CLINIC PATHWAY NAMA :

NO. MR :
ACUTE PULMONARY TGL LAHIR :
EMBOLISM SEX : L P
(isi atau tempelkan label ID pasien)

Kelas Lama Rawat : Target 5 hari Aktual ……… hari

Tempat Masuk Tgl, Bln, Thn Masuk Jam Masuk Tgl, Bln, Thn Keluar Jam Keluar
IGD Poli
……... / ……./ …… …………. …….. / ……./ ……… ………………..

HARI - 1
KEGIATAN
0 - 30‘ 30’ – 90’ > 90’
IGD IGD CVCU
MedIs □ Triase –Anamnesis “Targeted” onset □ TTV tiap 30’ s/d stabil □ Cari simpton iskemia, gagal jantung,
□ Nilai keluhan nyeri (onset, pisisi, □ Nilai keluhan nyeri : aritmia dll, bila ada → atasi
kualitas, radiasi, gejala, waktu (onset, pisisi, kualitas, radiasi, □ TTV tiap 60’ s/d stabil
timbul,lamanya) gejala, waktu timbul,lamanya) □ Nilai keluhan nyeri :
□ TTV tiap 15’ (TD,N,RR,Sh,SaO2) □ Pemeriksaan fisik : (onset, pisisi, kualitas, radiasi, gejala,
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran, Pulsasi Artey, waktu timbul,lamanya)
(Kesadaran, Pulsasi Artey, Capilary Capilary Refil, warna kulit □ Pemeriksaan fisik :
Refil, warna kulit :pucat/sianotik :pucat/sianotik (Kesadaran, Pulsasi Artey, Capilary
/merah, Bunyi jantung, Bunyi paru) /merah, Bunyi jantung, Bunyi Refil, warna kulit :pucat/sianotik
□ Wells / Geneva Score paru) /merah, Bunyi jantung, Bunyi paru)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
□ EKG monitoring □ EKG monitoring □ EKG 12 lead
□ Pemeriksaan EKG 12 lead □ Pemeriksaan EKG 12 lead □ EKG monitoring
□ Laboratorium
□ D. Dimer
□ Darah lengkap □ GDS
□ Profil lipid □ Asam Urat □ O2 Binasal 4-6 L/menit
Trombolik : □ ya □ tidak
□ K □ Na □ Cl □ Mg □ Ca □ UFH
□ Streptokinase □ rTPA
□ Ureum □ Creatinin □ ECHOCARDIOGRAPHY
□ Rontgen thorax □ CT-ANGIOGRAM/VENOGRAM

□ Posisi semi Fowler

□ Diagnosis ditegakkan dalam 10’
□ O2 Binasal 4-6 L/ menit

(Paraf & Nama DPJP)

Keperawatan □ TTV tiap 15’ (KU,TD,N,RR,Sh,SaO2)
□ Monitorng EKG
□ Membantu aktifitas harian
□ Monitor pemberian obat
□ Pengambilan sampel darah
□ Pasang IIV cath
□ Awasi tanda awal komplikasi
□ Ukur & catat skala nyeri
□ TTV tiap 15’
(KU,TD,N,RR,Sh,SaO2)
□ Monitorng EKG
□ Membantu aktifitas harian
□ Monitor pemberian obat
□ Pengambilan sampel darah
□ Pasang IIV cath
□ Awasi tanda awal komplikasi
□ Ukur & catat skala nyeri
□ TTV tiap 15’ (KU,TD,N,RR,Sh,SaO2)
□ Monitorng EKG
□ Membantu aktifitas harian
□ Monitor pemberian obat
□ Pengambilan sampel darah
□ Pasang IIV cath
□ Awasi tanda awal komplikasi
□ Ukur & catat skala nyeri

(Paraf dan Nama Ners)

Gizi : Nutrisi □ Puasa makan 4-6 jam □ Puasa makan 4-6 jam □ Cair

(Paraf & Nama Petugas)

 KEGIATAN HARI-1
0 - 30’ 30’ – 90’ > 90’
UGD UGD – Cath Lab Cath Lab - CVCU
Farmasi : □ Narkotika □ Aspirin □ Anti ansietas
Obat-obatan □ Nitrat □ PO □ IV □ Clopidogrel □ Laxant
□ Heparon □ SC □ IV □ Antilipid
□ Beta Blocker □ Ca Antagonis
□ ACE inhibitor □ ARB

