FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Tempat Pengkajian : ICCU

Tanggal : 23 Maret 2018
Dilakukan oleh : Kelompok 1

I. Identitas Klien

Nama : Tn. Y Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Lahir : 11 Juli 1965 No. RM : 180121XX
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 22 Maret 2018
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2018

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Siulan, gg. Lely, Sumber Informasi : Klien dan Istri Klien
Kesiman, Denpasar
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa medik
STEMI anterior ekstensif killip II onset 1 jam + ves occasional + DM tipe
II
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri
Alasan : akan dilakukan pemasangan kateter jantung untuk membuka
pembuluh arteri dan diperlukan perawatan intensif
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluhkan nyeri dada dan sesak pada dada sebelah kiri dan
menjalar ke tangan kiri pada tanggal 22 maret 2018 pukul 16.00 WITA.
Klien baru saat ini mengalami nyeri dada seperti ini. Sebelumnya klien
tidak pernah mengeluhkan gejala penyakit jantung dan klien berencana
untuk melakukan cek up pada tanggal 30 maret 2018. Kemudian klien
 dibawa ke IGD RSUP Sanglah, Denpasar pukul 17.30 WITA. Klien
masuk ke IRI kembali pada pukul 22.00 WITA tanggal 22 maret 2018
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien didiagnosa diabetes mellitus tipe 2 tahun 2015, kadar gula darah
klien 300 mg/dl. Klien mengatakan mudah lelah dan terkadang sesak
saat beraktivitas. Klien rutin mengkonsumsi obat DM sejak didiagnosa
DM tipe II selama setahun. Kemudian klien tidak mengkonsumsi gula
secara berlebihan
b. Alergi ( obat, makanan, dll )
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat
c. Imunisasi
Klien mengatakan sudah imunisasi secara lengkap
d. Kebiasaan
Klien memiliki kebiasaan merokok
e. Obat obatan yang digunakan
Klien tidak mengkonsumsi obat – obatan tertentu selama 2 tahun ini.
Klien hanya rutin minum obat DM selama setahun setelah mengidap
DM
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung.
Hanya bapak klien mengidap penyakit DM.
Genogram :

Keterangan:

: Laki laki
: Perempuan
III. Pengkajian Keperawatan
: Garis pernikahan
1. Tanda Vital & Nyeri
: Tinggal Satu Rumah
TD : 140/74 mmHg
: Klien
 Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,2o C
RR : 20 x/menit
Pengkajian Nyeri
P : nyeri dada timbul tiba-tiba
Q : seperti ada bban berat
R : nyeri pada dada kiri dan menyebar ke lengan
S : skala nyeri 3
T : terjadi sewaktu-waktu

2. Pernafasan
I : Bentuk dada simetris, tidak terlihat retraksi dada dan otot bantu
pernafasan
P : vocal fremitus simetris kanan dan kiri
P : suara paru sonor
A : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

3. Kardiovaskuler
I : bentuk dada simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
P : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba, CRT< 2 detik
P : suara jantung pekak, ICS 2-5
A : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, irregular

4. Neurologi dan sensori

Klien tidak mengalami gangguan persarafan dan sensori kesadaran klien
compos mentis, GCS E4V5M6

