DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jalan. Gelatik No. 1 Kel. Sawah Lama Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan

Kampung Sawah, 14 Januari 2019

Nomor : 442/014 /TU Kepada Yth.

Perihal : Surat Pengantar Permohonan Obat Kepala UPT Farmasi Kota TangSel

Di

Tempat

Bersama ini kami kirimkan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) bulan Desember
2018 untuk permintaan bulan Januari 2019.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kp.Sawah

dr. Eliwedi Erni

NIP.19701124 200502 2 002
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jalan. Gelatik No. 1 Kel. Sawah Lama Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan

KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG OBAT DAN

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TENTANG PELAYANAN FARMASI

DI UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengerti dengan isi kuesioner
inid a n b e r s e d i a b e r j a n j i a k a n m e n g i s i k u e s i o n e r d e n g a n j u j u r , d a n p e r t a n ya a n kuesioner
akan dijawab dengan sungguh-sungguh

1. Nama :
2. Umur :
3. No.Tlp/HP :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Dari mana ibu memperoleh informasi mengenai obat untuk pengobatan sendiri digunakan:
a) Iklan dari media Cetak/elektronik
b) Pengalaman penggunaan obat pribadi/keluarga
c) Petugas Kesehatan (Dokter, Apoteker, Petugas Apotek)
d) Rekomendasi orang lain
e) Lainnya, Sebutkan………

Pilihlah Jawaban dari pertanyaan-pertanyaan di bawah ini di tempat yang telah disediakan dengan
memberi tanda Centang (√)

NO PERTANYAAN BENAR SALAH TIDAK

TAHU

1 Membeli obat di Apotek atau Toko obat tanpa resep dokter disebut
swamedikasi???

2 Apakah obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter umumnya memiliki
tanda lingkaran hijau atau biru pada kemasannya

3 Apakah obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter umumnya memiliki
tanda lingkaran merah pada kemasannya

4 Khasiat suatu obat dapat diketahui dari keterangan indikasi yang

tercantum dalam brosur obat

6
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jalan. Gelatik No. 1 Kel. Sawah Lama Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan