MAKALAH METODOLOGI

“ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI”

Pembimbing : ELFI QUYUMI, Skep, Ns, Mkep

Disusun Oleh :

Lia Kurnia Wati (201749034)

Lucy Eka Dewi Agustin (201749036)

AKADEMI KEPERWATAN DHARMA HUSADA KEDIRI

Tahun 2018/2019

Jl.penanggungan No.41 kediri Telp/Fax. (0354) 772628

 Kata Pengantar

Segala puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa.
Karena atas berkat dan limpahan rahmat-Nya lah maka kami boleh menyelesaikan
tugas makalah ini dengan tepat waktu. Dalam bentuk maupun isinya yang sangat
sederhana.

Makalah ini berisikan tentang “Asuhan Keperawatan Ginekologi”. Tujuan

dibuatnya makalah ini adalah agar kita bisa memahami apa saja yang harus
diperhatikan dalam tantangan peran dan fungsi perawat pada tim pelayanan
kesehatan dan faktor apa yang mempengaruhinya serta tindakan apa saja yang
harus dilakukan.

Semoga makalah ini dapat dimanfaatkan sesuai dengan kebutuhan dan

sasarannya. Untuk segala kekurangan dalam makalah ini maka kami selalu
membuka diri untuk menerima kritik dan saran semua pihak yang sama-sama
bertujuan menyusun makalah ini demi perbaikan dan penyempurnaan dalam
pembuatan makalah kami kedepannya

26 Desember 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................. i

Daftar Isi........................................................................................................... ii

BAB I: Pendahuluan

A. Latar Belakang ..................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ................................................................................ 1
C. Tujuan .................................................................................................. 1

BAB II: Tinjauan Pustaka

A. Pengkajian ............................................................................................ 2
B. Diagnosa keperawatan ......................................................................... 6
C. Intervensi .............................................................................................. 7
D. Implementasi ........................................................................................ 8
E. Evaluasi ................................................................................................ 9

BAB III: Kasus ................................................................................................. 10

BAB IV: Pembahasan ...................................................................................... 23

BAB V: Penutup

A. Kesimpulan .......................................................................................... 33
B. Saran ..................................................................................................... 33

Daftar Pustaka

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan memberikan panduan sistematis atau metode
untuk membantu peserta didik atau perawat mengembangkan pola fikir
yang mengarah pada penelitian klinis yang tepat. Penyusunan proses
keperawatan dilakukan sebagai alat pengajaran untuk membantu peserta
didik belajar terampil berfikir kritis untuk praktek keperawatan.
Proses keperawatan mengarah peserta didik dan praktisi dalam
menerapkan pengetahuan yang mendasar kedalam praktek. Proses
keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktek
keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Dengan metode ini, perawat dapat mendemostrasikan tanggung
gugat pada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik
aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan (Nursalam,
2008)

B. Rumusan Masalah
Apa itu proses keperawatan, dan meliputi :
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
C. Tujuan
Untuk mengetahui proses keperawatan yang meliputi :
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah aktifitas yang mempunyai maksud yaitu
praktik keperawatan yang dilakukan secara sistematik. Selama melakukan proses
keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk
mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan
mendiagnosa mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan,
menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai
hasil akhir tersebut.
Proses asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk
mengkaji respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat
rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.
Proses asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi
dalam pemberian asuahan keperawatan, yang difokuskan pada reaksi dan respon
untuk individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan
kesehatan yang dialami (Marilynn E. 2003)
A. Pengkajian
Pengkajian dalam asuhan keperawatan adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan
pasien secara lengkap dan sistematis yang dikaji dan dianalisis sehingga
masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan (Nursalam, 2008)
Dalam pengkajian perawat harus memperoleh data dasar dan fokus.
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dengan
medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data

2
tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan pada klien. Sedangka fokus pengkajian keperawatan adalah
suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat, klien atau
keluarga berdasarkan keadaan klien.
1. Pengumpulan Data
a. Tipe data
Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :
1) Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen
tetapi melalui interaksi atau komunikasi. Misalnya kepala
pusing, nyeri, dan mual.
2) Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” 2S
(sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya suhu tubuh, tekanan darah, dan
kondisi mukosa mulut.