(Paraf & Nama Petugas)

Rehabilitasi : □ Tirah Baring □ Tirah Baring □ Tirah Baring

(Paraf & Nama Petugas)

Konsultasi □ Gizi □ Farmasi

Edukasi □ Tatalaksana nyeri (nafas dalam, □ Penjelasan perkembangan kondisi □ Orientasi Ners, ruangan &
relaksasi, nitrat SL) kepada pasien & keluarganya bimbingan
□ Penjelasan rawat inap & perjanjian
kelas
Hasil yang □ Nyeri dada berkurang □ Nyeri dada berkurang □ Nyeri dada berkurang
diharapkan □ Pasien mampu menilai skala nyeri □ Pasien mampu menilai skala nyeri □ Pasien mampu menilai skala nyeri
1-10 1-10 1-10
□ Hemodinamik stabil □ Hemodinamik stabil □ Hemodinamik stabil
Varians

Nama Perawat

Nama Dokter

KEGIATAN HARI-2 HARI-3

CVCU CVCU / IW-Medikal
Medis □ Tanpa komplikasi □ Tanpa komplikasi
□ Dengan komplikasi □ Gagal Jantung □ Cardiac Arrest □ Dengan komplikasi □ Gagal Jantung □ Cardiac Arrest
□ Aritmia Bradi □ Aritmia Bradi □ Aritmia Bradi □ Aritmia Bradi
□ Low Output □ Low Output
□ TTV tiap 60’ s/d stabil □ TTV tiap 60’ s/d stabil
□ Nilai keluhan nyeri: □ Nilai keluhan nyeri:
(onset, posisi, kualitas, penjalaran, durasi, waktu (onset, posisi, kualitas, penjalaran, durasi, waktu
timbulnya, lamanya) timbulnya, lamanya)
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran, Pulsasi Artey, Capilary □ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran, Pulsasi Artey, Capilary
Refil, warna kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi jantung, Refil, warna kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi jantung,
Bunyi paru) Bunyi paru)
□ Nilai hemostatis puncture site □ Nilai hemostatis puncture site
□ O2 Binasal 4-6 L/mnt □ O2 Binasal 2-3 L/mnt
□ Nilai kembali faktor resiko □ Pasang Telemetri
□ IABP (-) □ IABP (-) □ Nilai kembali list terapi

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang

□ EKG Monitoring □ EKG Monitoring
□ Pemeriksaan EKG 12 lead □ Pemeriksaan EKG 12 lead
□ Pemeriksaan Echocadiografi

(Paraf & Nama Petugas)

Keperawatan 1) Observasi TTV/30’(KU,TD,Ni,RR,Sh,SaO2)
2) Ukur produksi urine & blans cairan
3) Membantu aktifitas harian
4) Memonitor pemberian obat
5) Pengambilan sampel darah
6) Perawatan LV cath
P S M 1) Observasi TTV/30’(KU,TD,Ni,RR,Sh,SaO2) P S M
2) Ukur produksi urine & blans cairan
3) Membantu aktifitas harian
4) Memonitor pemberian obat
5) Pengambilan sampel darah
6) Perawatan LV cath

(Paraf & Nama Petugas)

P S M P S M
 KEGIATAN HARI – 2 HARI – 3
CVCU CVCU / IW-Medikal
Gizi : Nutrisi □ Diet biasa rendah garam, 25-30 kal/kg/BB/hari □ Diet biasa rendah garam, 25-30 kal/kg/BB/hari

(Paraf & Nama Petugas)

Farmasi : □ Aspirin □ Clopidogrel □ Antilipid □ Aspirin □ Clopidogrel □ Antilipid
Obat & Cairan □ Nitrat □ PO □ IV □ Heparin □ Nitrat □ PO □ IV □ Heparin
□ Beta Blocker □ Ca Antagonist □ ACE inhibator / ARB □ Beta Blocker □ Ca Antagonist □ ACE inhibator / ARB
□ Anti ansietas □ Laxant □ Inotropik IV □ Anti ansietas □ Laxant □ Inotropik IV
□ Anti Aritmia □ PO □ IV □ Anti Aritmia □ PO □ IV

(Paraf & Nama Petugas)

