CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. J

Ruang : wisma Anak dan Remaja

No MR : 036611

Hari / No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

Tanggal
Rabu/ 3 April 1. Defisit Perawatan Diri a. Menjelaskan pentingnya kebersihan S : klien mengatakan belum paham
2019 diri langkah-langkahnya
b. Menjelaskan cara menjaga O : klien masih perlu diawasi untuk
kebersihan diri mandi
c. Mempraktekkan dan melatih cara A : SP 1 DPD belum optimal
melakukan kebersihan diri P : memasukkan ke jadwal kegiatan
d. Memasukkan ke dalam jadwal harian dan mengulang SP 1 DPD
kegiatan harian tentang kebersihan diri dipertemuan
selanjutnya pada tanggal 4 April jam
09 :30 diruang anak remaja
2. Isolasi Sosial a. Mengkaji hubungan klien dengan S : klien mengatakan masih malas
orang sekitar berteman
b. Mengkaji penyebab isolasi social O : klien tampak enggan diajak
c. Melatih cara berkenalan dan berkenalan dan bercakap-cakap
bercakap-cakap A : SP 1 isolasi social belum optimal
d. Memberikan pujian terhadap P : memasukkan ke jadwal kegiatan
keberhasilan yang telah dilakukan harian dan melanjutkan SP 1 isolasi
e. Memasukkan ke dalam jadwal social tentang berlatih berkenalan
kegiatan harian dengan 1 orang di pertemuan
berikutnya pada tanggal 4 April jam
11:00 di ruang anak remaja
Kamis/ 4 April 1. Defisit Perawatan Diri a. Mengevaluasi dan validasi
2019 perasaan, kegiatan yang sudah
dilatih sebelumnya
b. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
c. Mempraktekkan dan melatih cara
melakukan kebersihan diri
d. Menjaga kebersihan kuku klien
e. Memberikan pujian terhadap
keberhasilan yang dilakukan
f. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian
2. Isolasi Sosial a. Mengevaluasi dan validasi
perasaan dan kegiatan yang sudah
dilatih sebelumnya
b. Menjelaskan pentingnya berteman
dan kerugian tidak punya teman
c. Mengajarkan cara berkenalan dan
bercakap-cakap
d. Melatih berkenalan dan bercakap-
cakap dengan 1 orang
e. Memberikan pujian terhadap
keberhasilan yang dilakukan
f. Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian
Jum’at / 5 1. Deficit perawatan diri a. Mengevaluasi dan validasi
April 2019 perasaan, kegiatan yang telah
dilatih sebelumnya
b. Menjelaskan pentingnya berhias
c. Menjelaskan cara berhias dan
S : klien mengatakan sudah mandi 2
kali sehari
O : klien tampak sudah mandi, gosok
gigi dan ganti pakaian
A : SP 1 DPD tentang menjaga
kebersihan sudah optimal
P : memasukkan ke jadwal kegiatan
harian dan melanjutkan SP 2 DPD
tentang berlatih cara
berhias/berandan dipertemuan
selanjutnya pada tanggal 5 april jam
09;30 di ruang anak remaja
S : klien mengatakan paham cara
berkenalan
O : klien tampak sudah mampu
berkenalan dengan 1 orang, namun
belum mampu mengajak orang lain
bercakap-cakap
A : SP 1 isolasi social masih kurang
optimal
P : memasukkan ke jadwal kegiatan
harian dan mengulang SP 1 isolasi
social tentang berlatih berkenalan
dengan 1 orang di pertemuan
berikutnya pada tanggal 5 April jam
11:00 di ruang anak remaja
S : klien mengatakan belum paham
cara merapikan rambut dan pakaian
dengan benar
O : rambut klien masih tampak
panjang dan acak-acakan, kerah baju
 merapikan diri dengan baik dan
benar
d. Memberikan pujian terhadap
keberhasilan yang telah dilakukan
e. Memasukkan ke jadwal kegiatan
harian
Isolasi Sosial a. Mengevaluasi dan validasi
perasaan dan kegiatan yang sudah
dilatih sebelumnya
b. Menjelaskan pentingnya berteman
dan kerugian tidak punya teman
c. Mengajarkan cara berkenalan dan
bercakap-cakap
d. Melatih berkenalan dan bercakap-
cakap dengan 1 orang
e. Memberikan pujian terhadap
keberhasilan yang dilakukan
Memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian
Senin/ 8 April 1 Deficit perawatan diri a. Menyetakan perasaan, keluhan
2019 b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
c. Menjelaskan kebutuhan makan dan
minum sehari-hari
d. Menjelaskan alat-alat untuk makan
dan minum
masih belum dipakai dengan rapi