5. Gastrointestinal
a. Antropometri
BB=70 kg, TB=165 cm
Indeks masa tubuh (IMT) klien saat ini adalah sebagai berikut
 IMT = BB(kg)/TB2(m) 70/(1,65)2 = 25,73. Nilai IMT normal
pada pria dewasa menurut DEPKES (2003) adalah 20,1 – 25,0
Interprestasi: Nilai IMT klien sedikit diatas batas normal
b. Biomedical Sign
Tanda bimedis yang dapat dilihat pada Tn. P antara lain:
1) Glukosa sewaktu 186 mg/dL
Interprestasi: pada Tn. P ditemkan penurunan kadar Hb dan
hematocrit. Sedangkan kadar SGOT mengalami peningkatan
c. Clinical Sign
1. IMT klien lebih dari batas normal
2. Warna rambut hitam
3. Turgor kulit baik
4. Konjungtiva anemis
5. Nafsu makan kurang, namun tidak adanya mual muntah
Interprestasi: klien mengalami TB Paru
d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No. Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS
Makanan
1 Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari, jam
makan menyesuaikan
dengam pembagian
makanan di RS
2 Porsi makan 1 piring/makan ¼ piring makan
3 Varian makan Nasi putih, nasi Sesuai diit yang
jagung, ikan laut, diberikan di RS (nasi
tempe telur, sayur- tim, sayur-sayuran,
sayiran, daging. telur, pepaya)
4 Nafsu makan Baik Kurang
5 Keluhan makan - Tidak nafsu makan
Cairan
1 Jumlah ± 1600 ml ± 1600 ml
2 Jenis Kopi, air putih Air putih
 3 Keluhan - -
minum
Interprestasi: nafsu makan dan kuantitas makan klien menurun setelah
MRS.
6. Muskuloskeletal & Integumen
I : Klien memiliki warna kulit cerah, bentuk simetris, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, tidak ada edema
P : Akral hangat pada keempat ekstermitas, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada krepitasi, kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
7. Genitourinaria
I : Klien terpasang kateter kondom
P : Tidak ada nyeri abdomen
Produksi urin 1200 cc/ 24 jam, berwarna kuning jernih (normal urin klien
1x60x6 = 240 cc/ 6 jam)

8. Resiko Keamanan
Total skor menggunakan skala morse adalah 6

9. Aktivitas, Istirahat dan Mobilisasi

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat Tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Klien saat ini digolongkan dalam Partial Care
10. Spiritual
Klien beragam Hindu, klien meyakini bahwa yang terjadi pada dirinya adalah
ujian dari Tuhan. Sejak sakit klien menjadi kesulitan dalam beribadah.
11. Keadaan Lokal
Terpasang bebat di arteri radialis dekstra
KU lemah, ADL dibantu oleh petugas dan alat
Pasien terpasang infus Nacl 0,9% di tangan kiri
Terpasang kondom kateter
 V. Terapi Enteral
Dosis Dan
Jenis Farmakodinamik dan Implikasi
No. Rute Indikasi dan Kontraindikasi Efek Samping
Terapi Farmakokinetik Keperawatan
Pemberian
1 Aspilet Trombo aspilets Dosis: Indikasi: - Perasaan tidak - Memantau dosis
mempunyai kandungan 80 mg tiap Pencegahan dan pengobatan nyaman pada pemberian obat
Asam Asetilsalisat sebagai 24 Jam berbagai keadaan trombosis lambung dan sekitar - Edukasi tentang
komponen aktif didalam Rute: Oral atau agregasi platelet ulu hati tujuan pemberian
obatnya. Asam Asetilsalisat (pembekuan darah) yang - Persaan mual dan obat
akan bekerja pada tubuh terjadi pada tubuh terutama muntah
dengan cara menghambat pada saat mengalami serangan - Pada pemakaian
aktivitas enzim siklo- jantung atau pada penyakit jangka panjang
oksigenase memlaui proses jantung dan pasca stroke dapat menyebabkan
asetilasi yang bersifat terjadinya tukak
irreversible (tidak dapat Kontraindikasi: lambung, dan efek
kembali semula). Dengan - Klien dengan riwayat samping Asam
kerja penghambatan alergi atau hipersensitiv Asetilsilasat lainnya
tersebut asam asetilsalisat terhadap aspilet dan seperti gangguan
dapat mencegah proses komponen asam pada fungsi hati dan
pembentukan tromboksan asetilsalisat gangguan fungsi
A2 sehingga terjadi - Klien dengan riwayat ginjal
pencegahan platelet dan penyakit asma
pencegahan terhadap - Klien dengan riwayat
penimbunan platelet dan tukak lambung atau
 pencegahan terhadap proses penyakit maag
pembekuan darah - Klien yang dikatuhi
memiliki riwayat atau
sering mengalami
perdarahan dibawah kulit
- Klien dengan penyakit
kelainan pembekuan darah
terutama trombositopenia
atau hemofilia
- Klien yang diketahui sedang
mendapat pengobatan dengan
terapi antikoagulan
2 Lovenox Lovenox mengandung Dosis: Indikasi: - Trombositopenia - Memantau dosis
komposisi aktif Enoxaparin 0,6 mL tiap - Infark Miokard Akut ST- - Perdarahan pemberian obat
Sodium, tersedia dalam 12 Jam Elevasi Segmen - Lebam - Edukasi tentang
bentuk injeksi. Lovenox Rute: SC - Deep Vein Trombosis - Anemia tujuan
meningkatkan kondisi Akut pemberian obat
pasien dengan cara - Komplikasi Iskemik nyeri
mencegah pembentukan dada yang tidak stabil
bekuan darah dan bekuan - Infark miokard non-q-
fibrin wave
Kontraindikasi:
- Hipersensitivitas
- Perdarahan Masiv
 - Trombositopenia

