FORMAT PENGKAJIAN

Tempat Praktik : RSUD.Dr. R.M DJOELHAM KOTA BINJAI

Ruangan : Anting Putri

I.BIODATA

A.IDENTITAS KLIEN

Nama : Yuke Sabila Marbun

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur :18 Tahun

Status Kawin : Belum Kawin

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun II Gg.Abadi

Tanggal masuk RS : 19 Maret 2019

No.Rekam Medis : 18.86.41

Ruangan : Anting Putri

Golongan Darah :O

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2019

Tanggal Operasi :-

Diagnosa Medis : TB PARU

B. PENANGGUNGJAWAB

Nama : Ny. E

Hubungan dengan Klien : Orang tua

Pekerjaan : Tukang Cuci

Alamat : Dusun II Gg.Abadi

II.RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien masuk ke IGD RSUD. Dr. R.M Djoelham Binjai pada selasa, 19 maret 2019 pukul
23.00 Wib dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak, batuk berdahak sudah
diderita sejak 4-5 bulan yang lalu dan terasa sesak napas jika pasien kerja berat dan
merasa kecapekan. Setelah dirawat di IGD pukul 02.00 Wib pasien dibawa keruang rawat
isolasi Anting Putri untuk dilakukan perawatan intensif.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 maret 2019 pukul 07.00 Wib.
Ketika dilakukan pengkajian pasien masih mengatakan keluhan sesak napas hingga masih
terpasang nasal kanul dan batuk berdahak yg disertai sputum putih mengental hingga pagi ini,
pasien pun mengatakan badan terasa panas dan sering berkeringat pada malam hari dan nafsu
makan yang menurun.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu .

Klien mengatakan 5 bulan yang lalu menderita sesak napas, demam dan batuk berdahak, lalu
klien dibawa ibunya ke bidan di sekitar rumah, dan bidan mengatakan hanya sakit lambung dan
demam typoid. Setelah dilakukan pengobatan selama seminggu klien tidak juga sembuh lalu
keluarga membawa klien ke RS Lubuk Pakam, dan setelah diperiksa dokter dan hasil
laboratorium, klien didiagnosa TB PARU. Klien melakukan pengobatan itensif selama seminggu
di Rs Lubuk pakam dan ketika sesak sudah berkurang dan batuk berkurang pasien dilakukan
pengobatan dirumah dengan resep dokter. Klien juga mengatakan sudah sembuh. Lalu selama
satu bulan terakhir ini pasien batuk kembali dan kemarin pada tanggal 19 maret 2019 klien
mengatakan sesak napas secara tiba-tiba dan dibawa keluarga ke RSUD DR.R.M Djoelham
Binjai.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Px mengatakan ibunya pernah menderita TB PARU sewaktu masih muda dan dilakukan
perawatan itensif sehingga saat ini ibu klien sudah dikatakan sembuh.

GENOGRAM

Ny.E

Nn.Y
Ket. :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Sakit
 5. Riwayat keadaan psikososial
Klien menggunakan bahasa indonesia dalam kehidupan sehari-hari

PEMERIKSAAN FISIK

1. Umum
KU : Px tampak sesak, lemah, dan gelisah
Kesadaran : Compos mentis.
GCS : 4-5-6
 Pengukuran Antropometri
BB : 42 kg
TB : 165 cm

 Pengukuran tanda-tanda vital

TD : 110/60 mmhg.
N : 110 x/mnt
RR : 32 x/mnt
T : 38,4o C

2. Kepala
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak beruban, kulit
kepala berketombe.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
3. Mata
Inspeksi : kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-), pupil dapat
merangsang cahaya, sklera putih jernih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak mudah rontok.
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, terpasang O2 kanul sebanyak
2 liter/menit, mukosa hidung kemerahan, tidak ada tanda peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
Inspeksi : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang berlubang, tidak ada pembesaran
tonsil.
7. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telans.
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi, jumlah 32x/menit.
Palpasi : saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru,
Tidak ada nyeri tekan, + +
Tidak ada nyeri tekan + +
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : Terdengar suara tambahan seperti ronchi dan wheezing pada setiap lobus
paru

Jantung
Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5.
Palpasi : terasa getaran denyut jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.
Perkusi : batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra klavikula sternum II
LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung kiri bawah ICS V
midklavikula sinistra.
Auskultasi : terdengar suara lup dup
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit.
Perkusi : terdengar suara timpany.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor baik.
10. Integumen
Inspeksi : kulit bersih, tidak ada lesi, tidak sianosis.
Palpasi : turgor kulit baik, teraba panas.
11. Muskuloskeletal
tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.
2. Pemeriksaan Radiologi
- Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ).
- Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus.
- Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ).