Adapun fokus dalam pengumpulan data meliputi:

1) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
2) Pola koping sebelumnya dan sekarang
3) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
4) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
5) Resiko untuk masalah potensial
6) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Karakteristik Data
Pengumpulan data memiliki karakteristik :
1) Lengkap

3
 2) Akurat dan nyata
3) Relevan

2. Sumber Data (Nursalam, 2001)

a. Klien
b. Orang terdekat klien
c. Catatan klien
d. Riwayat penyakit
e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
h. Perawat lain
i. Kepustakaan

3. Metode Pengumpulan Data

a. Komunikasi
Komunikasi terapiutik adalah suatu teknik dimana usaha
mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikirkan dan perasaan.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal dan non
verbal, empati dan rasa kepedulian.
Wawancara adalah menanyakan atau menjawab yang
berhubungan dengan masalah dengan masalah yang dihadapi klien
dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Untuk itu
kemampuan komunikasi kepada klien sangat dibutuhkan dalam
memperoleh data klien.

Ada 4 tahap dalam wawancara meliputi :

1) Persiapan
2) Pembukaan atau perkenalan
3) Isi/ tahap kerja
4) Terminasi
b. Observasi

4
 Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Kegiatan observasi tersebut meliputi : 2S HFT (sight, smell.
Hearing, feeling dan taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek :
fisik, mental, sosial dan spiritual.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ata pengkajian fisik dalam keperawatan digunakan
untuk memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan
keperawatan klien. Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik :
1) Inspeksi
Inspeksi adalah suatu observasi yang dilaksanakan secara
sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan
indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu
alat untuk mengumpulkan data.
2) Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indra peraba.
3) Perkusi
Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk
untuk membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah
permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi
bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan
konsistensi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan
suara yang akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan
stetoskop.
4. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan
berfikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

5. Perumusan Masalah

5
 Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
keperawatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi
dengan asuhan keperawatan tetapi ada juga yang tidak dan lebih
memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun pada diagnosis
keperawatan sesuai dengan prioritas (Nursalam, 2001)

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (carpenito, 2000)
Tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu :
1. Diagnosa Keperawatan Aktual
Yaitu respon kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan
karakteristik dan termasuk faktor yang berhubungan (etiologi) yang
mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan
kesehatan.
2. Diagnosa Keperawatan Resiko
Yaitu menunjukkan respon manusia yang dapat timbul pada seseorang
atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang
memberi kontribusi pada peningkatan kerentanan.
3. Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan
Yaitu menguraikan respon manusia terhadap tingkat kesehatan pada
individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat
kesehatan lebih tinggi.

Komponen pernyataan diagnosa keperawatan antara lain :

1. Problem (masalah atau kebutuhan) adalah nama atau label diagnosa
yang diidentifikasi dari daftar NANDA.

6
 2. Faktor resiko atau faktor yang berhubugan adalah penyebab atau
alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari
pengkajian.
3. Definisi karakteristik (tanda gejala) adalah manifestasi yang
diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa
keperawatan.

C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah suatu perencanaan dengan tujuan
merubah atau memanipulasi stimulus fokal, kontekstual dan residual.
Pelaksanaannya juga ditujukan kepada kemampuan klien dalam
menggunakan koping secara luas, agar stimulus secara keseluruhan dapat
terjadi pada klien.
Tujuan dari intervensi keperawatan adalah mencapai kondisi yang
optimal dengan menggunakan koping yang konstruktif. Tujuan jangka
panjang harus dapat menggambarkan penyelesaian masalah adaptif dan
ketersediaan energi untuk memenuhi kebutuhan tersebut
(mempertahankan, pertumbuhan, dan reproduksi). Tujuan jangka pendek
mengidentifikasi harapan perilaku klien setelah manipulasi stimulus fokal,
konstektual, dan residual (Nursalam, 2002).Ada dua proses perencanaan
keperawatan yaitu :

1. Tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki

masalah kesehatan atau kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang
diharapkan harus spesifik, realistik, dapat diukur, menunjukkan
kerangka waktu yang pasti.
2. Intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam
mencapai hasil yang diharapkan.

