BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 Tahun

Anak ke- : 1 (satu)

Nama Ayah : Tn. R Nama Ibu : Ny. A

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA

Alamat : Jl. Tombak Siram Baru, Gambut

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

II. Anamnesis

Aloanamnesis dengan ayah kandung penderita, pada hari Rabu, 28 Maret

2018, jam 14.30 WITA.

1. Keluhan Utama : Kehilangan Penglihatan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kehilangan penglihatan sejak 1 minggu SMRS, keluhan datang

perlahan-lahan dan di rasakan sebelah kanan, kehilangan penglihatan seperti tidak

bisa melihat sama sekali. Sebelumnya mata terlihat seperti mata kucing, awalnya

3
tidak terlihat tetapi semakin membesar. sedikit tetapi lama kelamaan menjadi

besar. Mata pasien juga terlihat merah beberapa bulan ini, yang mucul perlahan-

lahan tanpa membaik, terlihat mata membesar ke arah luar. Mata pasien juga

terlihat juling tanpa ada alasan yang jelas, pasien terlihat kurang aktif akibat

gangguan tersebut. Keluhan lain : riwayat trauma (-), demam (-), mual (-), muntah

(-), batuk (-). Keluhan lain di sangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat dahulu

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien mempunyai riwayat bekas operasi pengangkatan bola mata

4. Riwayat Antenatal

Ibu pasien mengaku sehat saat hamil, dan cukup sering memeriksakan

kehamilannya ke petugas kesehatan (>4 kali selama kehamilan). Tidak ada

keluhan muntah hebat, sakit kepala yang berat dan perdarahan.

5. Riwayat Natal

Anak lahir spontan pada usia kehamilan 9 bulan. Berat lahir 2800 gram dan

panjang lahir 51, ditolong oleh dokter Obsgyn, bertempat di RSUD Ulin.

6. Riwayat Neonatal

Saat lahir langsung menangis, pernah di rawat di inkubator karena kejang.

7. Riwayat Perkembangan

Riwayat perkembangan anak bisa tiarap pada usia 4 bulan, usia merangkak ,

ibu lupa, dan duduk pada usia 8 bulan.

8. Riwayat Imunisasi

4
 Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap, pasien tidak pernah diimunisasi

campak.

9. Riwayat Makanan

0-6 bulan : diberikan ASI eksklusif dan susu formula yaitu susu SGM

diberikan saat anak terlihat haus. Saat malam hari pasien minum ASI saja

tidak dengan susu formula.

4 bulan : pasien mengonsumsi bubur SUN, pisang dengan takaran 3x sendok

teh/ hari

6 bulan- 9 bulan : ASI saja

10. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan:

Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Meninggal

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. RJ 28 tahun L Sehat

2. Ny. AN 24 tahun P Sehat

3. An. Y 3 tahun P Sakit

5
11. Riwayat Psikososial

Pasien tinggal di rumah uk. 8 x 15 meter, dengan lingkungan padat, ventilasi

bagus, rumah mempunyai 2 kamar. Sumber air berasal dari PDAM untuk minum

dan sumur untuk mandi dan cuci pakaian, rumah jauh dari tempat pembuangan

sampah dan jauh dari sungai.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Kompos mentis, GCS 4-5-6

3. Tanda Vital : Nadi : 102 kali/menit

Suhu : 36,7°C

Respirasi : 30 kali/menit

Saturasi : 98% tanpa O2

Berat badan : 8 kg

Panjang badan : 85 cm

Lingkar kepala : 67 cm

BBI : 8,2 kg

WHO 2 Score ˂-3 SD

4. Kulit: Kulit berwarna sawo matang, sianosis tidak ada,

hemangioma tidak ada, turgor kembali lambat.

5. Kepala:

6
 Rambut: Rambut berwarna hitam, tipis, distribusi merata,

dan tidak ada alopesia

Kepala: Bentuk kepala normosefal, ubun-ubun besar

tertutup

Mata: Palpebra tidak edema, alis dan bulu mata

distribusi merata, konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, produksi air mata cukup, pupil

berdiameter 3 mm/3 mm, isokor, reflek cahaya

+/+, kornea jernih.

Telinga: Bentuk simetris.

Hidung: Hidung berbentuk normal, simetris, pernapasan

cuping hidung tidak ada, epistaksis tidak ada,

sekret serosa tidak ada.

Mulut: Bibir lembab

Lidah: Sulit dilakukan evaluasi

Faring: Sulit dilakukan evaluasi

Tonsil: Sulit dilakukan evaluasi

Leher: Pada vena jugularis tidak teraba pulsasi, tekanan

tidak meningkat, pembesaran kelenjar leher tidak

ada, kuduk kaku tidak ada, massa tidak ada.

6. Toraks:

Inspeksi :

a. Dinding dada/ paru

7
 Inspeksi : bentuk simetris, retraksi subkostal, interkostal, dan

suprasternal tidak ada, dispneu tidak ada,

pernapasan abdomino-thorakal.

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : Suara ketok sonor

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikular, suara tambahan tidak

ada.

b. Jantung

Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis.

Palpasi : tidak diketemukan adanya thrill, apeks teraba

lokasi dua jari dibawah papilla mammae kiri (ICS 5

linea mid clavicular sinistra).

Perkusi : Batas kanan : sulit dilakukan evaluasi

Batas kiri : sulit dilakukan evaluasi

Batas atas : sulit dilakukan evaluasi

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, frekuensi: 102 kali/menit,

irama regular, murmur tidak ada.

