ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

I DENGAN

TORAKOTOMI

DI RUANGAN CENTRAL BEDAH PRIA RSUP DR. M. JAMIL PADANG

OLEH

OLEH

ANNISA

1841312081

PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2019
case report

Tn I usia 53 tahun dengan diagnosa medis pnemotoraks e.c TB paru datang ke IGD dengan

keluhan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas yang dirasakan tidak

dipengaruhi aktivitas,cuaca dan makanan. Klien sudah merasakan sesak nafas semenjak satu

bulan yang lalu, klien juga mengeluh demam hilang timbul dan berkeringat dimalam hari sejak

satu bulan yang lalu. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat TB paru atau meminum obat

OAT. Saat dilakukan pengkajian klien post operasi torakotomi dengan pemasangan WSD pada

dada sebelah kanan. Saat ini klien mengeluh nyeri pada luka post operasi. Klien tampak

melindungi bagian tubuh yang sakit dan tampak meringis. Luka operasi klien masih tampak

basah dan cairan dari WSD masih banyak keluar. Klien juga mengatakan semenjak sakit nafsu

makannya berkurang dan klien sering tidak mengabiskan makanan yang disediakan dari rumah

sakit, bisanya hanya menhabiskan 3 sendok makan dari 1 porsi makan yang disediakan dari RS.

Klien mengatakan semenjak operasi sesak nafas yang dirasakan sudah tidak ada lagi. Saat ini

klien mengeluh batuk dengan secret bewarna hijau. Klien mengatakan batuk yang dirasakan

membuat nyeri pada luka operasi dan membuat klien tidak nyaman. Hasil pemeriksaan

laboratorium klien : Hb : 7,2 g/dl ; Leukosit : 17910/mm3 ; Trombosit: 357000/mm3 ;

Hematokrit:29% ( klien memiliki tinggi 160 cm dengan BB 39 kg)

No Data Etiologi Diagnosa

1. Ds :

* klien mengatakan sering batuk, batuk Penumpukan secret di Bersihan jalan nafas

berdahak dan susah dikeluarkan. jalan nafas tidak efektif

Do:

*klien tampak batuk dan susah

mengeluarkan secret pada jalan nafas

*klien tampak batuk dengan secret

bewarna hijau

* Aukultasi : ronchi +/+

Td : 120/80 mmhg

N : 90x/i

S: 37 °c

RR : 20 x/i

2. Ds: Agen cidera fisik Nyeri akut

*klen mengeluh nyeri pada luka post

operasi di dada sebelah kanan , nyeri

dirasakan setiap klien menggerakan

tubuh dan bertambah parah saat klien

batuk, nyeri yang dirasakan seperti

ditusuk-tusuk.
 Do :

*tampak luka post operasi pada dada

sebelah kanan

*WSD terpasang pada dada sebelah

kanan

*klien tampak meringis

*klien tampak besikap melindungi bagian

luka post operasi

*nafsu makan klien tampak menurun

3. Ds: Gangguann psikologis Ketidakseimbangan

*Klien mengatakan nafsu makan (ketidakmauan untuk nutrisi kurang dari

berkurang semenjak sakit makan ) kebutuhan tubuh

* klien mengatakan hanya menghabiskan

3 sendok makan dari porsi yang

disediakan dari rumah sakit

Do:

*klien tampak hanya menghabiskan

paling banyak 5 sendok makan porsi

makanan yang disediakan dari RS

* BMI : 39/1,6x1,6 = 15,23

BMI < 17,5 (BB kurang)

4. Ds : Ketidak kuatan Resiko infeksi

*klien mengatakan luka bekas operasi pertahanan tubh

masih basah primer : kerusakan

Do : integritas kulit

* tampak luka terbuka bekas operasi dan

terpasang WSD

*Luka masih tampak basah

* HB : 7,2 (↓)

*BMI < 17,5 (berat badan kurang)

 NANDA NOC NIC

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Respon mekanisme ventilasi: Manajemen jalan nafas :