7
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi
adalah langkah keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan
oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk
mencegah, mengurangi dan menghilangkan dampak respon yang
ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan. Tahap pelaksanaan
dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada perawat
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu
rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (zaidin Ali, 2014)
Pada saat akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat
melakukan kontrak dengan klien dengan menjelaskan apa yang akan
dikerjakan dan peran serta klien yang diharapkan.
Adapun tahap-tahap dalan tindakan keperawatan adalah sebagai
berikut:
1. Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menurut perawat untuk
mengevaluasi yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
2. Tahap 2 : intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi
tindakan independen, dependen dan interdependen.
3. Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

8
E. Evaluasi
Evaluasi adalah menentukan kemajuan klien terhadap pencapaian
hasil yang diharapkan dan respon klien terhadap keefektifan intervensi
keperawatan. Kemudian mengganti rencana keperawatan.
Perencanaan evaluasi memuat keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat
dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman atau rencana
proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian klien dalam kehidupan sehari-
hari dan tingkat kemajuan kesehatan klien dengan tujuan yang telah
dirumuskan sebelumnya (Nursalam, 2014). Adapun tujuan dari sasaran
evaluasi keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria atau rencana yang
telah tersusun.
2. Hasil tindakan keperawatan berdasarkan kriteria keberhasilan yang
telah dirumuskan dalam rencana evaluasi.
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu sebagai berikut :
1. Tujuan Tercapai
Ini terjadi bila klien telah menunjukkan perbaikan atau kemajuan
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Tercapai Sebagian
Ini terjadi apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga
perlu dicari sebab akibat dan cara mengatasinya.
3. Tujuan Tidak Tercapai
Ini terjadi apabila klien tidak menunjukkan perubahan atau kemajuan
sama sekali bahkan timbul masalah baru. Dalam hal ini perawat perlu
mengkaji secara lebih mendalam apakah terjadi data, analisis,
diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lainnya yang tidak sesuai dan
menyebabkan tidak tercapainnya tujuan.

9
 BAB III
KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny M. K DENGAN GANGGUAN

SISTEM REPRODUKSI “MIOMA UTERI”

Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas klien :
Nama :Ny. M.K
Umur : 48 tahun
Alamat : Rumoong Atas Jaga II, Tareran
Jenis kelamin : Perempuan
Agama :Kristen Protestan
Suku/ Bangsa : Minahasa/Indonesia
Pekerjaan : Pegawai
Pendidikan : SMP
Status : Sudah menikah
No. RM : 457288
Tanggal MRS : 25 September 2009
Waktu : 06.00 WITA
Tanggal Pengkajian :28 Sept 2009, jam 09.30 Wita
Diagnosa Medis : Mioma Uteri

2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. L.M
Umur : 50 tahun
Alamat : Rumoong Atas jaga II, Tareran
Jenis Kelamin : Laki-laki

10
 Pekerjaan : Tani
Hubungan dgn klien: Suami

B. Keluhan Utama
Keluar darah lewat jalan lahir
C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat keluhan sekarang
Pada tanggal 26 Sept 2009 jam 06.00 Wita klien diantar oleh suami
ke RSU Bethesda GMIM Tomohon lewat UGD dan diantar di ruang
Maria. Klien mengeluh keluar darah lewat jalan lahir sudah sejak 9 hari
yang lalu. Klien sudah pernah berobat di Klinik Ruth Kawangkoan pada
dr. N.W. Klien mengatakan setiap hari klien harus mengganti duk 4-5x
(duk dari pakaian tua klien). Klien juga mengeluh nyeri perut bagian
bawah, badan terasa lemah dan tak berdaya, makan dan minum serta BAB
dan BAK klien dibantu.
2. Riwayat kesehatan lalu
Kien mengatakan sudah pernah menderita penyakit seperti ini 2
tahun yang lalu dan dirawat di RSU GMIM Bethesda Tomohon dan
sempat ditransfusi 700 cc. (2 kantong darah).
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit turunan
seperti hipertensi, DM, asam urat dan lain-lain. Klien mengatakan tidak
ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit seperti yang ia derita
saat ini.
D. Riwayat psikososial
Hubungan dengan anggota keluarga klien cukup akrab. Hubungan
dengan masyarakat sekitar cukup baik, klien menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa daerah dalam berinteraksi, klien mengatakan pasrah
dengan keadaanya.

11
E. Riwayat spriritual
Klien beragama Kristen Protestan. Klien yakin akan adanya Tuhan
Yang Maha Esa, klien yakin bahwa penyakit yang dideritanya merupakan
gangguan kesehatan bukan berasal dari kekuatan supranatural.

