Anda di halaman 1dari 1

KLINIK RAHMATUL SYIFA SIDOWARAS BAROKAH (KOP KLINIK)

JALAN SERAYU RT 01 RW 02, PATIKRAJA, BANYUMAS

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Sigit Sulistiyono
Jabatan : Pemilik Klinik
Nama Klinik : Klinik Rahmatul Syifa Sidowaras Barokah
Alamat Klinik : Jl. Serayu No. 57 RT 01 RW 02, Patikraja, Banyumas

Menerangkan bahwa kami ikut membina :


A. UKM Essensial
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
B. UKM Pemberdayaan
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai salah satu syarat perizinan klinik.

Mengetahui, Banyumas, Juni 2018


Kepala Puskesmas ** Pemilik Klinik

(…………………………………………..) (dr. Sigit Sulistiyono)

*) Coret yang tidak perlu


**) Sesuai wilayah kerja langsung di bawah UPT /UPF

Anda mungkin juga menyukai