ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E
DENGAN MENINGITIS TB GRADE II DAN ACUTE KIDNEY INJURY
DI RUANG AZALEA RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners XXXVI

Stase Keperawatan Medikal Bedah

ILLYANA MAULYDIA
220112180105

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E

Nama Mahasiswa : Illyana Maulydia

Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2018

I. Data Anamnesa
A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. E
2. Umur : 73 tahun
3. Alamat : Garut
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Status Pernikahan : Duda
7. Agama : Islam
8. Suku : Sunda
9. No Medrek : 1730099
10. Diagnosa Medis : Meningitis TB Grade II & CKD

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. T
2. Alamat : Garut
3. Hubungan dengan klien : Anak

C. Keluhan utama
Sulit terkaji, klien mengalami penurunan kesadaran

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS 9 E3M4V2. Klien memiliki kadar gula
darah yang tinggi, dan ketika di cek menggunakan glukometer gula darahnya tidak
dapat terkaji sehingga dilakukan pemeriksaan gula darah per-laboratorium dan
didapatkan hasil gula darah 799, sehingga klien mendapatkan terapi insulin melalui
syring pump dengan dosis yang naik secara berkala mulai dari 1cc/jam sampai
4cc/jam. Keluarga klien mengatakan bahwa tidak mengetahui bagaimana klien dapat
memiliki penyakit TB karena klien tinggal sendirian dan tidak terpapar pasien TB.
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan, klien pernah dirawat dengan diagnosa tumor usus.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui apakah ada keluarga yang pernah
memiliki penyakit kongenital dan tidak mengetahui apakah keluarga klien memiliki
riwayat tumor atau kanker dan tidak mengetahui apakah pernah ada keluarga dengan
penyakit yang sama dengan yang diderita klien seperti sekarang

G. Riwayat ADL
No. ADL Sebelum sakit Saat Ini
1. Pola Nutrisi
Makan Frekuensi: 3x sehari 6 x 250 kkal
Jumlah: 1 porsi 1 gelas 250cc
Jenis: Nasi lauk sayur Cair via NGT

Minum Frekuensi: Secukupnya Secukupnya

Jenis: Air putih Air putih
2. Eliminasi
a. BAK Frekuensi: Sekitar 4x/hari Memakai kateter.
Warna: Jumlah tidak Jumlah saat
terkaji pengkajian 200ml.
Warna kuning Warna kuning

b. BAB Frekuensi: 1x/hari 2-3x sehari

Konsistensi: Padat Cair
Warna: Cokelat Cokelat muda
3. Personal Mandi: 2x/hari Diseka tiap pagi
Hygiene Ganti Tiap mandi Saat kotor saja
pakaian:
Sikat gigi: Tiap mandi Belum sikat gigi
Cuci rambut: 2x/hari Belum keramas
 Memotong Setiap panjang Belum potong
kuku: saja kuku
4. Pola Istirahat Lama tidur: 6 jam Tidak terkaji
Tidur Masalah: - Pasien selalu
tertidur dan bangun
ketika diberikan
rangsang nyeri.
Keluarga juga
mengatakan
kadang pasien
gelisah saat malam
dan berkeringat
hebat
5. Aktivitas Bekerja dan Melakukan
bersosialisasi aktivitas di bed
dengan teman pasien.

II. Pengkajian Fisik

A. Penampilan Umum
Kesadaran somnolen, klien kurang kooperatif saat dikaji, penmpilan klien lusuh dan
lemah.

B. Tanda-Tanda Vital
1. TD : 170/100 mmHg
2. HR : 96x/menit
3. RR : 20x/menit
4. Suhu : 37.20C

C. Skala Morse
No Risiko Ket Skor
1 Riwayat jatuh Tidak 0
2 Diagnosis medis lebih dari 1 Ya 15
3 Bed rest Ya 0
 4 Memakai terapi insulin Ya 20
5 Mobilisasi terganggu Ya 20
6 Orientasi tidak baik Ya 15
70
Skor Total
Tinggi

D. Antropometri
Data Sebelum Sakit Saat Ini Perubahan
BB Tidak terkaji Estimasi 51 kg Keluarga klien mengatakan sepertinya
terjadi penurunan berat badan
TB 165cm 165cm Tidak terdapat perubahan
IMT Tidak terkaji Estimasi 18.73 Data tidak pasti karena hanya estimasi
saja
Lila Tidak terkaji 24cm Tidak terkaji. Lila saat ini 81% yang
menyatakan pasien underweight

E. Kepala
Terlihat kepala tidak kotor walau belum keramas, rambut hitam dan terdapat uban.
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kepala. Conjungtiva anemis, terpasang NGT,
bibir kering, lidah kotor karena belum dibersihkan dan terpasang oksigen nasal canul
3L.