F. Riwayat penyakit keturunan

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita hipertensi,
DM, dan penyakit turunan lainnya.
G. Riwayat operasi
Klien mengatakan sudah pernah dioperasi tubektomi di RSU
Bethesda Tomohon sejak 12 tahun yang lalu.
H. Riwayat alergi
Klien mengatakan bahwa pernah alergi terhadap obat anti histamine (Salep)
I. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
Hamil Tgl/ Jenis Jenis Penolong BB Keadaan
Tahun kelamin persalinan saat ini
1 03 - 05 ♂ Pervagina Bidan - Hidup
– 1979
2 14 – 10 ♀ Pervagina Bidan 3800 Hidup
– 1983 gr

3 20 – 08 ♂ Pervagina Bidan - Meninggal

– 1985 pada usia
2 hari
lahir lalu
mati
4 24 – 12 ♂ Pervagina Bidan - Hidup
– 1991

J. Riwayat Menarche
Siklus :28 hari
Lamanya : 4-5 hari

12
 Jumlahnya :2-3x ganti duk (pembalut)
Warna : merah
Bau :amis
Usia menarche : 14 hari
Usia menopause : 47 tahun
K. Kebutuhan hidup sehari-hari
1. Nutrisi
Di Rumah : Makan 3x/hari, jenis nasi, ikan, sayur, buah.
minum8-9 gelas/hari, jenis air masak
DI RS : Makan 3x/hari jenis bubur
Saat Di kaji : Sudah 2x, jenis bubur yang dibawa dari rumah.
2. Pola eliminasi
Di Rumah :BAB 2x/hari BAK 5-6x/hari konsistensi padat
warna kuning kecoklatan.
Saat Di kaji : Klien belum BAB, dan BAK sudah 2 x, warnah
kinung, keceoklatan
3. Pola istirahat dan tidur
Di Rumah : Tidur malam 6-7 jam/hari
Tidur siang 1 jam/hari
Saat di kaji : Klien tidur malam 2-4 jam/hari,
Tidur siang kadang 1 jam, kadang tidak tidur
4. Aktivitas dan rekreasi
Di Rumah : Klien biasanya beraktifitas sebagai guru,
memasak di rumah dan berperan sebagai ibu
rumah tangga
Saat di kaji : Saat masuk rumah sakit aktivitas klien dibantu,
dan hanya terbaring di tempat tidur.

5. Personal hygiene
Di Rumah : Mandi 2x/hari menggunakan sabun,Cuci rambut
1xsehari menggunakan shampoo,,menggosok
gigi 2x/hari menggunakan pasta gigi

13
 saat di kaji : Klien belum mandi sejak MRS
6. Pola kebiasaan
Merokok : Tidak pernah
Alkohol : Tidak pernah
Obat-obtan : Tidak pernah
L. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak lemah.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
 TD: 90/60 mmHg,
 N : 88 x/m,
 R : 20 x/m,
 S : 36,40C
4. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Inspeksi :Rambut warna hitam beruban dan sedikit botak.
Kebersihan cukup
Palpasi : Tidak ada masa/benjolan
b. Wajah
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan
c. Mata
Inspeksi : Kunjungtiva pucat, sklera tidak ikterus,
Palpasi : Tidak ada nyeri. Tidak ada edema
d. Telinga
Inspeksi : Tidak ada serumen dan, kebersihan cukup, tidak
ada gangguan pendengaran
e. Hidung
Inspeksi : Penciuman klien baik kebersihan cukup, terdapat
secret pada lubang hidung, tidak ada polip.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir simetris, tampak kering.
g. Leher

14
 Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan kalenjar getah bening
h. Dada
Inspeksi : Pergerakan simetris kiri dan kanan,
Palpasi : Iktus kordis berada pada posisi Sela iga kelima
garis klavikula tengah
Perkusi : Bunyi resonan
Auskultasi : Bunyi vesicular, bunyi jantung normal, teratur,
tidak terdengar bunyi jantung tambahan,
i. Abdomen
Inspeksi : Tampak lemas
Palpasi : Teraba lemas, ada nyeri tekan bagian simfisis
pubis, terasa sedikit ada benjolan di bagian kuadran
bawah, nyeri tekan abdomen kuadran bawah
Auskultasi : Terdengar adanya bising usus.
j. Genetalia
Inspeksi :Tampak keluar darah lewat vagina, terpasang duk.
k. Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang IVFD RL 20 gtt/m pada tangan kanan,
pada sendi tangan kiri ROM pasif, kekuatan otot
baik
l. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur
Palpasi : Tidak ada odema
M. Terapi Medik
As. Mefenamat : 3 x 500 mg tablet/oral (Golongan analgetik)
Amoxicilin : 3 x 500 mg tablet/oral (Golongan Antibiotik)
N. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 27 sept 2009, jam 08.00
HB : 6,7 gr %