*Ritme pernafasan dalam batas normal *posisikan pasien untuk memaksimalkan

* kedalaman nafas dalam batas normal ventilasi

*kapasitas inspirasi dalam batas normal *buaang secret dengan cara batuk atau

*volume tidal dalam batas normal dengan section

*tes fungsi pulmonal masih dalam batas *ajarkan klien untuk menarik nafas dalam

normal lalu dibatukkan

Status respiratory: *ajarkan klien untuk batuk efektif

*kemampuan untuk mengeluarkan secret *Auskultasi suara nafas

*kemampuan untuk batuk *monitor status respirasi klien

*tidak ada suara nfas tambahan Batuk efektif

*tidak ada akumulasi sputum *atur posisi pasien

Tanda- tanda vital *minta klien untuk tarik nafas dalam

*Temparatur tubuh dalam batas normal *minta klien untuk tarik nafas dalam dan

*respiratori rate dalam batas normal tahan selama 2 detik dan minta klien untuk
 *tekanan darah dalam batas normal membatukkan

*nadi dalam batas normal * inta klien untuk batuk dengan inhalasi

maksimal

Posisi :

*posisikan pasien semi fowler

*Atur posisi pasien senyaman mungkin

*letakkan bantal dibelang lengan klien

*ajarkan pasien untuk possi yang bagus

untuk postur dan bagus untuk mekanisme

tubuh

Nyeri akut Manajemen nyeri Pemberian obat

*control nyeri *tentukan lokasi, kualitas dan keparahan

-mengenali kapan nyeri terjadi nyeri

-menggambarkan factor penyebab nyeri *cek order dokter

-menggunkan tindakan pengurangan nyeri *cek riwayat alergi obat

-menggunkan analgesic yang *monitor TTV sebelum dan sesudah

direkomendasikan pengbatan

-melaporkan gejala tidak terkontrol Manajemen nyeri

*skla nyeri dalam batas normal  Lakukan pengkajia nyeri secara

-tidak ada nyeri dilaporkan komprehensif

-tidak ada meringis  Gunakan komukasi terapeutik

-tidak ada ekspresi nyeri pada wajah  Gali bersama klien factor yang

Tidak kehilagan nafsu makan dapat menurunkan atau

*status kenyamanan memperberat nyeri

-kesejahteraan fisik tidak terganggu Manajemen lingkungan

-kesejahteraan psikologis tidak terganggu  Ciptakan lingkungan yang aman

-hubungan social tidak terganggu  Identifikasi kebutuhan klien

-kehidupan spiritual tidak terganggu  Sediakan tempat tidur dan
-kemampuan mengkomunukasiskan tidak lingkungan yang bersih dan
terganggu nyaman

 Sediaka linen dalam kondisi baik

Monitor TTV
  Mornitor tekanan darah

 Monitor suhu

 Monitor nadi

 Monitor respiratory rate

 Monitor kelembaban kulit

 Monitor warna kulit

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Manajemen nutrisi (energy) Manajemen nutrisi :

kebutuhan tubuh *stamina dalam batas normal *identifikasi alergi makanan pada klien

*kekuatan otot dalam batas normal *Instruksikan klien tentang kebutuhan

*penyembuhan luka dalam batas normal energy

Status nutrisi : *ajurkan klien makan makanan yang

*intake makanan melalui oral dalam batas sesuai dengan kebutuhan tubuh

normal *anjurkan klien untuk menghabiskan porsi

*intaike cairan melalui oral dalam batas makanan yang disediakan

normal
skla nyeri dalam batas normal Nutrition Monitoring
*Catat adanya edema, hiperemik,
*tidak ada nyeri dilaporkan
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
*tidak ada meringis
*Monitor adanya penurunan berat badan
*tidak ada ekspresi nyeri pada wajah *Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
*Tidak kehilagan nafsu makan
*Monitor turgor kulit
Status nutrisi
*Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
*intake kalori dalam batas normal mudah patah
*Monitor mual dan muntah
*intake protein dalam batas normal
*Monitor makanan kesukaan
*intake lemak dalam batas normal
*Monitor pucat, kemerahan, dan
*intake karbohidrat dalam batas normal kekeringan jaringan konjungtiva
*Monitor kalori dan intake nuntrisi

Memantau cairan
*Tentukan riwayat jumlah dan jenis
asupan cairan dan kebiasaan eliminasi
*Menentukan faktor risiko yang mungkin
untuk ketidakseimbangan cairan
*Memantau asupan dan keluaran
memantau nilai elektrolit, serum dan urin ,
yang sesuai.