3 Diazepam Diazepam adalah obat Dosis: Indikasi: - Masalah ingatan - Memantau dosis
untuk mengobtai 5 mg tiap Pemakaian jangka pendek - Mengantuk, merasa pemberian obat
kecemasan, gejala putus 24 Jam pada ansiteas atau insomnia, lelah - Edukasi tentang
alkohol, dan kejang. Rute:Oral tambahan pada putus alkohol - Pusing, sensai tujuan
Diazepam juga digunakan akut, status epileptikus, berputar pemberian obat
untuk melemaskan kejang kejang, demam spasme otot. - Sulit tidur atau
otot dan sebagai obat Kontraindikasi: gelisah
penenang menjelang - Depresi pernapasan - Lemah otot
prosedur medis. Diazepam - Gangguan hati berat - Mual, sembelit
termasuk obat golongan - Miastenia gravis - Mengiler atau mulut
benzodiazepine yang - Insufisiensi pulmoner kering, bicara rero
bekerja di otak dan saraf akut - Penglihatan kabur,
(SSP) untuk menghasilkan - Kondisi fobia dan ganda
efek tenang. Obat ini obsesi - Ruam kulit ringan,
berkerja dengan - Psikosis kronik gatal
meningkatkan efek bahan - serangan asma akut - Hilang nafsu birahi
kimia otak tertentu. - trimester pertama
kehamilan
4 Bisoprolol Bisoprolol adalah obat Dosis: Indikasi: -Gangguan pencernaan - Memantau dosis
golongan beta-blocker yang 1,25 mg Bisoprolol digunakan untuk (GIT) pemberian obat
digunakan untuk mengobati tiap 24 Jam mengobati hipertensi sebagai -Gangguan sistem saraf - Edukasi tentang
hipertensi sebagai Rute:Oral monoterapi atau pusat seperti sakit tujuan
 monoterapi atau dikombinasikan dengan kepala, vertigo, pemberian obat
dikombinasikan dengan antihipertensi lain dan dizzines, hipoastesia,
antihipertensi lain. pengobatan angina serta parestesia, ansietas dan
Bisoprolol tergolong ke Gagal Jantung Kronik berkurangnya
dalam kategori obat resep. konsentrasi
Artinya hanya bisa Kontraindikasi: - Gangguan pada sistem
didapatkan dengan resep - Penderita yang memiliki saraf otonom seperti
dokter. Selain untuk alergi terhadap bisoprolol mulut kering
mengobati hipertensi atau - Penderita asma, bradikardi - Gangguan psikiatrik
tekanan darah tinggi, obat yang nyata, sindrom seperti insomnia dan
ini juga digunakan untuk penyakit sinus, blok AV depresi
mengobati angina maupun derajat II atau III, syok
gagal jantung kronik kardiogenik.
5. Captopril Captopril bekerja pada Dosis : Indikasi : - Ruam kulit - Memantau
sistem RAA (Renin 6,25 mg Untuk pengobatan hipertensi - Gangguan - dosis pemberian
Angiotensin Aldosteron), tiap 8 Jam sedang dan berat yang tidak pengecapan obat
sehingga efektif pada dapat diatasi dengan - Neutropenia - Edukasi kepada
hipertensi dengan PRA Rute: pengobatan kombinasi lain - Sakit kepala pasien tentang
(Plasma Renin Activity) Oral - Proteinuria tujuan
yang tinggi yaitu pada Kontraindikasi : - Lelah atau letih pemberian obat
kebanyakan hipertensi Hipersensitivitas terhadap - Hipotensi
malignan, hipertensi Captoprildan obat-obat ACE
renovaskular dan pada kira- inhibitor
kira 1/6-1/5 hipertensi
esensial. Captropil efektif
pada hipertensi dengan
 PRA yang normal bahkan
juga pada hipertensi dengan
PRA yang rendah. Obat ini
juga merupakan
antihipertensi yang efektif
untuk pengobatan gagal
jantung dengan terapi
kombinasi lain. Kombinasi
dengan tiazid memberikan
efek aditif sedangkan
kombinasi dengan b-bloker
memberikan efek yang
kurang aditif.
6. Sucralfat Sucralfat bekerja pada Dosis : Indikasi: - Sembelit - Memantau dosis
lingkungan asam, bereaksi 15 mL tiap - Tukak usus duabelas jari - Diare pemberian obat