F. Sistem Integumen
Kulit sawo matang, turgor baik, tidak terdapat lesi pada area kulit namun terdapat
ruam pada kulit, terpasang infus pada tangan kanan dan kaki kanan, tidak terdapat
sianosis, akral hangat, CRT < 2 detik

G. Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, pegerakan dada simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, pola napas 20x/menit, terpasang oksigen nasal kanul, bentuk hidung utuh,
suara napas ronchi..
 H. Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung S1 diikuti S2 reguler, tidak terdapat suara S3 maupun murmur, CRT <
2 detik, JVP tidak tampak peningkatan.

I. Sistem Gastrointestinal
Bibir simetris, mukosa mulut kering, lidah agak kotor, tidak terdapat ascites pada
perut, kemampuan menelan tidak terkaji.

J. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat abnormalitas bentuk ekstremitas. Kekuatan otot 4/4/4/4

K. Sistem Persyarafan
1) GCS E3M4 V2
2) Tanda meningen : kaku kuduk (+). Tanda kernig (+). Brudzinski I (+),
Brudzinski II (tidak terkaji)
3) Pemeriksaan 12 saraf kranial
Pemeriksaan Saraf Kranial Keterangan
Nervus I Olfactorius Sulit dikaji
Nervus II Opticus Sulit dikaji
Nervus III, IV dan VI Sulit dikaji
Okulomotorius, Trochlearis dan
Abdusen
Nervus V Trigeminus Sulit dikaji
Nervus VII Fascialis Sulit dikaji
Nervus VIII Vestibularis Sulit dikaji
Nervus IX Glosofaringeus Sulit dikaji
Nervus X Vagus Sulit dikaji
Nervus XI Aksesorius Sulit dikaji
Nervus XII Hipoglosus Sulit dikaji

