3.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas.
Definisi: pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat.
Batasan karakteristik:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC NIC
Ineffective breathing pattern Airway Management
- Respiratory status: Ventilation 1.1.
- Respiratory status: Airway patency
1.2.
- Vital sign Status
1.3.
Kriteria Hasil:
- Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak 1.4.
ada sianosis dan dyspneu (mampu
1.5.
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
Rencana Tindakan
Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
18
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal < 11
atau > 24 kali permenit.
- Kedalaman pernafasan
- Volume tidalnya 500 ml saat
pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
1.6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
1.7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
1.8. Lakukan suction pada mayo
1.9. Berikan bronkodilator bila perlu
1.10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
1.11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
1.12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1.13. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
19
 istirahat 1.14. Pertahankan jalan nafas yang
paten
- Timing rasio
1.15. Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital
1.16. Monitor aliran oksigen

1.17. Pertahankan posisi pasien

Faktor yang berhubungan:
1.18. Observasi adanya tanda tanda
- Hiperventilasi
hipoventilasi
- Deformitas tulang
1.19. Monitor adanya kecemasan
- Kelainan bentuk dinding dada pasien terhadap oksigenasi

- Penurunan energi/kelelahan Vital sign Monitoring

- Perusakan/pelemahan 1.20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

muskulo-skeletal
1.21. Catat adanya fluktuasi tekanan
- Obesitas darah

- Posisi tubuh 1.22. Monitor VS saat pasien

20
- Kelelahan otot pernafasan berbaring, duduk, atau berdiri

- Hipoventilasi sindrom 1.23. Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan
- Nyeri
1.24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Kecemasan
selama, dan setelah aktivitas
- Disfungsi Neuromuskuler
1.25. Monitor kualitas dari nadi
- Kerusakan persepsi/kognitif
1.26. Monitor frekuensi dan irama
- Perlukaan pada jaringan syaraf pernapasan
tulang belakang
1.27. Monitor suara paru
- Imaturitas Neurologis
1.28. Monitor pola pernapasan
abnormal

1.29. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

1.30. Monitor sianosis perifer

21

2 Nyeri akut.
Definisi: pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa.
Batasan Karakteristik:
- Perubahan selera makan
1.31. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
1.32. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC NIC
Acute pain. Pain Management
- Pain Level, 2.1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
- Pain control
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
2.2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
Kriteria hasil:
2.3. Gunakan teknik komunikasi
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
terapeutik untuk mengetahui
penyebab nyeri, mampu
22
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekwensi jantung
- Perubahan frekwensi pernapasan
- Laporan isyarat
- Diaforesis
- Perilaku distraksi (mis. berjaIan
mondar-mandir mencari orang lain
dan atau aktivitas lain, aktivitas
yang berulang)
- Mengekspresikan perilaku (mis.
gelisah, merengek, menangis)
- Masker wajah (mis. mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu
fokus meringis)
menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk mengurangi
2.4. Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri, mencari bantuan)
respon nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
2.5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
dengan menggunakan manajemen
lampau
nyeri
2.6. Evaluasi bersama pasien dan tim
- Mampu mengenali nyeri (skala,
kesehatan lain tentang
intensitas, frekuensi dan tanda
ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri)
masa lampau
- Menyatakan rasa nyaman setelah
2.7. Bantu pasien dan keluarga untuk
nyeri berkurang
mencari dan menemukan
dukungan
2.8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
23
- Sikap melindungi area nyeri 2.9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Fokus menyempit (mis. gangguan 2.10. Pilih dan lakukan penanganan

persepsi nyeri, hambatan proses nyeri (farmakologi, non
berfikir, penurunan interaksi farmakologi dan interpersonal)
dengan orang dan lingkungan)
2.11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Indikasi nyeri yang dapat diamati menentukan intervensi

- Perubahan posisi untuk 2.12. Ajarkan tentang teknik non

menghindari nyeri farmakologi

- Sikap tubuh melindungi 2.13. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri
- Dilatasi pupil
2.14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Melaporkan nyeri secara verbal
2.15. Tingkatkan istirahat
- Gangguan tidur
2.16. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
Faktor Yang Berhubungan: tidak berhasil

24
Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, 2.17. Monitor penerimaan pasien
fisik, psikologis) tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

2.18. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat

2.19. Cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis, dan frekuensi

2.20. Cek riwayat alergi

2.21. Pilih analgesik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu

2.22. Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri

2.23. Tentukan analgesik pilihan, rute

25

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup
NOC
Nutrition: imbalanced, less than body
requirements
- Nutritional status: food and fluid
pemberian, dan dosis optimal
2.24. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
2.25. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
2.26. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
2.27. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
NIC
Nutrition Management
3.1. Kaji adanya alergi makanan
3.2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
26
untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik:
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan
intake
- Weight control
Kriteria Hasil:
- Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan
- Tidak terjadi penurunan berat
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3.3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
3.4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
3.5. Berikan substansi gula
3.6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3.7. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
3.8. Ajarkan pasien bagaimana
27
- Kurang informasi badan yang berarti membuat catatan makanan harian.

