DAFTAR HADIR PENYULUHAN ASI EKSKLUSIF

DI DESA SADU KEC. BTS ULU

KAB. MUSI RAWAS
TA. 2016

Tanggal: Maret 2016

NO NAMA PARAF
 PENGENDALIAN OLEH COACH

Nama Peserta : Retna Ayuni

Instansi : UPT Puskesmas Cecar Kab. Musi Rawas

Tempat aktualisasi : Desa Sadu Puskesmas Cecar Kab. Musi Rawas

No. Tanggal Kegiatan Output Komunikasi via

Telp/SMS/Email/dll
1 16 Maret Mengirimkan BAB I Laporan Email
2016 Pendahuluan laporan diperiksa dan
aktualisasi diterima oleh
Coach.
Mendapat
instruksi
untuk
melanjutkan
kegiatan
2 18 Maret Memberitahukan SMS
2016 tambahan kegiatan
3 19 Maret Mengirimkan BAB Laporan Email
2016 pendahuluan sampai diterima oleh
bab penutup laporan Coach
aktualisasi
 PENGENDALIAN OLEH MENTOR

Nama Peserta : Retna Ayuni

Instansi : UPT Puskesmas Cecar Kab. Musi Rawas

Tempat Aktualisasi : Desa Sadu Puskesmas Cecar Kab. Musi Rawas

No. Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas No:090/ /PKM-C/2016

Tanggal : 16 Maret 2016
2. Tujuan Kunjungan : Penyuluhan
3. Hasil Kunjungan :
Melaksanakan penyuluhan terhadap ibu-ibu tentang ASI Eksklusif yang
diikuti oleh ………….. orang
4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Bangun Jaya, Maret 2016

Kepala Desa Pelapor

Retna Ayuni, Amd.Keb

Nip. 19890621 201502 2 001