CLINIC PATHWAY NAMA
NO. MR :
UNSTABLE
ANGINA PECTORIS
Kelas Lama Rawat : Target 5 hari Aktual ……… hari
Tempat Masuk Tgl, Bln, Thn Masuk Jam Masuk
UGD POLI
……... / ……./ ……
KEGIATAN HARI-1
UGD
Medik □ Triasa 5 menit
□ O2 Binasal 4-6 L/ menit
□ Nilai TTV (TD, Nadi,RR, Sh,SaO2)
tiap 12’ (jam 1), tiap 60’
sesudahnya
□ Nilai nyeri dada (onset, posisi,
kualitas, penjalaran, durasi, waktu
timbulnya)
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran,
Pulsasi Artey, Capilary Refil,
warna kulit :pucat/sianotik/merah,
Bunyi jantung, Bunyi paru,
abdomen, ekstrimitas)
□ Pasang infuse/heparin lock
□ NaCl 0,9 % 8 tetes/menit
□ Nilai factor resiko PJK
□ Penjelasan kondisi klien
Pemeriksaan Penunjang
□ EKG pertama
□ EKG setelah 4 s/d 6 jam
□ hb □ Ht □ Leukosit
□ Ureum □ Creatinin
□ APTT □ GDS
□ Profil lipid □ Asam urat
□ K □ Na □ Ca □ Mg
□ Trop. T. pertama
□ CKMB pertama
□ Trop. T. setelah 4 s/d 6 jam
□ CKMB setelah 4 s/d 6 jam
(Paraf & Nama DPJP)
Keperawatan □ Observasi TTV (TD,Nadi,RR,
T,SaO2,perfusi) tiap 15’ pd jam
pertama, dan tiap 60’ sesudah jam
pertama
□ Monitorng EKG
□ Aktifitas seharian dibantu ners
□ Memberikan obat sesuai program
□ Perawatan IV cath
□ Mengenali komplikasi
□ Ukur skala nyeri
(Paraf dan Nama Ners)
Gizi : Nutrisi □ Puasa 6 jam
(Paraf & Nama Petugas)
:
TGL LAHIR :
SEX : L
(isi atau tempelkan label ID pasien)
Tgl, Bln, Thn Keluar
…………. …….. / ……./ ………
CVCU / R. Intermediate
□ O2 Binasal 4-6 L/ menit
□ Nilai TTV tiap 60’ : (TD, Nadi,RR,
Sh,SaO2)
□ Nilai nyeri dada (onset, posisi,
kualitas, penjalaran, durasi, waktu)
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran,
Pulsasi Artey, Capilary Refil, warna
kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi
jantung, Bunyi paru, abdomen,
ekstrimitas)
□ NaCl 0,9 % 8 tetes/menit
□ Penjelasan kondisi klien
Pemeriksaan Penunjang
□ EKG saat datang
□ APTT (bila pakai UFH)
□ GDS (bila DM) sesuai kebutuhan
□ Trop. T
□ CKMB
P S
1. Observasi TTV 60’
(TD,
Nadi,RR,T,SaO2,perf
usi) sesudah jam
pertama
2. Monitorng EKG
3. Aktifitas seharian
dibantu ners
4. Memberikan obat
5. Mengambil sampel
darah
6. Perawatan IV cath
7. Mengenali komplikasi
8. Ukur skala nyeri
□ Cair DJ 2x250 kal/250 cc setelah
puasa
P
Jam Keluar
………………..
HARI-2
CVCU / R.Intermediate
□ Nilai TTV tiap shift (TD, Nadi,RR,
Sh,SaO2)
□ Nilai nyeri dada (onset, posisi,
kualitas, penjalaran, durasi, waktu)
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran,
Pulsasi Artey, Capilary Refil, warna
kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi
jantung, Bunyi paru, abdomen,
ekstrimitas)
□ Total cairan 30ml/kgBB/hr
□ Penjelasan rencana terapi
□ Penjelasan kondisi klien
Pemeriksaan Penunjang
□ EKG
□ APTT (bila pakai UFH)
□ GDS (bila DM) sesuai kebutuhan
M P S M
1. Observasi TTV 60’
(TD,
Nadi,RR,T,SaO2,perfu
si) sesudah jam
pertama
2. Monitorng EKG
3. Aktifitas seharian
dibantu ners
4. Memberikan obat
5. Mengambil sampel
darah
6. Perawatan IV cath
7. Mengenali komplikasi
8. Ukur skala nyeri
□ DJ II lunak 30 kal/kgBB/hari
 HARI-1 HARI-2
KEGIATAN
UGD CVCU / R. Intermediate CVCU / R. Intermediate
Farmasi : □ Nitret □ PO □IV □ Nitrat □ PO □IV □ Nitrat □ PO □IV
Obat-obatan □ Beta Blocker □ PO □IV □ Beta Blocker □ PO □IV □ Beta Blocker □ PO □IV
□ Aspirin □ Clopidogrel □ Aspirin □ Clopidogrel □ Aspirin □ Clopidogrel
□ ACE inhibitor □ Ca Antagonis □ ACE inhibitor □ Ca Antagonis □ ACE inhibitor □ Ca Antagonis
□ Analgesik □ Laksadin □ Analgesik □ Laksadin □ Analgesik □ Laksadin
□ Sedatif □ Narkotika □ Sedatif □ Narkotika □ Sedatif □ Narkotika
□ Simvastatin / sejenis □ Simvastatin / sejenis □ Simvastatin / sejenis
□ Heparinisasi □ IV □ SC □ Heparinisasi □ IV □ SC □ Heparinisasi □ IV □ SC

(Paraf & Nama Petugas)

