Anda di halaman 1dari 3

NO. RM : NO.

RM :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
PKD KEBANDINGAN PKD KEBANDINGAN

Nama/KK : ………………………………. Nama/KK : ………………………………..


Umur /TL : ………………………………. Umur/TL : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………. Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………. Alamat : ………………………………..
NO KK/NIK:............................................... NO KK/NIK :.................................................

Tanggal Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Therapy/Tindakan Tanggal Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Therapy/Tindakan
Tanggal Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Therapy/Tindakan Tanggal Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Therapy/Tindakan

Anda mungkin juga menyukai