PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : ADMEN
PELAYANAN : KEPEGAWAIAN

Unit/ Standrear/ Standar/ Target/

No. Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/ Fakta

Apakah tersedia profil kepegawaian kepala

terdapat dokumen
1 KEPEGAWAIAN puskesmas dan apakah terdapat kesesuaian
Profil
kompetensi terhadap profil kepala puskesmas

Apakah sudah dibuat uraian tugas setiap pegawai SK uraian tugas

Apakah terdapat struktur organisasi dan
sk struktur organisasi
ketersesuaian dengan yang ditetapkan oleh dinas
Apakah terdapat kajian perubahan struktur
Notulen Pertemuan
organisasi
Apakah terdapat SK tentang penetapan SK Penanggung
penanggung jawab manajemen jawab
Apakah sudah dilakukan sosialisasi uraian tugas ke bukti pelaksanaan
semua karyawan sosialisasi
apakah sudah dilakukan orientasi pegawai bari dan
laporan kegiatan
pengelola program baru

Auditor Ketua Auditor

 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : ADMEN
PELAYANAN : SARANA & PRASARANA
Unit/ Standrear/
No. Pertanyaan Standar/ Target/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/

Apakah pernah dilakukan rapat dalam pengadaan

1. Sarana & Prasarana ruang bermain yang ditutup dengan kaca di bukti/notulen rapat
sekelilingnya

Apakah Ruang Bermain Anak Sudah seuai dengan

fungsi, keamanan dan kenyamanan bagi pasien & analisa/ hasil rapat
keluarga pasien dan untuk aksesnya

Apakah ada evaluasi kondisi prasarana puskesmas

sesuai kebutuhan (mobil pusling, APAR, pagar, bukti evaluasi
selasar)

Apakah pelaksanaan sesuai jadwal pemeliharaan

bukti monitoring/ checklist
mobil pusling, APAR, pagar, selasar

bukti evaluasi / monitoring,

Apakah ada evaluasi (ketersediaan, pemeliharaan, jadwal kegiatan, bukti jadwal
Peralatan
fungsi, kalibrasi) kondisi alkes terlaksana, jadwal kalibrasi,
sertifikat kalibrasi, foto

Auditor Ketua Auditor

 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : ADMEN
PELAYANAN : MANAJEMEN PUSKESMAS

Unit/ Standrear/
No. Pertanyaan Standar/ Target/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/

Manajemen Apakah dilaksanakan evaluasi kinerja

1. bukti/notulen rapat
Puskesmas Puskesmas melalui PKP
Apakah penyusunan RPK 2018
berdasarkan RUK yang telah disetujui
analisa/ hasil rapat
dan dibandinglan dengan hasl
evaluasi PKP
Apakah dilaksanakan analisis
bukti evaluasi
kebutuhan masyarakat

Apakah ada jadwal perencanaan

pelaksanaan lokakarya mini bulanan, jadwal perencanaan
lintas program dan lintas sektor

Apakah pelaksanaan lokakarya mini

bukti notulen rapat
dilaksanakan sesuai jadwal

Auditor Ketua Auditor

 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : UKM
PELAYANAN : PROMKES

Unit/ Standrear/
No. Pertanyaan Standar/ Target/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/
apakah ada analisis kebutuhan hasil SMD dan MMD, lokmin
1 UKM (PROMKES)
masyarakat linsek
apakah ada evaluasi terhadap hasil kerangka acuan, jadwal
analisis kebutuhan masyarakat kegiatan, pedoman
apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan terhadap masyarakat (foto, notulen, daftar hadir)

apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan terhadap lintas program (foto, notulen, daftar hadir)

apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan terhadap lintas sektor (foto, notulen, daftar hadir)
apakah memiliki kerangka acuan
KAK
umpan balik
apakah ada analisis umpan balik
laporan analisis
masyarakat
bukti pelaksanaan kegiatan
apakah ada evaluasi terhadap hasil
(foto, notulen, daftar hadir,
analisis umpan balik masyarakat
bukti perbaikan)
apakah sudah dilakukan sosialisasi bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut terhadap masyarakat (foto, notulen, daftar hadir)
apakah sudah dilakukan sosialisasis
bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut kegiatan terhadap lintas
(foto, notulen, daftar hadir)
program
apakah sudah dilakukan sosialisasis
bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut kegiatan terhadap lintas
(foto, notulen, daftar hadir)
sektor
apakah ada inovasi dari pemegang
program untuk memperbaiki kegiatan bukti inovasi
dan capaian program
apakah terdapat jadwal pelaksanaan
jadwal kegiatan
kegiatan sesuai RPK
apakah terdapat bukti penyampaian
bukti pelaksanaan
jadwal kegiatan kepada masyarakat
apakah terdapat bukti evaluasi jadwal
kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan bukti evaluasi
tindak lanjut
apakah pelaksaaan kegiatan sudah
hasil evaluasi
sesuai jadwal yang disepakati
apakah terdapat jadwal kegiatan yang
informasi pada papan
dapat dilihat/ terpajang oleh
pengumuman
masyarakat
apakah terdapat bukti perubahana
bukti perubahan jadwal
jadwal kegiatan apabila terjadi
kegiatan
perubahan
apakah sudah pernah melakukan kajian
terhadap masalah dan hambatan dari hasil analiis dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
apakah sudah memiliki capaian
laporan
program sesuai SPM dari Dinkes
apakah terdapat evaluasi dari capaian
hasil evaluasi
program tersebut
Auditor Ketua Auditor
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : UKM
PELAYANAN : UKK