15
Pengelompokan Data
A. Data subjektif
1. Klien mengeluh keluar darah lewat vagina
2. Klien mengatakan badan terasa lemah.
3. Klien mengeluh makan, minum, BAK dan BAB dibantu.
B. Data objektif
1. Ada darah yang keluar lewat vagina/perdarahan pervagina.
2. Wajah tampak pucat.
3. Konjungtiva pucat.
4. Ekspresi wajah meringis.
5. Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit pada tangan kanan
6. Klien tampak lemah.
7. TD : 90/60 mmHg, N : 88 x/m, Sb : 36,4o C, R : 20 x/m.
8. Aktivitas klien dibantu.
9. HB 6,7 gr %.
10. Nyeri tekan abdomen kuadran bawah.
11. Terasa sedikit ada benjolan di bagian kuadran bawah

C. Analisa data
No. Pengelompokkan Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Keperawatan
1. DS: Tumor bertumbuh secara Defisit volume
mengeluh keluar progresif cairan
darah lewat vagina.
DO:
 Tampak darah Membentuk tumor
keluar (massa di miometrium)
lewat vagina
 Wajah tampak
pucat Gangguan kontraksi otot rahim
 Konjungtiva
pucat

16
  Terpasang Miometrium tidak dapat
IVFD RL 20 menjepit pembuluh darah yang
gtt/menit pada melaluinya dengan baik
tangan kanan
 Klientampak
lemah Gangguan sirkulasi
 TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 88 x/m Perdarahan abnormal
S : 36,4o C, (hypermenore)
R : 20 x/m.

Defisit volume cairan

2. DS : Perdarahan berkepanjangan dan Intoleransi

 Klien abormal (hipermenore) aktivitas
mengatakan
badan terasa
lemah, Anemis
 Makan,
minum, BAB Penurunan TD
dan BAK
dibantu Nafsu makan berkurang
DO:
 Klien tampak Kurangnya suplai nutrisi ke
lemah jaingan darah ke otak berkurang
 Bedrest
 TTV PusingATP & ADP
TD : 90/60
mmHg Intoleransi aktivitas

17
 N : 88 x/m Kelemahan fisik
S : 36,4o C,
R : 20 x/m.
- HB : 6,7 gr %

DS: Pasien
3 Pembesaran uterus Nyeri Akut
mengatakan
3.
nyeri pada
vagina dan Penekanan syaraf sekitar
menjalar pada
pinggang
, P: mengeluarkan Nyeri Akut
darah,
Q: Senut- Senut,
R: vagina,
S: 5,
T: 1 jam 2x
menit.
DO:
 Ekspresi wajah
yang menahan
sakit.
 Sering
memegang
peut.

D. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan Perdarahan abnormal
(hypermenore).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
3. Nyeri kronis berhubungan dengan penekanan syaraf sekitar.

18
E. Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Defisit volume Sejak dilakukan 1. Observasi 1. Perubahan
cairan tindakan TTV TD dan
berhubungan keperawatan 2. Ukur nadi dapat
dengan 3x24jam kehilangan digunakan
Perdarahan diharapkan darah untuk
abnormal pendarahan 3. Transfusi perkiraan
(hypermenore). berkurang atau darah kehilangan
hilangn dengan sesuaim darah.
Kriteria Hasil : instruksi 2. Untuk
1. Pendarahan mengetahui
pada klien penurunan
berkurang volume
atau hilang. darah
2. TTV dalam 3. Untuk
batas mencegah
normal. pasien
3. Wajah tidak kekurangan
pucat. volume
4. Konjungtiva darah.
tidak pucat.

2. Intoleransi Sejak dilakukan 1. Observasi 1. Untuk

aktivitas tindakan TTV mengetahu
berhubungan keperawatan 2. Ajarkan i keadaan
dengan 3x24jam ROM aktif umum
kelemahan diharapkan dan pasif pasien
fisik pasien dapat 3. Bantu 2. Untuk
melakukan pasien mengurang
aktivitas dengan dalam i cedera

19
 Kriteria Hasil: melakukan fisik
1. Pasien bisa aktivitas 3. Untuk
makan dan mempermu
minum dah pasien
sendiri dalam
2. Pasien bisa melakukan
kekamar aktivitas.
mandi
sendiri

3. Nyeri kronis Sejak dilakukan a. Observasi 1. Untuk

berhubungan tindakan TTV mengetahu
dengan keperawatan b. Berikan i keadaan
penekanan 3x24jam posisi umum
syaraf sekitar diharapkan nyeri senyaman pasien
pada pasien mungkin 2. Untuk
berkurang/ hilang c. Ajarkan mengurang
dengan kriteria tehnik i nyeri
hasil: relaksasi 3. Untuk
1. Nyeri pasien dan distraksi mengurang
berkurang/ d. Kolaborasi i nyeri
hilang dengan tim 4. Untuk
2. TTV dalam medis dalam mengetahu
batas normal pemberian i jenis obat
obat yang akan
di berikan
untuk
memperce
pat
penyembu
han.