Rehabilitasi : □ Duduk di tempat tidur □ Jalan 2 x 50 m
□ ROM pasif/aktif □ ROM pasif/aktif
□ Aktifitas harian mandiri diawasi □ Aktifitas harian mandiri

(Paraf & Nama Petugas)

Konsultasi □ Ahli Gizi □ Ahli Farmasi Klinik □ Rehabilitasi
Edukasi □ Aktifitas fisik yang aman □ Hindari factor resiko
□ Mengajarkan untuk lapor bila ada nyeri dada □ Diet sehat jantung
□ Mengajarkan manajemen/pengawasan nyeri □ Menjelaskan obta yang dikonsumsi
Hasil yang □ Nyeri hilang □ Nyeri hilang
diharapkan □ Hemodinamik stabil □ Hemodinamik stabil
□ Tidak terjadi penyulit □ Tidak terjadi penyulit
□ Aktifitas ringan tanpa keluhan □ Aktifitas ringan tanpa keluhan
Varians

Nama Perawat

Nama Dokter

KEGIATAN HARI - 4 HARI – 5

CVCU / IW-Medikal CVCU / IW- Medikal
Medis □ Cari simpton iskemia, gagal jantung, aritmia dll, bila ada □ Check TTV, pastikan pasien aman untuk pulang
→ atasi □ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran, Pulsasi Artey, Capilary Refil,
□ Evaluasi TTV / shift warna kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi jantung, Bunyi paru)
□ Pemeriksaan fisik : (Kesadaran, Pulsasi Artey, Capilary □ Pastikan pasien faham manajemen nyeri dada
Refil, warna kulit :pucat/sianotik/merah, Bunyi jantung, □ Pastikan pasien faham obat yang harus diminum
Bunyi paru) □ Pastikan pasien telah menerima ketikan resume medik
□ Nilai kembali list terapi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang □ Pemeriksaan EKG 12 lead
□ Pemeriksaan EKG 12 lead

(Paraf & Nama DPJP)

Keperawatan 1) Observasi TTV/30’(KU,TD,Ni,RR,Sh,SaO2)
2) Membantu aktifitas harian
3) Memonitor pemberian obat
4) Cabut IV cath
5) Buatkan perjanjian control poli
P S M 1) Observasi TTV/30’(KU,TD,Ni,RR,Sh,SaO2) P S M
2) Membantu aktifitas harian & persiapan pulang
3) Memonitor pemberian obat
4) Pastikan pasien telah menerima resume
keperawatan & surat perjanjian control poli

(Paraf & Nama Ners)

P S M P S M
Gizi : Nutrisi □ Diet biasa rendah garam, 25-30 kal/kg/BB/hari
(Paraf & Nama Petugas)
 KEGIATAN HARI - 4 HARI – 5
Rawat Biasa Rawat Biasa
Farmasi : □ Aspirin □ Clopidogrel □ Antilipid □ Aspirin □ Clopidogrel □ Antilipid
□ Nitrat □ Beta Blocker □ Ca Antagonist □ Nitrat □ Beta Blocker □ Ca Antagonist
□ ACE inhibitor / ARB □ Anti ansieta □ Laxant □ ACE inhibitor / ARB □ Anti ansietas □ Laxant
□ Heparin □ SC □ IV □ Heparin

(Paraf & Nama Petugas)

Rehabilitasi : □ Jalan 2 x 100 m
□ Aktifitas harian mandiri dalam pengawasan
□ Stess test sub – maksimal kecuali bila infark
bercomplikasi, dekompensasi, angina pasca infark, gagal
jantung kongesif
(Paraf & Nama Petugas)

Konsultasi
Edukasi □ Obat kegunaan dan cara minum
□ Review Diet
□ Review fakto resiko PJK
Hasil yang □ Hemodinamik stabil □ Pasien pulang dalam keadaan baik nyeri hilang
diharapkan □ Tidak terjadi penyulit □ Aktifitas mandiri tanpa keluhan
□ Aktifitas mandiri tanpa keluhan □ Faham jadwal control
□ Pasien memahami aktifitas di rumah paska perawatan □ Berhenti merokok untuk pasien / keluarga
□ Pasien memahami diet sehat untuk jantung
Varians

Nama Perawat

Nama Dokter

Verifikator Diagnosa ICD 10 Prosedur ICD 9 CM

Utama :

Sekunder :

Sekunder :

Total Biaya Rp.