III. Terapi
1. Insulin drip via syring pump 1cc/jam dan meningkat hingga 5cc/jam
2. Omeprazol 40mg 2x1 via Intravena
IV. Hasil Laboratorium
Lab Nilai Hasil
15/12/18 jam 22.49
Glukosa sewaktu 799 Tinggi
Kalium 7.1 Tinggi
16/12/18 02.59
Glukosa sewaktu 784 Tinggi
Kalium 6.9 Tinggi
16/12/18 jam 12.27
Glukosa sewaktu 620 Tinggi
Ureum 415.5 Tinggi
Kreatinin 13.89 Tinggi
16/12/18 jam 16.17
Glukosa sewaktu 480 Tinggi
16/12/18 jam 23.12
Glukosa sewaktu 158 Tinggi
17/12/18 jam 11.05
Glukosa sewaktu 208 Tinggi
17/12/18 jam 20.29
Glukosa sewaktu 329 Tinggi
18/12/18 jam 16.30
Glukosa sewaktu 247 Tinggi
18/12/18 jam 18.00
Glukosa sewaktu 345 Tinggi
18/12/18 jam 20.00
Glukosa sewaktu 354 Tinggi
18/12/18 jam 21.00
Glukosa sewaktu 367 Tinggi
V. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : - Infeksi pada meningen Gg Perfusi
DO : ↓ Jaringan Serebral
TD: 170/100 Suplai darah dan O2
MAP: 123.3 ke otak menurun
↓
Hematom serebral
↓
Peningktan TTIK
↓
Gg. Perfusi Jaringan
Serebral
2 DS: - Penurunan kesadaran Hambatan
DO: ↓ Mobilisasi
GCS 9 Klien tidak mampu
mobilisasi mendiri
↓
Hambatan mobilisasi
3 DS : Penurunan kesadaran Resiko Dekubitus
DO : ↓
Klien tidak dapat Klien tidak dapat
mobilisasi secara mandiri mobilisasi mendiri
dan melakukan tirah baring ↓
Tirah baring lama
↓
Penekanan lama antara
anggota tubuh dengan
tempat tidur
↓
Resiko Luka Tekan
↓
Resiko dekubitus
4 DS : Penurunan kesadaran Defisit Perawatan
DO : ↓ Diri
Klien tampak lusuh Klien tidak bisa
Gigi dan lidah klien agak mobilisasi secara
kotor mandiri
Kuku klien panjang ↓
Klien tidak bisa
melakukan hygiene
secara mandiri
↓
Defisit perawatan diri
VI. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Gg Perfusi Jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen TTIK 1. Agar tidak terjadinya
Serebral keperawatan, tekanan peningkatan TTIK kembali
berhubungan intracranial pasien dapat 2. Kolaborasi pemberian 2. Membantu untuk
dengan peningkatan terkontrol antihipertensi menurunkan tekanan darah
TTIK ditandai , dengan kriteria hasil: dan menurunkan MAP
dengan: 1. Tekanan darah menurun
DO: TD 170/100 2. MAP menurun
mmHg
MAP: 123.3
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan □ Ciptakan lingkungan yang □ Lingkungan yang tidak
fisik berhubungan keperawatan, pasien mulai bisa aman bagi pasien (hindari aman bagi pasien dapat
dengan mobilisasi dengan kriteria benda-benda berbahaya, karpet menimbulkan cedera.
ketidakmampuan hasil: yang longgar,
klien dalam □ Pasien dapat melakukan □ Ubah posisi tiap 2 jam □ Menurunkan resiko
mobilisasi secara ROM secara berkala terjadinya trauma/iskemia
mandiri ditandai □ Pasien dapat memenuhi jaringan daerah yang
oleh: kebutuhan ADL secara terkena mengalami
DO: bertahap perburukan/sirkulasi yang
GCS 9 □ Keluarga pasien dapat lebih jelek dan menurunkan
 memenuhi ADL pasien sensasi dan lebih besar
menimbulkan kerusakan
pada kulit (dekubitus)
□ Ajarkan ROM aktif/pasif pada □ Pergerakan dan ROM
pasien aktif/pasif bertujuan untuk
mempertahankan
. fleksibilitas sendi
□ Monitor kemandirian klien □ Ketidakmampuan fisik dan
dalam hal melakukan aktivitas psikologis klien dapat
sehari/ADL menurunkan perawatan diri
sehari-hari dan dapat
terpenuhi dengan bantuan
agar kebersihan diri klien
dapat terjaga.
□ Bantu mobilisasi dan ADL □ Memastikan kebutuhan
pasien ADL pasien terpenuhi
Resiko dekubitus Setelah dilakukan tindakan, Kaji adanya luka decubitus pada Pemantauan dini terhadap
berhubungan resiko dekubitas terhindari tubuh pasien decubitus dapat mengurangi
dengan tirah baring dengan kriteria hasil : kejadian decubitus pada pasien
dengan waktu yang 1. Tidak terdapat luka Mobilisasi pasien dengan miring Dalam kondisi tirah baring
lama ditandai decubitus pada tubuh kiri atau miring kanan lama, jika terus menerus dalam
dengan: pasien posisi yang sama maka akan
DO : menimbulkan penekanan secara
Klien tidak dapat terus menerus pada anggota
mobilisasi secara tubuh yang akan berkembang
mandiri dan menjadi luka decubitus
melakukan tirah
baring
Defisit perawatan Setelah dilakukan perawatan, 1. Bantu pasien dalam melakukan 1. Agar pasien tetap bersih
diri berhubungan perawatan diri pasien pembersihan diri mandi/seka
dengan meningkat dengan kriteria 2. Bantu pasien dalam 2. Agar rambut tidak kotor
keterbatasan klien hasil: membersihkan rambut
dalam pergerakan 1. Keadaan umum pasien 3. Cegah dekubitus dengan 3. Mencegah dekubitus dan
secara mandiri bersih membantu pasien miring kanan menghindari lecet pada area
ditandai dengan: 2. Keluarga membantu dan miring kiri, serta oleskan kulit punggung
DO : pasien dalam merawat diri krim bayi
Klien tampak lusuh selama di rumah sakit 4. Bantu ajarkan keluarga pasien 4. Agar keluarga pasien dapat
Gigi dan lidah klien dalam perawatan diri pasien melakukan perawatan diri
agak kotor secara mandiri
Kuku klien panjang
VII.Tindakan Keperawatan
Tanggal Implementasi Respon Paraf
19 Desember 1. Melakukan oral hygiene Klien masih Illyana
2018 somnolen,
07.00 – 14.00 namun lidah dan
mulut klien
lebih bersih
setelah
dilakukan oral
hygiene
2. Melakukan gunting Kuku klien
kuku tampak lebih
bersih
3. Menseka klien Klien tampak
lebih segar
setelah diseka
4. Melakukan Klien tampak
pengambilan spesimen kesakitan saat
darah untuk melihat dilakukan
kadar gula darah pengambilan
darah
5. Melakukan rom pasif Klien tampak
pada klien bisa
menggerakan
kaki dan
tangannya
sendiri namun
masih lemah
VIII. Evaluasi Keperawatan
Dx Tanggal Evaluasi Paraf
2 19 S: - Illyana
3 Desember O: Klien tampak bisa untuk mobilisasi
4 2018 namun masih kesulitan untuk mobilisasi
mandiri, mobilisasi dilakukan dengan
bantuan keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi bantu klien untuk
miring kanan dan kiri

S: - Illyana
O: Tidak terdapat kemerahan pada punggung
A: Klien masih mengalami resiko dekubitus
karena tirah baring yang lama
P: Lanjutkan intervensi miring kanan dan kiri
dan oleskan krim pelembap pada area
punggung

S: - Illyana
O: Tampak idah dan mulut klien lebih bersih
setelah dilakukan oral hygiene, kuku klien
tampak lebih bersih, danlien tampak lebih
segar setelah diseka
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi, ajarkan keluarga
klien untuk membantu memenuhi ADL klien