A : SP 2 DPD belum optimal
P : memasukkan ke jadwal kegiatan
harian dan mengulang SP 2 DPD
tentang berlatih cara
berhias/berandan dan melanjutkan SP
3 DPD tentang cara makan dan
minum yang baik dan benar
dipertemuan selanjutnya pada tanggal
6 april jam 09;30 di ruang anak
remaja
S : klien mengatakan paham cara
berkenalan
O : klien tampak sudah mampu
berkenalan dengan 1 orang, namun
belum mampu mengajak orang lain
bercakap-cakap
A : SP 1 isolasi social masih belum
optimal
P : memasukkan ke jadwal kegiatan
harian dan melanjutkan SP 1 isolasi
social tentang berlatih berkenalan
dengan 1 orang di pertemuan
berikutnya pada tanggal 6 April jam
11:00 di ruang anak remaja
S : - klien mengatakan paham cara
makan dan minum yang benar
-Klien mengatakan tidak cuci tangan
sebelum makan
O : -klien tampaj tidak cuci tangan
sebelum makan
-klien tampak tidak merapikan
 e. Menjelaskan cara makan dan minum
yang baik dan benar
f. Menjelaskan cara merapikan
peralatan sesudah makan dan minum
g. Mempraktekan cara makan dan
minum yang benar saat jam makan
h. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
i. Memberikan pujian terhadap
kemampuan klien
j. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
sehari-hari klien
2. Isolasi social a. Menanyakan perasaan atau keluhan
pasien
b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
c. Melatih cara bercakap- cakapsaat
melakukan kegiatan harian
d. Mendampingi klien bercakap-
cakap sambil menonton tvbersama
e. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
f. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
g. Memasukkan kedalam jadwal
harian
Selasa 9 april 1. Deficit perawatan diri a. Menanyakan perasaan, keluhan
2019 b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
c. Menjelaskan cara makan dan minum
yang baik dan benar
d. Menjelaskan cara merapikan
peralatan sesudah makan dan minum
peralatan sesudah makan
A : cara makan dan minum yang baik
dan benar belum optimal/mandiri
P : optimalkan SP 3 DPD tentang
cara makan dan minum yang baik
dan benar dipertemuan selanjutnya
pada tanggal 9 april jam 09;30 di
ruang anak remaja
S : - klien mengatakan sudah paham
cara berkenalan benar
O : -klien tampak sudah mapu
berinteraksi secara bertahap
-Kontak mata sudah mulai ada
A : latihan berkenalan sudah optimal
P : lanjutkan latihan berkenalan
dengan 2-3 orang dan bercakap-
cakap saat melakukan kegiatan pada
tanggal 9 april 2019 jam 10.30 di
ruangan anrem
S : - klien mengatakan sudah
mencuci tangan sebelum makan
-Klien mengatakan tidak cuci tangan
sebelum makan
O : -klien tampaj sudah cuci tangan
sebelum makan
-klien tampak makan dan minum
 e. Mempraktekan cara makan dan
minum yang benar saat jam makan
f. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
g. Memberikan pujian terhadap
kemampuan klien
h. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
sehari-hari klien
2. Isolasi social a. Menanyakan perasaan atau keluhan
pasien
b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
c. Melatih dan mendampingi klien
klien berkenalan dengan 2-3 orang
d. Mendampingi klien bercakap-
cakap saat melakukan kegiatan
e. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
f. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
g. Memasukkan kedalam jadwal
Rabu, 10 april 1. Deficit perawatan diri a. Menanyakan perasaan, keluhan
2019 b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
c. Menjelaskan tempat BAB dan BAK
dengan rapi
-klien tampak merapikan peralatan
sesudah makan
A : cara makan dan minum yang baik
dan benar sudah optimal/mandiri
P : lanjut latihan BAB dan BAK yang
baik dan benar pada pertemuan
selanjutnya kegiatan pada tanggal 10
april 2019 jam 09.30 di ruangan
anrem
S : - klien mengatakan belum bisa
berkenalan dengan banyak orang
O : -klien tampak enggan berkenalan
dengan banyak orang
-klien tampak belum mampu
memulai percakapan
A : latihan berkenalan dengan 2-3
orang dan bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan sudah mandiri.
