Lampiran 1

IDENTIFIKASI TUJUAN
Visi :
No Misi Tujuan Strategis Tujuan
Kegiatan Seksi/Subag
1 2 3 4
1 Mengakomodir SDM yang
Mengembangkan layanan kembali poli sudah pernah di ikuti
1
tumbuh kembang anak pelatihan poli tumbuh
kembang anak tersebut

Mengakomodir pelayanan dan

menyediakan ruangan khusus untuk
2 perawatan pasien diabetes
tindakan perawatan luka DM
secara terpadu
Lampiran 1
 Lampiran 1

Pemilik Risiko Kelompok

5 6

Direktur RSUD

Direktur RSUD

Direktur RSUD

Direktur RSUD
Lampiran 1
 K a
o s
d
e T
R Penyebab Risiko Pemilik Dampak pada e Skor
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Skor Dampak Total Risiko
i (Sumber Risiko) Risiko Pencapaian Tujuan r Probabilitas
s j
1 3 i
### 5 6 7 8 a
### 9 10 11

Mengembangkan Mengakomodir SDM k d

layanan kembali yang sudah pernah di o i
n
poli tumbuh ikuti pelatihan poli Kurangnya sosialisasi
Potensi jumlah pasien Pendapatan tidak dapat y
kembang anak tumbuh kembang dan produk layanan Direktur a
1 tumbuh kembang anak mengcover biaya 3.10 2.60 8.06
anak tersebut tumbuh kembang RSUD
pelayanan
tidak sesuai proyeksi
anak R
i
s
i
k
o
Pasien tumbuh kembang
Direktur
anak tidak terlayani Jumlah SDM kurang Mutu pelayanan rendah 4.40 2.20 9.68
RSUD
dengan baik

menyediakan Mengakomodir
ruangan khusus pelayanan dan Potensi jumlah pasien
untuk tindakan perawatan pasien Kurangnya sosialisasi 'Pendapatan tidak
pelayanan dan Direktur
2 perawatan luka DM diabetes secara dan produk layanan dapat mengcover biaya 3.90 2.50 9.75
perawatan luka DM tidak RSUD
pelayanan
terpadu perawatan luka DM
sesuai proyeksi

SDM tidak mempunyai

Pasien untuk luka DM sertifikasi dan
Direktur
tidak terlayani dengan pengetahuan yan baik Mutu pelayanan rendah 3.50 3.20 11.20
RSUD
baik serta Sarana
Prasarana kurang
 Prioritas
Peta Risiko
Risiko

12 13
 KERTAS KERJA JAWABAN RESPONDEN Kertas Kerja Pengisian Skala Dampak dan Kemungkinan

No Kode Jawaban Responden atas Dampak terjadinya Resiko Jumlah No Kode Persepsi Responden atas Skala Dampak Terjadinya Risiko
Pernyataan Risiko Pernyataan Risiko Rata2
Risiko Risiko 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dst 1 2 3 4 5 Risiko Risiko 1 2 3 4 5 Jumlah
Potensi jumlah pasien tumbuh Potensi jumlah pasien tumbuh
1 0 3 2 2 3 4 5 3 4 3 2 0 3 4 2 1 1 0 0 3 4 2 1 10 3.10
kembang anak tidak sesuai proyeksi kembang anak tidak sesuai proyeksi
Pasien tumbuh kembang anak tidak Pasien tumbuh kembang anak tidak
2 0 4 5 5 4 5 4 5 5 4 3 0 0 1 4 5 2 0 0 0 1 4 5 10 4.40
terlayani dengan baik terlayani dengan baik
Potensi jumlah pasien pelayanan dan Potensi jumlah pasien pelayanan dan
3 0 perawatan luka DM tidak sesuai 4 5 5 4 4 4 5 3 2 3 0 1 2 4 3 3 0 perawatan luka DM tidak sesuai 0 1 2 4 3 10 3.90
proyeksi proyeksi
Pasien untuk luka DM tidak terlayani Pasien untuk luka DM tidak terlayani
4 0 4 4 3 3 2 5 3 4 3 4 0 1 4 4 1 4 0 0 1 4 4 1 10 3.50
dengan baik dengan baik
5 5 5 5 5 5 4 5 3 5