- Kurang minat pada makanan 3.9. Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori
- Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat 3.10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kesalahan konsepsi
3.11. Kaji kemampuan pasien untuk
- Kesalahan informasi
mendapatkan nutrisi yang
- Membran mukosa pucat dibutuhkan

- Ketidakmampuan memakan Nutrition Monitoring

makanan
3.12. BB pasien dalam batas normal
- Tonus otot menurun
3.13. Monitor adanya penurunan berat
- Mengeluh gangguan sensasi rasa badan

- Mengeluh asupan makanan kurang 3.14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
dan RDA (recommended daily yang biasa dilakukan
allowance)
3.15. Monitor lingkungan selama

28
- Cepat kenyang setelah makan makan

- Sariawan rongga mulut 3.16. Jadwalkan pengobatan dan

perubahan pigmentasi
- Steatorea
3.17. Monitor turgor kulit
- Kelemahan otot pengunyah
3.18. Monitor kekeringan, rambut
- Kelemahan otot untuk menelan
kusam, dan mudah patah

3.19. Monitor mual dan muntah

Faktor yang berhubungan:
3.20. Monitor kadar albumin, total
- Faktor biologis protein, Hb, dan kadar Ht

- Faktor ekonomi 3.21. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva
- Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien 3.22. Monitor kalori dan intake nutrisi

- Ketidakmampuan untuk mencerna 3.23. Catat adanya edema, hiperemik,

makanan hipertonik papila lidah dan

29
 - Ketidakmampuan menelan
makanan
- Faktor psikologis
4 Kerusakan integritas kulit.
Definisi: Perubahan/gangguan
epidermis dan/atau dermis
Batasan Karakteristik:
- Kerusakan lapisan kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
- Invasi struktur tubuh
cavitas oral.
3.24. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC NIC
Impaired tissue integrity Pressure Management
- Tissue Integrity: Skin and Mucous 4.1. Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
longgar
- Hemodyalis akses
4.2. Hindari kerutan pada tempat tidur
4.3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
Kriteria hasil:
bersih dan kering
- Integritas kulit yang baik bisa
4.4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
pasien) setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi dan pigmentasi)
4.5. Monitor kulit akan adanya
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
30

Faktor Yang Berhubungan:
1. Eksternal:
- Zat kimia, Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, Hipotermia
- Faktor mekanik (mis..gaya
gunting [shearing forces])
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitasi fisik
2. Internal:
- Perfusi jaringan yang baik
- menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
- mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
- menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
kemerahan
4.6. Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada daerah yang tertekan
4.7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
4.8. Monitor status nutrisi pasien
4.9. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Insision site care
4.10. Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan, klip atau
straples
4.11. Monitor proses kesembuhan area
31
 - Perubahan status cairan insisi

- Perubahan pigmentasi 4.12. Monitor tanda dan gejala infeksi

pada area insisi
- Perubahan turgor
4.13. Bersihkan area sekitar jahitan
- Faktor perkembangan
atau staples, menggunakan lidi
- Kondisi ketidakseimbangan kapas steril
nutrisi (mis. obesitas, emasiasi)
4.14. Gunakan preparat antiseptic,
- Penurunan imunologis sesuai program

- Penurunan sirkulasi 4.15. Ganti balutan pada interval waktu

yang sesuai atau biarkan luka
- Kondisi gangguan metabolik
tetap terbuka (tidak dibalut)
- Gangguan sensasi sesuai program

- Tonjolan tulang Dialysis Acces Maintenance

5 Ansietas. NOC NIC

Anxiety Anxiety Reduction

32
Definisi: perasaan tidak nyaman atau
kekawatiran yang samar disertai respon
autonom (sumber sering kali tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan
kemampuan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
Batasan Karakteristik
1. Perilaku:
- Penurunan produktivitas
- Gerakan yang ireleven
- Anxiety self-control 5.1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Anxiety level
5.2. Nyatakan dengan jelas harapan
- Coping
terhadap pelaku pasien
5.3. Jelaskan semua prosedur dan apa
Kriteria Hasil:
yang dirasakan selama prosedur
- Klien mampu mengidentifikasi dan
5.4. Pahami prespektif pasien
mengungkapkan gejala cemas.
terhadap situasi stres
- Mengidentifikasi, mengungkapkan
5.5. Temani pasien untuk memberikan
dan menunjukkan teknik untuk
keamanan dan mengurangi takut
mengontol cemas.
5.6. Lakukan back/neck rub
- Vital sign dalam batas normal.
5.7. Dengarkan dengan penuh
- Postur tubuh, ekspresi wajah,
perhatian
bahasa tubuh dan tingkat aktivfitas
menunjukkan berkurangnya 5.8. Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan.
5.9. Bantu pasien mengenal situasi
33
 - Gelisah yang menimbulkan kecemasan