20
F. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Tgl/ No. Implementasi Evaluasi
jam Dx
28 sept 1 1. mengobservasi TTV S : pasien mengatakan darah
2008 TD: 90/60 mmHg yang keluar mulai
14.00 Nadi: 86x/ menit berkurang
WITA 2. mengukur kehilangan O : k/ u lemah
darah Wajah pucat
3. tindakan kolaborasi Konjungtiva pucat
transfusi darah sesuai TD : 90/60 mmHg
instruksi Nadi : 86x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi.

28 sept 2 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan badan

2008 2. Mengajarkan ROM aktif terasa lemas
14.00 dan pasif O : k/ u lemah
WITA 3. Membantu pasien dalam Makan dan minum
melakukan aktivitas dibantu
Ke kamar mandi harus
dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi.

28 sept 3 1. Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan nyeri

2008 2. Memberikan posisi pada abdomen bawah
14.00 senyaman mungkin berkurang.
WITA 3. Mengajarkan tehnik O: k/ u lemah
relaksasi dan distraksi A: masalah teratasi sebagian
4. Mengkolaborasi dengan P: lanjutkan intervensi

21
 tim medis dalam
pemberian obat
29 sept 1 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan darah
2008 TD: 90/70 mmHg yang keluar mulai
14. 10 Nadi: 88x/ menit berkurang
WITA 2. Mengukur kehilangan O : k/ u lemah
darah Wajah pucat
3. Mentransfusi darah Konjungtiva tidak anemis
sesuai instruksi TD : 90/60 mmHg
Nadi : 88x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi.
29 sept 2 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan badan
2008 2. Mengajarkan ROM aktif terasa lemas
14. 10 dan pasif O : k/ u lemah
WITA 3. Membantu pasien dalam Makan dan minum
melakukan aktivitas sudah bisa sendiri
Ke kamar mandi harus
dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi.
29 sept 3 1. Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan nyeri
2008 2. Memberikan posisi pada abdomen bawah
14. 10 senyaman mungkin berkurang.
WITA 3. Mengajarkan tehnik O: k/ u lemah
relaksasi dan distraksi A: masalah teratasi sebagian
4. Mengkolaborasi dengan P: lanjutkan intervensi
tim medis dalam
pemberian obat

22
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pada pengumpulan data kasus terdapat 2 tipe data yaitu :
1. Data Subyektif
Data subyektif pada kasus didapatkan:
a. Klien mengeluh keluar darah lewat vagina
b. Klien mengatakan badan terasa lemah.
c. Klien mengeluh makan, minum, BAK dan BAB dibantu.
d. Keluhan Utama
e. Riwayat penyakit Sekarang
f. Riwayat Penyakit Dahulu
g. Riwayat Penyakit Keluarga
h. Riwayat Alergi
i. Riwayat operasi
2. Data Objektif
Data obyektif pada kasus didapatkan :
a. Tampak keluar darah lewat vagina, terpasang duk.
b. Klien tampak lemah, terpasang IVFD RL 20 gtt/menit pada
tangan kanan
c. Konjungtiva pucat, TD : 90/60 mmHg, N : 88 x/m, S :
36,4o C, RR: 20 x/m.
d. Ekspresi wajah meringis, nyeri tekan abdomen kuadran bawah.

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak lemah.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
4. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
b. Wajah

23
 c. Mata
d. Telinga
e. Hidung
f. Mulut dan Gigi
g. Leher
h. Dada
i. Abdomen
Inspeksi : Tampak lemas
Palpasi : Teraba lemas, ada nyeri tekan bagian simfisis
pubis, terasa sedikit ada benjolan di bagian kuadran
bawah, nyeri tekan abdomen kuadran bawah
Auskultasi : Terdengar adanya bising usus.
j. Genetalia
Inspeksi :Tampak keluar darah lewat vagina, terpasang duk.
k. Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang IVFD RL 20 gtt/m pada tangan kanan,
pada sendi tangan kiri ROM pasif, kekuatan otot
baik
l. Ekstremitas bawah