6 5 3 3 4 2 3 4 3 3

No Kode Jawaban Responden atas Skala Kemungkinan terjadinya Resiko Jumlah No Kode Persepsi Responden atas Skala Kemungkinan Terjadinya Risiko
Pernyataan Risiko Pernyataan Risiko Rata2
Risiko Risiko 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dst 1 2 3 4 5 Risiko Risiko 1 2 3 4 5 Jumlah
Potensi jumlah pasien tumbuh Potensi jumlah pasien tumbuh
1 0 3 2 3 2 2 2 3 2 4 3 0 5 4 1 0 1 0 0 5 4 1 0 10 2.60
kembang anak tidak sesuai proyeksi kembang anak tidak sesuai proyeksi
Potensi jumlah pasien pelayanan dan
Pasien tumbuh kembang anak tidak
2 0 2 3 2 1 2 2 3 3 2 2 1 6 3 0 0 2 0 perawatan luka DM tidak sesuai 1 6 3 0 0 10 2.20
terlayani dengan baik
Potensi jumlah pasien pelayanan dan proyeksi
Pasien untuk luka DM tidak terlayani
3 0 perawatan luka DM tidak sesuai 2 3 2 1 1 2 4 3 3 4 2 3 3 2 0 3 0 2 3 3 2 0 10 2.50
dengan baik
proyeksi
Pasien untuk luka DM tidak terlayani
4 0 4 4 3 3 2 2 2 5 3 4 0 3 3 3 1 4 0 0 0 3 3 3 1 10 3.20
dengan baik
5 5 5 4 3 1 3 4 5 5 4 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

6 5 3 3 2 1 2 2 2 3 1 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

7 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

8 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

9 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Skala Kemungkinan
1 Sangat jarang
2 Jarang
3 Sering
4 Sangat sering
 PETA RISIKO No. Kode
Pernyataan Risiko
Rata2
Kemungk Rata2 Dampak Total Risiko Rangking Risiko
Risiko Risiko
inan
Konsekuensi/ Dampak

5.00
Potensi jumlah pasien tumbuh kembang anak tidak
1 0 2.60 3.10 8.06 4
sesuai proyeksi
4.50 Pasien tumbuh kembang anak tidak terlayani dengan
4.40 2 0 2.20 4.40 9.68 3
Tinggi Sangat tinggi baik
4.00 Potensi jumlah pasien pelayanan dan perawatan luka
3.90 3 0 2.50 3.90 9.75 2
DM tidak sesuai proyeksi

3.50 3.50 4 0 Pasien untuk luka DM tidak terlayani dengan baik 3.20 3.50 11.20 1

3.10 5 0 0
3.00
R
e 6 0 0
2.50 n
d
a 7 0 0
2.00 h
8 0 0
1.50
9 0 0
1.00

0.50

- Kemungkinan
2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00
DESAIN AKTIVITAS PENGENDALIAN

LEVEL MANAJEMEN ENTITAS

Nama Instansi Pemerintah (K/L/P) -
Nama Eselon I -
Nama Eselon II (Satker/SKPD) -

RENCANA STRATEGIS
Visi (Vision) :
Misi (Mision)
Tujuan Jangka Panjang (Goals)

AKTIVITAS PENGENDALIAN
Aktivitas pengendalian intern adalah kebijakan dan prosedur yang dapat membantu memastikan dilaksanakannya arahan
untuk mengurangi risiko yang telah diidentifikasi selama proses penilaian risiko

No Kode
No
Risiko Risiko Pernyataan Risiko Penyebab
Risiko
Terpilih

1 2 3

Potensi jumlah pasien tumbuh

Kurangnya sosialisasi dan produk
1 5 kembang anak tidak sesuai
layanan tumbuh kembang anak
proyeksi

Pasien tumbuh kembang anak

2 4 Jumlah SDM kurang
tidak terlayani dengan baik
 No Kode
No
Risiko Risiko Pernyataan Risiko Penyebab
Risiko
Terpilih

1 2 3

Potensi jumlah pasien

Kurangnya sosialisasi dan produk
3 3 pelayanan dan perawatan luka
layanan perawatan luka DM
DM tidak sesuai proyeksi

SDM tidak mempunyai sertifikasi

Pasien untuk luka DM tidak
4 2 dan pengetahuan yan baik serta
terlayani dengan baik
Sarana Prasarana kurang