- Melihat sepintas 5.10. Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,
- Insomnia
ketakutan, persepsi
- Kontak mata yang buruk
5.11. Instruksikan pasien menggunakan
- Mengekspresikan kekhawatiran teknik relaksasi
karena perubahan dalam
5.12. Berikan obat untuk mengurangi
peristiwa hidup
kecemasan.
- Agitasi

- Mengintai

- Tampak waspada

2. Afektif:

- Gelisah, Distres

- Kesedihan yang mendalam

34
- Ketakutan

- Perasaan tidak adekuat

- Berfokus pada diri sendiri

- Peningkatan kewaspadaan

- Iritabilitas

- Gugup senang berlebihan

- Rasa nyeri yang meningkatkan

ketidakberdayaan

- Peningkatan rasa ketidak

berdayaan yang persisten

- Bingung, Menyesal

- Ragu/tidak percaya diri

- Khawatir

35
3. Fisiologis:

- Wajah tegang, Tremor tangan

- Peningkatan keringat

- Peningkatan ketegangan

- Gemetar, Tremor

- Suara bergetar

4. Simpatik:

- Anoreksia

- Eksitasi kardiovaskular

- Diare, Mulut kering

- Wajah merah

- Jantung berdebar-debar

36
 - Peningkatan tekanan darah

- Peningkatan denyut nadi

- Peningkatan reflek

- Peningkatan frekuensi
pernapasan

- Pupil melebar

- Kesulitan bernapas

- Vasokontriksi superfisial

- Lemah, Kedutan pada otot

5. Parasimpatik:

- Nyeri abdomen

- Penurunan tekanan darah

- Penurunan denyut nadi

37
 - Diare, Mual, Vertigo

- Letih, Ganguan tidur

- Kesemutan pada ekstremitas

- Sering berkemih

- Anyang-anyangan

- Dorongan segera berkemih

6. Kognitif:

- Menyadari gejala fisiologis

- Bloking pikiran, Konfusi

- Penurunan lapang persepsi

- KesuIitan berkonsentrasi

- Penurunan kemampuan belajar

- Penurunan kemampuan untuk

38
 memecahkan masalah

- Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak spesifik

- Lupa, Gangguan perhatian

- Khawatir, Melamun

- Cenderung menyalahkan orang

lain.

Faktor Yang Berhubungan:

- Perubahan dalam (status ekonomi,

lingkungan,status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status
peran)

- Pemajanan toksin

39
 - Terkait keluarga

- Herediter

- Infeksi/kontaminan interpersonal

6 Gangguan citra tubuh NOC NIC

Definisi: konfusi dalam gambaran Body image disturb Body image enhancement
mental tentang diri-fisik individu.
- Body image 6.1. Kaji secara verbal dan non verbal
respon klien terhadap tubuhnya
- Self esteem
Batasan karakteristik: 6.2. Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
- Perilaku mengenali tubuh individu
Kriteria Hasil:
6.3. Jelaskan tentang pengobatan,
- Perilaku menghindari tubuh
- Body image positif perawatan, kemajuan dan
individu
prognosis penyakit
- Mampu mengidentifikasi kekuatan
- Perilaku memantau tubuh individu
personal 6.4. Dorong klien mengungkapkan
- Respon nonverbal terhadap perasaannya
- Mendiskripsikan secara faktual
perubahan aktual pada tubuh (mis.

40
 penampilan, struktur, fungsi)
- Respon nonverbal terhadap
persepsi perubahan pada tubuh
(mis. penampilan, struktur, fungsi)
perubahan fungsi tubuh 6.5. Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
- Mempertahankan interaksi sosial
6.6. Fasilitasi kontak dengan individu
lain dalam kelompok kecil

- Mengungkapkan perasaan yang

mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu
( mis. penampilan, struktur, fungsi)