Sumber data yang diperoleh dari kasus yaitu :

1. Klien
2. Orang terdekat klien yaitu orang tua klien
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Hasil pemeriksaan diagnostik
6. Perawat lain

Metode pengumpulan data pada kasus yaitu :

1. Wawancara
2. Observasi

24
 3. Pemeriksaan fisik

Kesenjangan pada pengkajian

Pada teori pengkajian masalah kesehatan dan keperawatan yang

dihadapi pasien yaitu fisik, mental, sosial maupun spiritual.terdapat
kesenjangan pada masalah keperawatan, seperti; pada sumber pada teori
didapatkan sumber data dari konsultasi, catatan medis dan anggota tim
kesehatan lainnya dan kepustakaan pada pembahasan tidak ditemukan hal
tersebut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Teori Kasus Pembahasan

1. Diagnosa : Defisit Pada kasus didapatkan Analisa data pada
volume cairan data sebagai berikut kasus tidak sesuai
dengan teori.
DS:
Diagnose yang
Definisi : penurunan mengeluh keluar darah tepat untuk kasus
cairan lewat vagina. dengan kriteria
hasil disamping
intravaskule DO:
adalah resiko
r,
 Tampak darah kekurangan
interstitial, volume cairan b/d
keluar lewat
kehilangan cairan
dan atau
vagina aktif (perdarahan).
intraseluler
 Wajah tampak
ini
pucat
mengacu
 Konjungtiva pucat
pada
 Terpasang IVFD
dehidrasi,
RL 20 gtt/menit
kehilangan
pada tangan kanan
cairan saja
 Klien tampak
tanpa
lemah
perubahan
 TTV
kadar
TD : 90/60 mmHg

25
 natrium. N : 88 x/m
S : 36,4o C,
BK: perubahan status R : 20 x/m.
mental, penurunan
turgor kulit,
penurunan tekanan
darah, penurunan
tekanan nadi,
penurunan volume
nadi, penurunan
turgor lidah,
penurunan
haluaran urine,
penurunan
pengisian vena,
membrane mukosa
kering, kulit
kering,
peningkatan suhu
tubuh, peningkatan
frakuensi nadi,
peningkatan
hematocrit,
peningkatan
konsentrasi urine,
penurunan berat
badan tiba-tiba,
haus, kelemahan.

26
2. Diagnosa: intoleransi Pada kasus didapatkan Analisa data
aktivitas data sebagai berikut pada kasus sudah
selesai teori.
1. Klien mengatakan
Definisi : badan terasa
ketidakcukup lemah.
an energy 2. Makan, minum,
psikologis BAB dan BAK
atau dibantu.
fisiologis 3. Bedrest
untuk 4. TTV
mempertahan TD : 90/60 mmHg
kan atau N : 88 x/m
menyelesaika S : 36,4o C,
n aktivitas R : 20 x/m.
kehidupan - HB : 6,7 gr %
sehari-hari
yang harus
atau yang
harus
dilakukan.

BK : respons tekanan
darah
abnormal
terhadap
aktivitas,
respons
frekuensi
jantung
abnormal
terhadap
aktivitas,

27
 perubahan
elektrokardio
grafi (EKG),
ketidaknyam
anan setelah
beraktivitas,
dyspnea
setelah
beraktivitas,
keletihan,
kelemahan
umum.
1. 3. Diagnosa : nyeri kronis Pada kasus didapatkan Analisa data pada
data sebagai berikut: kasus sudah sesuai
Devinisi : pengalaman 1. Klien dengan teori.
sensorik dan emosional mengatakan ada
tidak menyenangkan
nyeri tekan pada
dengan kerusakan
jaringan actual atau perut bagian
potensial, atau bawah.
digambarkan sebagai
2. Ekspresi wajah
suatu kerusakan ,
awitan yang tiba-tiba meringis.
atau lambat dengan
intensitas ringan hingga
berat, terjadi konstan
atau berulang yang
berakhirnya tidak dapat
diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung lebih dari 3
bulan.

BK : perubahan pola
tidur, anoreksia,
ekspresi wajah nyeri,
laporan tentang perilaku
nyeri atau perubahan

28
 aktivitas, focus pada
diri sendiri, keluhan
tentang karakteristik
nyeri dengan
menggunakan standar
instrument nyeri

INTERVENSI

No. Teori Kasus Pembahasan

1. Defisit volume Intervensi Analisa data tidak
cairan a. Observasi TTV dapat dilakukan
b. Ukur kehilangan darah karena mulai dari
diagnose sudah
c. Transfusi darah sesuai
terdapat
instruksi kesalahan.