Rehabilitasi : □ Tirah Baring □ Tirah Baring □ Tirah Baring
□ ROM pasif/aktif □ ROM pasif/aktif □ ROM pasif/aktif

(Paraf & Nama Petugas)

Konsultasi □ Gizi
Edukasi □ Tatalaksana nyeri (nafas dalam, □ Tatalaksana nyeri (nafas dalam, □ Penyakit jantung koroner
relaksasi, nitrat SL) relaksasi, nitrat SL) □ Pengaturan diit
□ Penjelasan peraturan RS □ Obat □ Aktifitas fisk □ Tatalaksana PJK
Hasil yang □ Nyeri dada berkurang □ Nyeri dada berkurang □ Hemodinamik stabil
diharapkan □ Hemodinamik stabil □ Hemodinamik stabil □ Aktifitas ringan tanpa keluhan
Varians

Nama Perawat

Nama Dokter

KEGIATAN HARI-3 HARI-4 H-5

R. Rawat Biasa
Medis □ Nilai TTV tiap shift (TD, Nadi,RR,T)
□ Nilai nyeri dada:
(onset, posisi, kualitas, penjalaran,
durasi, waktu timbulnya)
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran,
Pulsasi Artey, Capilary Refil, warna
kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi
jantung, Bunyi paru, abdomen,
ekstrimitas)
□ Minum bebas
□ Penjelasan rencana terapi
□ Penjelasan kondisi klien
R. Rawat Biasa
□ Nilai TTV tiap shift (TD, Nadi,RR, T)
□ Pastikan tidak ada nyeri dada lagi
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran,
Pulsasi Artey, Capilary Refil, warna
kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi
jantung, Bunyi paru, abdomen,
ekstrimitas)
□ Bangkitkan percaya diri
R. Rawat Biasa
□ Nilai TTV tiap shift (TD, Nadi,RR, T)
□ Pastikan tidak ada nyeri dada lagi
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran,
Pulsasi Artey, Capilary Refil, warna
kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi
jantung, Bunyi paru, abdomen,
ekstrimitas)
□ Tingkatkan percaya diri

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang

□ EKG □ EKG □ EKG
□ APTT (bila pakai UFH) □ APTT (bila pakai UFH) □ APTT (bila pakai UFH)
□ GDS (bila DM) sesuai kebutuhan □ GDS (bila DM) sesuai kebutuhan □ GDS (bila DM) sesuai kebutuhan

(Paraf & Nama Petugas)

Keperawatan 1) Observasi tiap shift P S
(kesdaran, TD,N,RR,
T, SaO2,perfusi)
2) ADL sendiri, diawasi
(mandi, eliminasi)
3) Pengawasan &
memberi obat sesuai
program
M 1) Observasi tiap shift P S M 1) Observasi tiap shift P S M
(kesdaran, TD,N,RR, (kesdaran, TD,N,RR,
T, SaO2,perfusi) T, SaO2,perfusi)
2) ADL sendiri, diawasi 2) ADL sendiri, diawasi
(mandi, eliminasi) (mandi, eliminasi)
3) Pengawasan & 3) Pengawasan &
memberi obat sesuai memberi obat sesuai
program program

(Paraf & Nama Petugas) P S M P S M P S M

 KEGIATAN HARI-3 HARI-4 H-5
R. Rawat Biasa R. Rawat Biasa R. Rawat Biasa
Gizi : Nutrisi □ DJ II lunak 30 kal/kgBB/hari

(Paraf & Nama Petugas)

Farmasi : □ Nitrat □ PO □IV □ Nitrat □ PO □IV □ Nitrat □ PO □IV
Obat-obatan □ Beta Blocker □ PO □IV □ Beta Blocker □ PO □IV □ Beta Blocker □ PO □IV
□ Aspirin □ Clopidogrel □ Aspirin □ Clopidogrel □ Aspirin □ Clopidogrel
□ ACE inhibitor □ Ca Antagonis □ ACE inhibitor □ Ca Antagonis □ ACE inhibitor □ Ca Antagonis
□ Analgesik □ Laksadin □ Analgesik □ Laksadin □ Analgesik □ Laksadin
□ Sedatif □ Narkotika □ Sedatif □ Narkotika □ Sedatif □ Narkotika
□ Simvastatin / sejenis □ Simvastatin / sejenis □ Simvastatin / sejenis
□ Heparinisasi □ IV □ SC □ Heparinisasi □ IV □ SC □ Heparinisasi □ IV □ SC

(Paraf & Nama Petugas)

Rehabilitasi : □ Tirah Baring □ Jalan 2 x 50 m □ Jalan 2 x 100 m
□ ROM pasif/aktif □ ROM aktif □ ROM aktif

(Paraf & Nama Petugas)

Edukasi □ Hindari faktor resiko □ Tatalaksana nyeri dada : □ Resume keperawatan dan obat
□ Cara menghitung nadi - Relaksasi, nafas dalam\ □ Resume medik (diketik)
□ AKtifitas sex - Nitrat SL □ Perjanjian kontrol ke Poli
- Segera ke RS bila nyeri tidak hilang
Hasil yang □ Hemodinamik stabil □ Hemodinamik stabi □ Resume keperawatan dan obat
diharapkan □ Tidak terjadi penyulit □ Tidak terjadi penyulit □ Resume medik (diketik)
□ Aktifitas mandiri tanpa keluhan □ Aktifitas tak ada nyeri □ Perjanjian kontrol ke Poli
□ Pasien faham aktifitas di rumah
Varians

Nama Perawat

Nama Dokter

Verifikator Diagnosa ICD 10 Prosedur ICD 9 CM

Utama :

Sekunder :

Sekunder :

Total Biaya Rp.