dengan asam klorida dalam 8 Jam (duodenum) aktif yang - Mual - Edukasi tentang
lambung untuk membentuk tidak disebabkan oleh - Gangguan tujuan
kompleks kental seperti Rute: penggunaan NSAID Pencernaan pemberian obat
pasta yang berbentuk Oral - Tukak lambung - Mengantuk
sebagai penyangga asam - Terapi pemeliharaan - Reaksi
selama 6 s.d 8 jam. pada proses Hipersensitivitas
Sukralfat menempel pada penyembuhan tukak usus
protein di permukaan ulkus, duabelas jari, Aphthous
seperi albumin dan ulcer dan
fibrinogen untuk - Gastro esophageal reflux
membentuk kompleks larut disease (GERD) selama
stabil. Kompleks ini kehamilan
berfungsi sebagai
 penghalang dan pelindung Kontraindikasi
permukaan ulkus, - Riwayat hipersensitif
mencegah kerusakan lebih pada Sucralfat
lanjut yang disebabkan - Pasien dengan gagal
karena asam, pepsin dan ginjal kronik
empedu.
7. Insulin Insulin aspart adalah obat Dosis: Indikasi : - Hipoglikemia - Memantau dosis
aspart insulin yang dapat menekan 3 unit tiap 8 Diabetes Mellitus - Reaksi alergi pemberian obat
tingkat gula darah jam seperti gatal dan - Edukasi tentang
berlebihan di dalam tubuh. Kontraindikasi : ruam pada kulit tujuan
Sistem kerjanya yakni Rute: - Hipoglikemia - Gangguan pemberian obat
berinteraksi dengan SC - Hipersensitivitas pada sistem
membran pada sel luar kandungan Insulin pencernaan dan
sitoplasma dengan reseptor Aspart pernapasan
khusus guna membentuk - Keringat
kompleks reseptor insulin berlebih
hingga merangsang proses - Penurunan
intraseluler tekanan darah
- Reaksi alergi
lokal seperti
kemerahan,
gatal, hingga
bengkak diarea
suntik/ tempat
pemberian
insulin aspart
8. Insulin Insulin dapat menekan gula Dosis : Indikasi : - Hiperglikemia - Memantau dosis
darah berlebih di dalam 6 unit tiap Diabetes Mellitus - Reaksi alergi seperti pemberian obat
tubuh. Sistem kerjanya 24 jam gatal dan ruam pada - Edukasi tentang
yaitu berinteraksi dengan Kontraindikasi : kulit tujuan
membran sel luar Rute : - Hipoglikemia - Gangguan saluran pemberian obat
sitoplasma dengan reseptor SC - Hipersensitivitas pada pencernaan dan
khusus guna membentuk kandungan Insulin pernapasan
kompleks reseptor insulin - Keringat berlebih
hingga merangsang proses - Penurunan tekanan
intraseluler darah
- Reaksi alergi lokal
seperti kemerahan,
gatal, hingga
bengkak diarea
suntik/ tempat
pemberian insulin
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
1. EKG
Interpretasi EKG :
a. Frek = 1500 = 1500 = 107 x/menit
Jumlah kotak kecil R-R 14
b. Irama jantung: irama sinus
Jarak antara R-R sama: 14 kotak kecil
Irama: regular
Gelombang P normal
Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS
Gelombang P selalu positif di lead II dan negative di lead AVR
Interval PR normal
Gelombang QRS, terdapat Q patologis di V5
c. Panjang gelombang P adalah 0,12 sehingga dalam batas normal
d. Panjang gelombang QRS interval (QR1) adalah 0,04 (batas normal: 0,04-0,12).
Artinya lama waktu yang dibutuhkan untuk menerima impuls agar terjadi
depolarisasi ventrikel yaitu 0,04 detik yang berarti lama waktunya normal.
e. Gelombang P normal, karena diikuti gelombang QRS T.
f. Gelombang PR Interval (PR1) adalah 0,16 (batas normal: 0,12-0,20). Artinya
lama waktu yang dibutuhkan impuls (rangsangan) untuk berjalan melalui AV
node membutuhkan waktu 0,16 dalam waktu yang normal tidak mengalami
hambatan.
Gelombang ST Elevasi pada V1-V4. Gelombang ST depresi pada AV
2. BSN 186 (2 jam PP)