P : lanjutkan latihan berkenalan
dengan 4-5 orang dan latihan
bercakap-cakap saat melakukan
kegiatan pada pertemuan selanjutnya
kegiatan pada tanggal 10 april 2019
jam 10.30 di ruangan anrem
S : - klien mengatakan sudah paham
cara BAB dan BAK yang benar
O : -klien tampak sudah BAB dan
BAK di kamr mandi dengan benar
 yang sesuai -klien tampak mampu menjelaskan
d. Menjelaskan cara merapikan dan cara BAB dan BAK yang benar
membersihkan diri setelah BAB dan -klien tampak sudah mampu
BAK merapikan pakaian setelah BAB dan
e. Mengevaluasi perasaan dan BAK
kemampuan klien A : Latihan cara BAB dan BAK yang
f. Memberikan pujian terhadap benar sudah optimal
kemampuan klien P : lanjutkan dengan strategi
g. Memasukkan dalam jadwal kegiatan pelaksanaan resiko perilaku
sehari-hari klien kekerasan pada tanggal 11 April
2019 jam 09.30 di ruangan anak dan
remaja

2. Isolasi social a. Menanyakan perasaan atau keluhan S : - klien mengatakan senang

pasien
b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
c. Melatih dan mendampingi klien
klien berkenalan dengan 4-5 orang
d. Mendampingi klien bercakap-
cakap saat melakukan kegiatan
e. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
f. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
g. Memasukkan kedalam jadwal
Kamis, 11 1. Isolasi sosial a. Menanyakan perasaan atau keluhan
April 2019 pasien
b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
berkenalan dengan orang lain
O : -klien tampak mampu
menyebutkan keuntungan punya
banyak teman
-klien tampak sudah mampu
berkenalan dan berinteraksi dengan
oaring lain
A : latihan berkenalan dengan 4-5
orang dan bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan sudah optimal.
