg

Panjang badan : 85 cm

Lingkar kepala : 67 cm

4. Kulit: Kulit berwarna sawo matang, sianosis tidak ada,

hemangioma tidak ada, turgor kembali lambat.

5. Kepala:

Rambut: Rambut berwarna hitam, tipis, distribusi merata,

dan tidak ada alopesia

Kepala: Bentuk kepala normosefal, ubun-ubun besar

tertutup

Mata: mata bengkak bagian kanan, mata merah,

menonjol keluar Palpebra tidak edema, alis dan

bulu mata distribusi merata, konjungtiva anemis

(-/-), sklera tidak ikterik, produksi air mata cukup,

 pupil berdiameter 3 mm/3 mm, isokor, reflek

cahaya -/+

Telinga: Bentuk simetris.

Hidung: Hidung berbentuk normal, simetris, pernapasan

cuping hidung tidak ada, epistaksis tidak ada,

sekret serosa tidak ada.

Mulut: Bibir lembab

Lidah: Sulit dilakukan evaluasi

Faring: Sulit dilakukan evaluasi

Tonsil: Sulit dilakukan evaluasi

Leher: Pada vena jugularis tidak teraba pulsasi, tekanan

tidak meningkat, pembesaran kelenjar leher tidak

ada, kuduk kaku tidak ada, massa tidak ada.

6. Toraks:

Inspeksi :

a. Dinding dada/ paru

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi subkostal, interkostal, dan

suprasternal tidak ada, dispneu tidak ada,

pernapasan abdomino-thorakal.

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : Suara ketok sonor

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikular, suara tambahan tidak

ada.
 b. Jantung

Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis.

Palpasi : tidak diketemukan adanya thrill, apeks teraba

lokasi dua jari dibawah papilla mammae kiri (ICS 5

linea mid clavicular sinistra).

Perkusi : Batas kanan : sulit dilakukan evaluasi

Batas kiri : sulit dilakukan evaluasi

Batas atas : sulit dilakukan evaluasi

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, frekuensi: 102 kali/menit,

irama regular, murmur tidak ada.

7. Abdomen

Inspeksi : simetris.

Palpasi : tidak teraba pembesaran hati dan limpa, serta tidak

ditemukan massa

Perkusi : timpani (+), dan tidak ditemukan adanya ascites

Auskultasi : bising usus (+)

8. Ekstremitas

Ekstrimitas atas dan bawah : hangat. Gerakan aktif, tonus meningkat,

trofi tidak ada, klonus tidak ada, refleks fisiologis meningkat, reflex

patologis tidak ada, tanda meningeal tidak ada.

9. Genitalia

Pemeriksaan genitalia tidak didapatkan adanya kelainan.

10. Anus
 Pemeriksaan anus tidak didapatkan adanya kelainan.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. Inspeksi

Pemeriksaan OD OS
Palpebra Edema (-) Hiperemis (-),
edema (-)
App. Lakrimasi Hiperlakrimasi (+) Hiperlakrimasi (-)
Silia Sekret (+) Sekret (-)
Konjungtiva Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Bola mata Tampak Massa Normal
ekstra okular yang
masih terbungkus
konjungtiva
berukuran 3x2x2 cm
terfiksir, perdarahan
tidak ada, pus tidak
ada
Kornea Keratopati Jernih
Bilik Mata Depan Sulit dievaluasi Normal
Iris Suit dievaluasi Coklat, Krypte (+)
Pupil Suit dievaluasi Bulat, sentral, RC (+)
Lensa Suit dievaluasi Jernih

B. Palpasi

Pemeriksaan OD OS
Tensi Okuler Sulit dinilai Tn
Nyeri Tekan Ada Tidak Ada
Massa Tumor Ada Tidak Ada
Glandula Tidak ada Tidak ada
Preaurikuler pembesaran pembesaran

C. Tonometri
 TOD : Sulit dinilai
TOS : 16 mmHg
D. Visus
VOD : 0
VOS : 6/6
E. Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Penyinaran Oblik

Pemeriksaan OD OS
Bola Mata Tampak massa Dalam batas normal
ekstraokular berukuran
3x2x2 cm, konsistensi
kenyal, tidak mudah
berdarah, pus tidak
ada
Konjungtiva Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Kornea Keratopati Jernih
Bilik Mata Depan Sulit dievaluasi Normal
Iris Sulit dievaluasi Coklat, krypte (+)
Pupil Sulit dievaluasi Bulat, sentral, RC (+)
Lensa Sulit dievaluasi Jernih