Unit/ Standrear/
No. Pertanyaan Standar/ Target/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/
apakah ada analisis kebutuhan hasil SMD dan MMD, lokmin
1 UKM (PROMKES)
masyarakat linsek
apakah ada evaluasi terhadap hasil kerangka acuan, jadwal
analisis kebutuhan masyarakat kegiatan, pedoman
apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan terhadap masyarakat (foto, notulen, daftar hadir)

apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan terhadap lintas program (foto, notulen, daftar hadir)

apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan terhadap lintas sektor (foto, notulen, daftar hadir)
apakah memiliki kerangka acuan
KAK
umpan balik
apakah ada analisis umpan balik
laporan analisis
masyarakat
bukti pelaksanaan kegiatan
apakah ada evaluasi terhadap hasil
(foto, notulen, daftar hadir,
analisis umpan balik masyarakat
bukti perbaikan)
apakah sudah dilakukan sosialisasi bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut terhadap masyarakat (foto, notulen, daftar hadir)
apakah sudah dilakukan sosialisasis
bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut kegiatan terhadap lintas
(foto, notulen, daftar hadir)
program
apakah sudah dilakukan sosialisasis
bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut kegiatan terhadap lintas
(foto, notulen, daftar hadir)
sektor
apakah ada inovasi dari pemegang
program untuk memperbaiki kegiatan bukti inovasi
dan capaian program
apakah terdapat jadwal pelaksanaan
jadwal kegiatan
kegiatan sesuai RPK
apakah terdapat bukti penyampaian
bukti pelaksanaan
jadwal kegiatan kepada masyarakat
apakah terdapat bukti evaluasi jadwal
kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan bukti evaluasi
tindak lanjut
apakah pelaksaaan kegiatan sudah
hasil evaluasi
sesuai jadwal yang disepakati
apakah terdapat jadwal kegiatan yang
informasi pada papan
dapat dilihat/ terpajang oleh
pengumuman
masyarakat
apakah terdapat bukti perubahana
bukti perubahan jadwal
jadwal kegiatan apabila terjadi
kegiatan
perubahan
apakah sudah pernah melakukan kajian
terhadap masalah dan hambatan dari hasil analiis dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
apakah sudah memiliki capaian
laporan
program sesuai SPM dari Dinkes
apakah terdapat evaluasi dari capaian
hasil evaluasi
program tersebut
Auditor Ketua Auditor
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : UKM
PELAYANAN : TB PARU

Unit/ Standrear/
No. Pertanyaan Standar/ Target/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/
apakah ada analisis kebutuhan hasil SMD dan MMD, lokmin
1 UKM (PROMKES)
masyarakat linsek
apakah ada evaluasi terhadap hasil kerangka acuan, jadwal
analisis kebutuhan masyarakat kegiatan, pedoman
apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan terhadap masyarakat (foto, notulen, daftar hadir)

apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan terhadap lintas program (foto, notulen, daftar hadir)

apakah sudah dilakukan sosialisasis bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan terhadap lintas sektor (foto, notulen, daftar hadir)
apakah memiliki kerangka acuan
KAK
umpan balik
apakah ada analisis umpan balik
laporan analisis
masyarakat
bukti pelaksanaan kegiatan
apakah ada evaluasi terhadap hasil
(foto, notulen, daftar hadir,
analisis umpan balik masyarakat
bukti perbaikan)
apakah sudah dilakukan sosialisasi bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut terhadap masyarakat (foto, notulen, daftar hadir)
 apakah sudah dilakukan sosialisasis
bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut kegiatan terhadap lintas
(foto, notulen, daftar hadir)
program
apakah sudah dilakukan sosialisasis
bukti pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut kegiatan terhadap lintas
(foto, notulen, daftar hadir)
sektor
apakah ada inovasi dari pemegang
program untuk memperbaiki kegiatan bukti inovasi
dan capaian program
apakah terdapat jadwal pelaksanaan
jadwal kegiatan
kegiatan sesuai RPK
apakah terdapat bukti penyampaian
bukti pelaksanaan
jadwal kegiatan kepada masyarakat
apakah terdapat bukti evaluasi jadwal
kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan bukti evaluasi
tindak lanjut
apakah pelaksaaan kegiatan sudah
hasil evaluasi
sesuai jadwal yang disepakati
apakah terdapat jadwal kegiatan yang
informasi pada papan
dapat dilihat/ terpajang oleh
pengumuman
masyarakat
apakah terdapat bukti perubahana
bukti perubahan jadwal
jadwal kegiatan apabila terjadi
kegiatan
perubahan
apakah sudah pernah melakukan kajian
terhadap masalah dan hambatan dari hasil analiis dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
apakah sudah memiliki capaian
laporan
program sesuai SPM dari Dinkes
apakah terdapat evaluasi dari capaian
hasil evaluasi
program tersebut
Auditor Ketua Auditor
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : UKP
PELAYANAN : LOKET PENDAFTARAN

Unit/ Standrear/ Standar/ Target/

No. Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/ Fakta

1 LOKET Kesesuaian SOP OBSERVASI

pencapian mutu

Apa yang menjadi kendala sehingga

buku rekam medis pasien sering hilang

Auditor Ketua Auditor

 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : UKP
PELAYANAN : LABORATORIUM

Unit/ Standrear/ Standar/ Target/

No. Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/ Fakta

1 LABORATORIUM Kesesuaian SOP OBSERVASI

pencapian mutu

Pelaksanaan Comliance Rate

Auditor Ketua Auditor

 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511) 3363260 Banjarmasin 70113

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TELUK TIRAM

BAB : UKP
PELAYANAN : FARMASI (APOTEK)

Unit/ Standrear/ Standar/ Target/

No. Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi
Kriteria/ Fakta

1 FARMASI Kesesuaian SOP OBSERVASI

pencapian mutu

Pelaksanaan Comliance Rate

Auditor Ketua Auditor