- Mengungkapkan persepsi yang

mencerminkan perubahan individu
dalam penampilan

Objektif

- Perubahan aktual pada fungsi

- Perubahan aktual pada struktur

- Perilaku mengenali tubuh individu

41
- Perilaku memantau tubuh individu

- Perubahan dalam kemampuan

memperkirakan hubungan spesial
tubuh terhadap lingkungan

- Perubahan dalam keterlibatan

sosial

- Perluasan batasan tubuh untuk

menggabungkan objek lingkungan

- Secara sengaja menyembunyikan

bagian tubuh

- Secara sengaja menonjolkan bagian

tubuh

- Kehilangan bagian tubuh

- Tidak melihat bagian tubuh

42
- Tidak menyentuh bagian tubuh

- Trauma pada bagian yang tidak

berfungsi

- Secara tidak sengaja menonjolkan

bagian tubuh

Subjektif

- Depersonalisasi kehilangan melalui

kata ganti yang netral

- Depersonalisasi bagian melalui

kata ganti yang netral

- Penekanan pada kekuatan yang

tersisa

- Ketakutan terhadap reaksi orang

lain

43
- Fokus pada penampilan masa lalu

- Perasaan negatif tentang sesuatu

- Personalisasi kehilangan dengan

menyebutkannya

- Fokus pada perubahan

- Fokus pada kehilangan

- Menolak memverifikasi perubahan

aktual

- Mengungkapkan perubahan gaya

hidup

Faktor Yang Berhubungan:

- Biofisik

44
 - Kognitif

- Budaya

- Tahap perkembangan

- Penyakit

- Cedera

- Perseptual

- Psikososial

- Spiritual

- Pembedahan

- Trauma

- Terapi penyakit

7 Kurang pengetahuan. NOC NIC

Definisi: ketiadaan atau defisisensi

45
informasi kognitif yang berkaitan
dengan topic tertentu.
Batasan Karakteristik:
- Perilaku Hiperbola
- Ketidakakuratan mengikuti
perintah
- Ketidakakuratan melakukan tes
- Perilaku tidak tepat (hysteria,
bermusuhan, agitasi, apatis,)
- Pengungkapan masalah
Factor yang berhubungan:
- Keterbatasan kognitif
Deficient knowledge
- Knowledge: Disease Process
- Knowledge: Health Hehavior
Kriteria Hasil:
- Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis, dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu
melaksakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Teaching : Disease Proses
7.1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
7.2. Jelaskan patofisiologidari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
7.3. Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
7.4. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
7.5. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
46
- Salah interpretasi informasi
- Kurang pajanan
- Kurang minat dalam belajar
- Kurang dapat mengingat
- Tidak familier dengan informasi
7.6. Hindari jaminan yang kosong
7.7. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
7.8. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi dimasa
yang akan datang dan ata proses
pengontrolan penyakit
7.9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
7.10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
47
 7.11. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas local, dengan
cara yang tepat

7.12. Intruksikan pasien mengenal

tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat

8 Risiko infeksi NOC NIC

Definisi: mengalami peningkatan resiko Risk for infection Infection Control

terserang organisme patogenik.
- Immune Status 8.1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
- Knowledge : Infection control
Faktor resiko: 8.2. Pertahankan teknik isolasi
- Risk control
1. Penyakit kronis. 8.3. Batasi pengunjung bila perlu

- Diabetes melitus 8.4. Instruksikan pada pengunjung

48
 - Obesitas
2. Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemanjanan
patogen.
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat.
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
Kriteria Hasil:
- Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
- Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
- Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal 8.8.
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
8.5. Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
8.6. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
8.7. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
8.9. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
8.10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
49
 - Merokok kencing

- Stasis cairan tubuh 8.11. Tingkatkan intake nutrisi

- Trauma jaringan (mis. trauma 8.12. Berikan terapi antibiotik bila

destruksi jaringan) perlu

4. Ketidakadekuatan pertahanan Infection Protection

sekunder.
8.13. Monitor tanda dan gejala infeksi
- Penurunan hemoglobin sistemik dan lokal

- Imunosupresi (mis. imunitas 8.14. Monitor hitung granulosit, WBC

didapat tidak adekuat, agen
8.15. Monitor kerentanan terhadap
farmaseutikal termasuk
infeksi
imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal, 8.16. Batasi pengunjung
imunomudulator)
8.17. Pertahankan teknik aseptik pada
- Supresi respon inflamasi pasien yang beresiko

5. Vaksinasi tidak adekuat 8.18. Pertahankan teknik isolasi k/p

50
6. Pemajanan terhadap patogen 8.19. Berikan perawatan kulit pada area
lingkungan meningkat: wabah epidema

7. Prosedur invasif 8.20. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,
8. Malnutrisi
panas, drainase

8.21. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah

8.22. Dorong masukan nutrisi yang

cukup

8.23. Dorong masukan cairan

8.24. Dorong istirahat

8.25. Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep

8.26. Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

51
8.27. Ajarkan cara menghindari infeksi

8.28. Laporkan kecurigaan infeksi

8.29. Laporkan kultur positif

52