P : lanjutkan SP 4 isolasi social
tentang berlatih berkomunikasi saat
melakukan kegiatan social pada
tanggal 11 April 2019 jam 10.30 di
ruangan anak dan remaja
S : - klien mengatakan belum paham
berkomunikasi dengan melakukan
kegiatan sosial
O : -klien tampak belum mampu
 c. Melatih klien bercakap- cakap saat
melakukan kegiatan sosial
d. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
e. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
f. Memasukkan kedalam jadwal
2. Resiko perilaku a. Menayakan keluhan dan
kekerasan perasaan klien
b. Mengkaji penyebab marah
c. Mendiskusikan tanda- tanda
jika masalah/terjadi PK
d. Melatih cara mengotrol marah
dengan latihan tarik nafas
dalam dan pukul bantal/ kasur
e. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
f. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
g. Memasukkan kedalam jadwal
Jumat, 11 1. Isolasi sosial a. Menanyakan perasaan atau keluhan
April 2019 pasien
b. Mengevaluasi kegiatan yang dilatih
sebelumnya
c. Melatih klien bercakap- cakap saat
melakukan kegiatan sosial
d. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
e. Berikan pujian terhadap setiap
menyebutkan cara berkomunikasi
saat melakukan kegiatan sosial
A : latihan berkomunikasi saat
melakukan kegiatan social belum
mandiri
P : optimalkan kegiatan SP 4 isolasi
social tentang latihan berkomunikasi
saat melakukan kegiatan social pada
tanggal 12 April 2019 jam 09.30 di
ruangan anak dan remaja
S : - klien mengatakan belum paham
cara menarik nafas dalam dan pukul
bantal
O : -klien tampak belum mampu
melakukan teknik relaksasi menarik
nafas dalam dan pukul bantal
A : latihan tarik nafas dalam dan
pukul bantal belum mandiri
P : optimalkan kegiatan SP I RPK
tentang mengotrol perasaan marah
dengan teknik relaksasi tarik nafas
dalam dan pukul bantal pada tanggal
12 April 2019 jam 10.30 di ruangan
anak dan remaja
S : - klien mengatakan paham
berkomunikasi dengan melakukan
kegiatan sosial
O : -klien tampak mampu
menyebutkan cara berkomunikasi
saat melakukan kegiatan sosial
A : latihan berkomunikasi saat
melakukan kegiatan social sudah
optimal
 keberhasilan klien
f. Memasukkan kedalam jadwal
2. Resiko perilaku a. Menanyakan perasaan keluhan
kekerasan dan perasaan klien
b. Melatih cara mengotrol marah
dengan latihan tarik nafas
dalam dan pukul bantal/ kasur
c. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
d. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
e. Memasukkan kedalam jadwal
Sabtu , 13 1. Resiko perilaku a. Menanyakan keluhan dan
April 2019 kekerasan perasaan klien
b. Melatih cara mengotrol marah
dengan latihan tarik nafas
dalam dan pukul bantal/ kasur
c. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
d. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
e. Memasukkan kedalam jadwal
2. Halusinasi a. Menanyakan perasaan dan keluhan
pasien
P : lanjutkan dengan SP dengan
masalah halusinasi pada tanggal 13
april jam 09.30 di ruangan anak dan
remaja
S : - klien mengatakan belum paham
cara menarik nafas dalam dan pukul
bantal
O : -klien tampak mampu
melakukan teknik relaksasi menarik
nafas dalam dan pukul bantal
A : latihan tarik nafas dalam dan
pukul bantal sudah mandiri
P : optimalkan kegiatan SP I RPK
tentang mengotrol perasaan marah
dengan pukul bantal dan tarik nafas
dalam pada tanggal 13 april 2019 jam
10.30 di ruangan anak dan remaja
S : - klien mengatakan belum paham
cara menarik nafas dalam dan pukul
bantal
O : -klien tampak enggan
melakukan teknik relaksasi menarik
nafas dalam dan pukul bantal
A : latihan tarik nafas dalam dan
pukul bantal sudah mandiri
P : optimalkan kegiatan SP I RPK
tentang mengotrol perasaan marah
dengan pukul bantal dan tarik nafas
dalam pada tanggal 14 april 2019 jam
09.30 di ruangan anak dan remaja
S : - klien mengatakan belum paham
cara menghardik
b. Membantu klien menyadari
gangguan halusiansi yang dialami
klien
c. Melatih cara mengotrol halusianasi
dengan cara menghardik
d. Mengevaluasi perasaan dan
kemampuan klien
e. Berikan pujian terhadap setiap
keberhasilan klien
Memasukkan kedalam jadwal
O : -klien tampak enggan
melakukanlatihan menghardik
A : latihan atihan menghardik belum
optimal
P : optimalkan kegiatan SP I
halusinasi denganlatihan menghardik
pada tanggal 14 april 2019 jam 10.30
di ruangan anak dan remaja