23 Maret 2018
Pengambil Data

Kelompok 1
 ANALISA DATA
NO Data Penunjang Etiologi Masalah
1. DS : Arterosklerosis Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri dada ↓
dan sesak sebelah kiri dan Penurunan aliran darah ke jantung
menjalar ke tangan kiri ↓
Pengkajian Nyeri Penurunan O2 ke jantung
P : nyeri dada timbul tiba- ↓
tiba Iskemik jaringan jantung
Q: seperti ada beban berat ↓
R: nyeri pada dada kiri dan Metabolisme anaerob
menyebar ke lengan ↓
S : skala nyeri 3 Nekrosis jaringan
T: terjadi sewaktu-waktu ↓
Suplai dan kebutuhan O2 ke
DO : jantung tidak seimbang
TD : 140/74 mmHg ↓
Nadi : 100 x/menit Suplai O 2 ke miokardium
Suhu : 36,2o C menurun
RR : 20 x/menit ↓
Skala Nyeri 3 Iskemia
↓
ATP dirubah menjadi AMP
↓
Sensasi nyeri
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNO TUJUAN (SMART) INTERVENSI RASIONAL
SA (Dx) DAN KRITERIA
HASIL
2. Nyeri Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Akut b.d perawatan selama 1x24 (1400) (1400)
agen jam, nyeri pada klien 1. Berikan informasi 1. Meningkatkan
cedera dapat teratasi, dengan mengenai nyeri, pengetahuan
biologis kriteria hasil: seperti penyebab, klien terhadap
(iskemia) Kontrol Nyeri (1605) berapa lama nyeri nyeri yang
d.d DO 1. Mengenali kapan akan dirasakan dan dirasakan.
dan DS nyeri terjadi sering antisipasi dari 2. Mengetahui
menunjukkan ketidak nyamanan tingkat nyeri
2. Menggunakan akibat prosedur. yang dirasakan
tindakan pengurangan 2. Lakukan klien guna
nyeri tanpa analgesik pengkajian nyeri menunjang
sering menunjukkan secara tindakan yang
komprehensif yang akan
Tingkat Nyeri (2102)
1. Tekanan Darah meliputi lokasi, diterapkan.
deviasi ringan da karakteristik, 3. Mengurangi
kisaran normal onset/durasi, penggunaan
2. Nyeri yang dilaporkan frekuensi, kualitas, terapi
ringan intensitas atau farmakologi
beratnya nyeri dan untuk
Pengetahuan:
faktor pencetus meminimalkan
Menejemen Nyeri
3. Anjurkan efek samping
(1843)
1. Tanda dan gejala penggunaan teknik yan dirasakan
nyeri pengetahuan non farmakologi 5. Mengurangi
banyak (pengalihan nyeri dada tidak
2. Strategi untuk terhadap nyeri stabil yang
mengontrol nyeri dengan terapi dirasakan klien
pengetahuan sedang musik) Monitor TTV
4. Kolaborasi (6680)
Tanda-Tanda Vital
pemberian obat 1. Memantau TD,
(0820)
1. Tekanan darah Lovenox dengan Nadi, Suhu dan
sistolik deviasi sedang dosis 0,6 mL tiap status
dari kisaran normal 12 Jam melalui SC pernapasan
2. Tekanan darah Monitor TTV (6680) dalam rentang
diastolik deviasi 1. Monitor TD, Nadi, normal
sedang dari kisaran Suhu dan status 2. Memantau
normal pernapasan dengan jantung klien.
tepat.
2. Monitor irama dan
tekanan jantung
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA:

WAKTU/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Tanggal
dan Jam
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

HARI KE.......

WAKTU/ EVALUASI PARAF

Tanggal dan
Jam