5 1 0 0

6 6 0 0

7 0 0

8 0 0
 No Kode
No
Risiko Risiko Pernyataan Risiko Penyebab
Risiko
Terpilih

1 2 3

9 0 0
astikan dilaksanakannya arahan pimpinan Instansi Pemerintah

Infrastruktur Aktivitas Pengendalian yang telah ada (existing)

Dampak pada Pencapaian Substansi yang

Tujuan dimuat dalam Penyebab belum
Infrastruktur (yang sudah
infrastruktur memadainya
ada )
(efektivitas insfrastruktur
pengendalian)
4 5 6 7

Pendapatan tidak dapat

mengcover biaya pelayanan

Mutu pelayanan rendah

 Infrastruktur Aktivitas Pengendalian yang telah ada (existing)

Dampak pada Pencapaian Substansi yang

Tujuan dimuat dalam Penyebab belum
Infrastruktur (yang sudah
infrastruktur memadainya
ada )
(efektivitas insfrastruktur
pengendalian)
4 5 6 7

'Pendapatan tidak dapat

mengcover biaya pelayanan

Jumlah kunjungan
pasien TB tidak
proporsional dengan
Data volume pelayanan Jumlah pasien TB,
Mutu pelayanan rendah jumlah kunjungan
kasus TB di poliklinik TB jumlah pasien dirujuk
pasien TB di
puskesmas yang
dirujuk ke RS lain

rendahnya tingkat
kebutuhan sarana &
Sarana & Prasarana, kepatuhan terhadap
0 Prasarana, SDM,
SDM, SPO SPO dari tenaga medis
dan SPO
s.d. Tenaga CS

0
 Infrastruktur Aktivitas Pengendalian yang telah ada (existing)

Dampak pada Pencapaian Substansi yang

Tujuan dimuat dalam Penyebab belum
Infrastruktur (yang sudah
infrastruktur memadainya
ada )
(efektivitas insfrastruktur
pengendalian)
4 5 6 7

0
 Infrastruktur baru (KSOP) yang perlu dibangun (RTP)

Pemilik Risiko
Perbaikan/Penguatan Lingkungan Infrastruktur dan Substansi yang
Pengendalian dimuat dalam infrastruktur

8 9 11

Direktur RSUD

Direktur RSUD
 Infrastruktur baru (KSOP) yang perlu dibangun (RTP)

Pemilik Risiko
Perbaikan/Penguatan Lingkungan Infrastruktur dan Substansi yang
Pengendalian dimuat dalam infrastruktur

8 9 11

Direktur RSUD

Pembinaan petugas marketing

kasus TB, Sosialisasi dan layanan TB di RSUD Kramat Jati Direktur RSUD
pemasaran ke puskesmas sekitar

CS & Satpam --> pengelolaan

lingkungan
In House Training untuk CS,
0
satpam, perawat, analis
Perawat & analis --> kepatuhan
terhadap SPO

0
 Infrastruktur baru (KSOP) yang perlu dibangun (RTP)

Pemilik Risiko
Perbaikan/Penguatan Lingkungan Infrastruktur dan Substansi yang
Pengendalian dimuat dalam infrastruktur

8 9 11

0
 INFOKOM

Target Waktu
Penanggung Jawab Media/Bentuk/
Penyelesaian Informasi yang Sumber
Sarana
dibutuhkan Informasi
Komunikasi

12 13 14 15 16
 INFOKOM

Target Waktu
Penanggung Jawab Media/Bentuk/
Penyelesaian Informasi yang Sumber
Sarana
dibutuhkan Informasi
Komunikasi

12 13 14 15 16

Jumlah petugas
pemasaran, materi Kabag Umum
Kabag. Umum dan paling lama 30 Juni pemasaran terkait TB, dan RT, Kasie.
TOR/KAK
kasie. Yankes 2018 materi komunikasi yankes,
efektif, biaya, waktu, Perencanaan
tempat

Kabag Umum
Jumlah SDM yang akan dan RT, Kabag
dilatih, materi pelatihan, SDM, Kasie.
Kepala Bagian SDM paling lama 30 Juni
jadwal pelatihan, NS, TOR/KAK Keperawatan,
dan Diklat 2018
sarana & prasarana, Kasie.
tempat pelatihan, biaya Penunjang,
Perencanaan
 INFOKOM