Rasional
a. Perubahan TD dan nadi
dapat digunakan untuk
perkiraan kehilangan
darah.
b. Untuk mengetahui
penurunan volume darah
c. Untuk mencegah pasien
kekurangan volume darah.

2. Intoleransi Intervensi Intervensi sudah

aktivitas a. Observasi TTV sesuai teori
b. Ajarkan ROM aktif dan
pasif
c. Bantu pasien dalam
melakukan aktivitas

Rasional
a. Untuk mengetahui
keadaan umum pasien

29
 b. Untuk mengurangi cedera
fisik
c. Untuk mempermudah
pasien dalam melakukan
aktivitas.
3. Nyeri Akut Intervensi Intervensi sudah
a. Observasi TTV sesuai teori
b. Berikan posisi senyaman
mungkin
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan
distraksi
d. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
Rasional
a. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
b. Untuk mengurangi nyeri
c. Untuk mengurangi nyeri
d. Untuk mengetahui jenis obat
yang akan di berikan untuk
mempercepat penyembuhan.

B. EVALUASI
Evaluasi adalah menentukan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil
yang diharapkan dan respon klien terhadap keefektifan intervensi
keperawatan. Dalam kasus diatas ditemukan data pendukung dalam tahap
ini yaitu :
Diagnosa Kriteria hasil Evaluasi Pembahasan
Defisit volume 1. Pendarahan S :pasien Data tersebut
cairan pada klien mengatakan darah dapat kita
berhubungan berkurang yang keluar mulai simpulkan
dengan atau hilang. berkurang masalah teratasi
Perdarahan 2. TTV dalam O : klien tampak sebagian

30
abnormal batas normal. lemah, wajahnya dengan tanda
(hypermenore). 3. Wajah tidak pucat, konjungtiva tensi pasien
pucat. pucat, sudah mulai
4. kKonjungtiva TD : 90/60 mmHg naik TD : 90/70
tidak pucat. A : masalah teratasi mmHg dan dua
sebagian tindakan yang
P : lanjutkan harus tetap
intervensi. dilakukan untuk
mengobservasi
tekanan darah
pasien, untuk
mendapatkan
kesembuhan
pasien perawat
perlu
melanjutkan
intervensinya
Intoleransi 1. Pasien bisa S:pasien Dari data
aktivitas makan dan mengatakan badan tersebut kita
berhubungan minum sendiri terasa lemas dapat
dengan 2. Pasien bisa O : Klien tampak menentukan
kelemahan kekamar mandi lemah, klien ke tindakan
fisik sendiri kamar mandi harus selanjutnya dan
dibantu menganti
A : masalah belum tindakan yang
teratasi kurang efektif
P : lanjutkan dengan
intervensi melanjutkan
intervensi.

31
Nyeri kronis 1. Nyeri pasien S: pasien Dari data
berhubungan berkurang/ mengatakan nyeri tersebut kita
dengan hilang pada abdomen dapat
penekanan 2. TTV dalam bawah berkurang. menentukan
syaraf sekitar batas normal O: k/ u lemah tindakan
A: masalah teratasi selanjutnya dan
sebagian menganti
P: lanjutkan tindakan yang
intervensi kurang efektif
dengan
melanjutkan
intervensi.

32
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Proses keperawatan memberikan panduan sistematis atau metode
untuk membantu peserta didik atau perawat mengembangkan pola fikir
yang mengarah pada penelitian klinis yang tepat. Penyusunan proses
keperawatan dilakukan sebagai alat pengajaran untuk membantu peserta
didik belajar terampil berfikir kritis untuk praktek keperawatan.

B. SARAN
Semoga makalah ini dapat dimanfaatkan sesuai dengan kebutuhan
dan sasarannya.Untuk segala kekurangan dalam makalah ini maka kami
selalu membuka diri untuk menerima kritik dan saran semua pihak ini
demi perbaikan dan penyempurnaan dalam pembuatan makanan kami
kedepannya.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. Mary F dkk. 2003. Rencana Asuhan Keperawatan:

Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Edisi 3. Jakarta: EGC

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktis.

Jakarta: Salemba Medika

. 2002. Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik

Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika

. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

Keperawatan Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen. Edisi 2. Jakarta:
Salemba Medika

. 2014. Metode Keperawatan Ilmu Penelitian. Edisi 3. Jakarta:

Salemba Medika

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan NANDA NIC &
NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC

34