I. Slit Lamp
SLOD : Pada bola mata tampak massa ekstraokuler berukuran 3x2x2
cm, konsistensi kenyal, tidak mudah berdarah, pus (-),
konjungtiva hiperemis (+), kornea sulit dievaluasi, BMD sulit
dievaluasi, iris sulit dievaluasi, pupil sulit dievaluasi, lensa
sulit dievaluasi
SLOS : Bola mata dalam batas normal, konjungtiva hiperemis (-),
kornea jernih, BMD normal, iris coklat, krypte (+), pupil
bulat, sentral, RC (+), lensa jernih

J. Funduskopi
 FOS: Refleks fundus ada, papil N. II batas tegas, CDR 0,3, A/V: 2/3,
makula: refleks fovea ada, retina perifer dalam batas normal.

IV. Resume

Nama : An. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 bulan

Berat Badan : 8 kg

Keluhan utama : Kehilangan penglihatan

Uraian : Pasien kehilangan penglihatan sejak 1 minggu SMRS, keluhan

datang perlahan-lahan dan di rasakan sebelah kanan, awalnya ada bercak putih

kecil tetapi lama kelamaan menjadi besar, kehilangan penglihatan seperti tidak

bisa melihat sama sekali. Sebelumnya mata terlihat seperti mata kucing, awalnya

tidak terlihat tetapi semakin membesar. Mata pasien juga terlihat merah beberapa

bulan ini, yang mucul perlahan-lahan tanpa membaik, terlihat mata membesar ke

arah luar. Mata juga terlihat juling tanpa sebab yang jelas, penurunan nafsu makan

(+) Keluhan lain di sangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis (GCS E4 V5 M6)

Nadi : 102 kali/ menit

Suhu : 36,7 0C

Pernapasan : 30 kali/ menit

 Kulit : Normal

Kepala : Normal

Mata : leukokoria (+), strabismus (+), proptosis (+),

hiperemis (+)

Telinga : Normal

Hidung : Normal

Mulut : Normal

Lidah : Sulit dievaluasi

Leher : Normal

Toraks : Normal

- Paru : Normal

- Jantung : Normal

Abdomen : Tampak Cembung.

Ekstremitas : Tonus meningkat, trofi tidak ada, klonus tidak ada,

refleks fisiologis meningkat, reflex patologis tidak

ada. Tanda meningeal tidak ada.

Susunan saraf : CN II: Refleks cahaya (+/+), CN I,III-XII sulit

dievaluasi.

Genitalia : Tidak ada kelainan.

V. Diagnosa Banding

1. Retinoblastoma

2. Coat disease

3. Catarak congenital
VI. Diagnosa Sementara

Retinoblastoma

VII. Prognosis

Quo ad vitam: Dubia Ad malam

Quo ad functionam: Ad malam

Quo ad sanationam: Ad malam

VIII. Usulan/Saran

1. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

2. Pemeriksaan CT-Scan Orbital

3. Pemeriksaan kimia darah (LDH)

4. Pemeriksaan Thoraks AP

IX. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 02 April 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,6 14,0 – 22,0 g/dl
Lekosit 5,92 4,00 – 10.5 rb/μl
Eritrosit 4,29 3.50 – 5.20 juta/μl
Hematokrit 34,1 29 – 30 vol%
Trombosit 425 150 – 450 ribu/μl
RDW-CV 17,2 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 74,2 75.0 – 96.0 Fl
MCH 29,8 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 36,1 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 71,2 50,0-70,0 %
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Limfosit % 26,4 25,0-40,0 %
MID% 6,4 4,0-11 %
Gran# 6,3 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 2,0 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,6 ribu/ul
FAAL LEMAK dan

JANTUNG
LDH 1286 225-450 Mg/dl
HATI
SGOT 39 0-46 g/dl
SGPT 0.35 0-45
Asam urat 2.42 2.4 -5.7
GINJAL
Ureum 6 10-50 Mg/dl
Creatinin 0,45 0,6-1,2 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 141 135-146 mmol/l
Kalium 4,6 3.4-5.4 mmol/l
Klorida 104 95-100 mmol/l

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 04 April 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,8 14,0 – 22,0 g/dl
Lekosit 6,1 4,00 – 10.5 rb/μl
Eritrosit 3,78 3.50 – 5.20 juta/μl
Hematokrit 29,9 29 – 30 vol%
Trombosit 229 150 – 450 ribu/μl
RDW-CV 16,7 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 79,3 75.0 – 96.0 Fl
MCH 28,5 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 36,1 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 43,4 50,0-70,0 %
Limfosit % 49,7 25,0-40,0 %
MID% 6,9 4,0-11 %
Gran# 2,6 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 3,1 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,4 ribu/ul
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
FAAL LEMAK dan