Target Waktu
Penanggung Jawab Media/Bentuk/
Penyelesaian Informasi yang Sumber
Sarana
dibutuhkan Informasi
Komunikasi

12 13 14 15 16
Metode Monitoring yang Dilaksanakan *),
Waktu dan Frekuensi Monitoring
Penanggung
Monitoring Jawab Keterangan
Evaluasi Terpisah Monitoring
Berkelanjutan
(oleh Auditor)
(oleh Atasan)

17 18 19 21
Metode Monitoring yang Dilaksanakan *),
Waktu dan Frekuensi Monitoring
Penanggung
Monitoring Jawab Keterangan
Evaluasi Terpisah Monitoring
Berkelanjutan
(oleh Auditor)
(oleh Atasan)

17 18 19 21

Direktur
RSUD

Kabag Umum dan

SPI
Kasie. Yankes

Komite PPI, Kasatpel Direktur

Umum/Kepegawaian RSUD
--> bulanan

SPI
Metode Monitoring yang Dilaksanakan *),
Waktu dan Frekuensi Monitoring
Penanggung
Monitoring Jawab Keterangan
Evaluasi Terpisah Monitoring
Berkelanjutan
(oleh Auditor)
(oleh Atasan)

17 18 19 21
MATRIK KRITERIA KEMUNGKINAN (LIKELIHOOD)
KRITERIA PROBABILITAS
RATING %
hampir pasti terjadi 5 > 91
sering terjadi 4 51-90
kemungkinan terjadi 3 31-50
kecil kemungkinan, tapi tidak mustahil 2 11-30
sangat tidak mungkin, hampir mustahil 1 0-10

MATRIK LEVEL RISIKO

KRITERIA PETA RISIKO
RATING %
ekstrim 5 > 15
tinggi 4 > 10-15
moderat 3 > 4-10
rendah 2 > 2-4
sangat rendah 1 0-2

SKALA 4
MATRIK KRITERIA KEMUNGKINAN (LIKELIHOOD)
KRITERIA PROBABILITAS
RATING %
sangat sering, hampir pasti terjadi 4 > 75
sering terjadi 3 51-75
kemungkinan terjadi, meskipun kecil 2 21-50
sangat jarang terjadi 1 0-20

MATRIK LEVEL RISIKO

KRITERIA PETA RISIKO
RATING %
sangat tinggi 4 >8
tinggi 3 >4-8
kecil 2 >2-4
sangat kecil 1 0-2
MATRIK KRITERIA DAMPAK (CONSEQUENCE)
KRITERIA DAMPAK
RATING KEUANGAN OPERASIONAL
sangat tinggi 5 kerugian sangat besar kegiatan terhenti, tujuan tidak tercapai
besar 4 kerugian besar kegiatan sangat terhambat, tidak efektif
menengah 3 kerugian cukup besar kegiatan terhambat, kurang efektif
kecil 2 kerugian kecil, kurang material kegiatan terhambat, kurang efisien
sangat kecil, tidak signifikan 1 kerugian tidak material hambatan kegiatan tertangani, tujuan tercapai

MATRIK KRITERIA DAMPAK (CONSEQUENCE)

KRITERIA DAMPAK
RATING KEUANGAN OPERASIONAL
sangat tinggi 4 kerugian sangat besar kegiatan terhenti, tujuan tidak tercapai
tinggi 3 kerugian besar kegiatan sangat terhambat, kurang efektif
kecil 2 kerugian cukup besar kegiatan terhambat, kurang efisien
sangat kecil 1 kerugian kecil, kurang material ada hambatan kegiatan, namun tertangani

TEMPLATE MATRIKS / PETA RISIKO

 DAMPAK
REPUTASI HUKUM
negatif, tersebar luas di banyak media pelanggaran serius, terkena sanksi
negatif, tersebar di beberapa media nasional/lokal
negatif, tersebar di beberapa media lokal
negatif, terdapat pemberitaan
ada pemberitaan negatif, namun tidak material

DAMPAK
REPUTASI HUKUM
negatif, tersebar luas di banyak media pelanggaran serius, terkena sanksi
negatif, tersebar di beberapa media nasional/lokal pelanggaran serius, sanksi tertulis
negatif, terdapat pemberitaan pelanggaran biasa, sanksi tertulis
ada pemberitaan negatif, namun tidak material pelanggaran biasa, sanksi teguran