7. Abdomen

Inspeksi : simetris.

Palpasi : tidak teraba pembesaran hati dan limpa, serta tidak

ditemukan massa

Perkusi : timpani (+), dan tidak ditemukan adanya ascites

Auskultasi : bising usus (+)

8
 8. Ekstremitas

Ekstrimitas atas dan bawah : hangat. Gerakan aktif, tonus meningkat,

trofi tidak ada, klonus tidak ada, refleks fisiologis meningkat, reflex

patologis tidak ada, tanda meningeal tidak ada.

9. Genitalia

Pemeriksaan genitalia tidak didapatkan adanya kelainan.

10. Anus

Pemeriksaan anus tidak didapatkan adanya kelainan.

IV. Resume

Nama : An. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 bulan

Berat Badan : 8 kg

Keluhan utama : kehilangan penglihatan

Uraian : Pasien kehilangan penglihatan sejak 1 minggu SMRS, keluhan

datang perlahan-lahan dan di rasakan sebelah kanan, kehilangan penglihatan

seperti tidak bisa melihat sama sekali. Sebelumnya mata terlihat seperti mata

kucing, awalnya tidak terlihat tetapi semakin membesar. Mata pasien juga terlihat

merah beberapa bulan ini, yang mucul perlahan-lahan tanpa membaik, terlihat

mata membesar ke arah luar. Mata juga terlihat juling tanpa sebab yang jelas

Keluhan lain di sangkal

9
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis (GCS E4 V5 M6)

Nadi : 102 kali/ menit

Suhu : 36,7 0C

Pernapasan : 30 kali/ menit

Kulit : Normal

Kepala : Normal

Mata : Normal

Telinga : Normal

Hidung : Normal

Mulut : Normal

Lidah : Sulit dievaluasi

Leher : Normal

Toraks : Normal

- Paru : Normal

- Jantung : Normal

Abdomen : Tampak Cembung.

Ekstremitas : Tonus meningkat, trofi tidak ada, klonus tidak ada,

refleks fisiologis meningkat, reflex patologis tidak

ada. Tanda meningeal tidak ada.

10
 Susunan saraf : CN II: Refleks cahaya (+/+), CN I,III-XII sulit

dievaluasi.

Genitalia : Tidak ada kelainan.

V. Diagnosa Banding

1. Retinoblastoma

2. Meningitis

3. Epilepsis

VI. Diagnosa Sementara

Retinoblastoma

VII. Prognosis

Quo ad vitam: Dubia Ad malam

Quo ad functionam: Ad malam

Quo ad sanationam: Ad malam

VIII. Usulan/Saran

1. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

2. Pemeriksaan CT-Scan Orbital

3. Pemeriksaan kimia darah (LDH)

4. Pemeriksaan Thoraks AP

IX. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 02 April 2018:

11
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,6 14,0 – 22,0 g/dl

Lekosit 5,92 4,00 – 10.5 rb/μl

Eritrosit 4,29 3.50 – 5.20 juta/μl

Hematokrit 34,1 29 – 30 vol%

Trombosit 425 150 – 450 ribu/μl

RDW-CV 17,2 12.1 – 14.0 %

MCV.MCH.MCHC

MCV 74,2 75.0 – 96.0 Fl

MCH 29,8 28.0 – 32.0 Pg

MCHC 36,1 33.0 – 37.0 %

HITUNG JENIS

Gran% 71,2 50,0-70,0 %

Limfosit % 26,4 25,0-40,0 %

MID% 6,4 4,0-11 %

Gran# 6,3 2,50-7,00 ribu/ul

Limfosit# 2,0 1,25-4,0 ribu/ul

MID# 0,6 ribu/ul

FAAL LEMAK dan

JANTUNG

LDH 1286 225-450 Mg/dl

12
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HATI

SGOT 39 0-46 g/dl

SGPT 0.35 0-45

Asam urat 2.42 2.4 -5.7

GINJAL

Ureum 6 10-50 Mg/dl

Creatinin 0,45 0,6-1,2 Mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium 141 135-146 mmol/l

Kalium 4,6 3.4-5.4 mmol/l

Klorida 104 95-100 mmol/l

X. Penatalaksanaan

1. Rawat inap (isolasi)

IVFD

Follow Up

Follow Up tanggal 27 Oktober 2016 – 30 Oktober 2016

Tanggal 27 28 29 30

Pemeriksaan

SUBYEKTIF

Kejang - - - -

13
 Demam + - - -

Diare + + + -

BAK + + + +

OBYEKTIF

Nadi (x/menit) 120 114 100 108

Pernapasan 34 30 38 32

Saturasi 97% tanpa O2 98% tanpa O2 97% tanpa O2 97% tanpa O2

Temperature 380C 36,5 36,5 36,6

Bentuk ubun- - - - -

ubun cekung

Sianosis - - - -

Trugor baik + + + +

TERAPI

IVFD KAEN3B + + + +

ASI ad libitum + + + +

Bubur saring + + + +

3x100 cc

PG 8x60 cc + + + +

Paracetamol + - - -

3x100 mg

ceftriaxon + + + -

metronidazole + + + -

14
Oralit 50-70 cc + + + -

PO

Zink 1x20 g PO + + + -

Lacto B 2x + + + -

Sachet

ReSoMal 50 cc

Sibital 10 mg + + + -

Pemeriksaan - - CT-Scan -

penunjang Kepala

15