JANTUNG
LDH 941 225-450 Mg/dl
HATI
SGOT 29 0-46 g/dl
SGPT 11 0-45
Asam urat 6 2.4 -5.7
GINJAL
Ureum 6 10-50 Mg/dl
Creatinin 0,21 0,6-1,2 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 141 135-146 mmol/l
Kalium 4,1 3.4-5.4 mmol/l
Klorida 107 95-100 mmol/l

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 30 April 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,0 14,0 – 22,0 g/dl
Lekosit 1,03 4,00 – 10.5 rb/μl
Eritrosit 2,91 3.50 – 5.20 juta/μl
Hematokrit 23,9 29 – 30 vol%
Trombosit 92 150 – 450 ribu/μl
RDW-CV 14,4 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 82,1,3 75.0 – 96.0 Fl
MCH 27,5 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33,5 33.0 – 37.0 %
FAAL LEMAK dan

JANTUNG
LDH 387 225-450 Mg/dl
HATI
SGOT 31 0-46 g/dl
SGPT 16 0-45
Asam urat 2.28 2.4 -5.7
GINJAL
Ureum 6 10-50 Mg/dl
Creatinin 0,29 0,6-1,2 Mg/dl
ELEKTROLIT
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Natrium 137 135-146 mmol/l
Kalium 3,76 3.4-5.4 mmol/l
Klorida 104 95-100 mmol/l

Pemeriksaan Usg mata

Pemeriksaan Ct-Scan
Pemeriksaan Echocardiografi

Pemeriksaan FNAB
Diagnosis Awal

Retinoblastoma + Gizi Buruk (Z-Score < 3 SD) + Anemia Normositik-

Normokromik + Trombositosis Sekunder

Diagnosis Akhir

Retinoblastoma + Gizi buruk (Z-Score < 3 SD) + Pansitopenia

 3.1 Follow Up
Follow up 09-04-2018 sampai 05-05-2018
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 90/80 mmHg Retinoblastoma -IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 99x Gizi buruk 800cc/24 jam11 tpm
RR = 21x Anemia -cek lab
T = 36,5°C -konsul gizi anak
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Nyeri pada TD = 90/70 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
mata HR = 89x Gizi buruk 800cc/24 jam11 tpm
RR = 23x anemia
T = 36,5°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Nyeri mata TD = 90/80 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
berkurang HR = 95x Gizi buruk 800cc/24 jam11 tpm
RR = 21x anemia
T = 36,6°C

Subjective Objective Assassment Planning

Demam TD = 89/80 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
HR = 98x Gizi buruk 800cc/24 jam11 tpm
RR = 21x Anemia Inj. Paracetamol 80 mg
T = 36,8°C

Subjective Objective Assassment Planning

- TD = 80/60 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
Mual/muntah HR = 100x Gizi buruk 800cc/24 jam11 tpm
(+/+) RR = 24x Anemia
-Demam T = 36,5°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 98/80 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 99x Gizi buruk 800cc/24 jam11 tpm
RR = 21x anemia
T = 36,5°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 90/70 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 99x Gizi buruk 800cc/24 jam11 tpm
RR = 25x Anemia
T = 36,5°C Pansitopenia
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 99/80 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 94x 800cc/24 jam11 tpm
RR = 21x
T = 36,6°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 90/80 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 97x 800cc/24 jam11 tpm
RR = 25x
T = 36,5°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 90/60 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 99x Anemia 800cc/24 jam11 tpm
RR = 22x
T = 36,5°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 90/70 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 79x Anemia 800cc/24 jam11 tpm
RR = 21x
T = 37,5°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 99/80 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 99x Anemia 800cc/24 jam12tpm
RR = 24x Trf. Prc
T = 36,8°C
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 90/70 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 79x Gizi buruk 800cc/24 jam12 tpm
RR = 21x Anemia Trf. Prc 1 kolf
T = 36,3°C pansitopenia Persiapan kemoterapi
Konjungtiva
anemis
Subjective Objective Assassment Planning
Tidak ada TD = 99/70 mmHg Retinoblastoma IVFD D5 ½ Ns
keluhan HR = 99x Gizi buruk 800cc/24 jam 10 tpm
RR = 21x Anemia BLPL
T = 36,5°C
Konjungtiva
anemis