3. Terapi Medik

Obat Dosis harian

(mg/kgbb/hari)
Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Inj. Furosemide 1 amp / 8 jam
Inj. Ondancetron 1 amp / 8 jam
Inj. Novalgin 1 amp / 8 jam
Ulsafat syr 3 x 1 sdm
Candisartan 1x1
Aspilet 1x1
Bisoprolol 2 x 1/2
KSR 2x1
Spironolactone 100 1x1
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. Y

Umur : 18 th
No RM : 18.86.41

No Data Subjektif/Data Objektif Penyebab Masalah

1 Ds : Pasien mengatakan sesak Mycobacterium TB Bersihan jalan nafas tidak
Do : Terdengar suara tambahan efektif
whezing px tampak lemas terdapat
penarikan intercosta.
TTV: Infeksi saluran nafas
TD : 110/60 mmHg
RR : 32x/menit
S : 38,4oC
N : 120x/menit Filtrasi sel radang

Penumpukan sputum pada

saluran nafas

Penyempitan lumen indo bronkus

wheezing
2 Ds : Pasien mengatakan badan Infeksi saluran nafas Peningkatan suhu tubuh
terasa panas
Do : pasien tampak lemah, kulit
teraba panas, mukosa kering.
TTV: Filtrasi sel radang
TD : 110/60 mmHg
RR : 32x/menit Gangguan termoregulasi
S : 38,4oC
N : 120x/menit

Panas

3 Ds : Pasien mengatakan nafsu Sesak Gangguan pemenuhan nutrisi

makan menurun.
Do : pasien tampak lemah, bibir
tampak kering.
Perubahan status kesehatan

Ancaman kematian

Ansietas

Cemas
Peningkatan asam lambung

Mual/muntah

Anoreksia

Intake in adekuat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.Y

Umur : 19 th
No RM : 18.86.41

No Dx. Kep Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan

1 I .Rabu Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
28/04/2010 penumpukan sputum yang ditandai dengan:
Pasien mengatakan sesak.
Terdengar suara tambahan wheezing.
Pasien tampak lemas.
Terdapat penarikan intercosta.
Pasien terpasang kanul O2
TTV : - TD = 110/60 mmHg
RR = 32x/menit
S = 38o C
N = 120x/menit

2 II Rabu Gangguan Peningkatan suhu tubuh b/d eksotoksin

28/04/2010 kuman pada saluran nafas dan paru yang ditandai
dengan:
pasien mengatakan badan terasa panas
pasien tampak lemas,
kulit teraba panas
mukosa kering
TTV : - TD = 110/60 mmHg
RR = 32x/menit
S = 38,4o C
N = 120x/menit
3 III Rabu Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
28/04/2010 tubuh b/d intake in adekuat yang ditandai dengan:
pasien mengatakan nafsu makan menurun
Pasien tampak lemah
Bibir tampak kering
Pasien habis ½ porsi makan
TTV : - TD = 110/60 mmHg
RR = 32x/menit
S = 38,4o C
N = 120x/menit
 PERENCANAAN KPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. Y
Umur : 19 th
No RM : 18.86.41

No No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 I Setelah dilakukan tindakan  Observasi fungsi pernafasan  Penurunan bunyi nafas

keperawatan selama ± 1-2 jam pasien. dapat menunjukan
bersihan nafas pasien menjadi efektif.  Atur posisi pasien dengan
atelektasis.
KH : semi fowler.  Mengurangi penekanan pada
 Kaji suara nafas.
Tidak terpasang kanul O2 difragma.
 Kolaborasi dengan tim medis  Wheezing menunjukan
Tidak terdapat otot intercosta dalam pemberian obat adanya penyempitan jalan
 Ajarkan pasien untuk batuk
nafas.
efektif dengan teknik  Untuk menentukan obat-
clumbing. obat sesuai dengan kondisi
pasien.
 Membantu untuk
mengeluarkan
sputum/sekret.
 II Selama dilakukan tindakan
2 keperawatan ± 2 jam suhu tubuh
dapat kembali normal.
KH :
Pasien tampak segar.
Kulit teraba hangat.
Mukosa lembab.
S : 36,5 – 37,5
3 III Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ± 2x24 jam gangguan
pemenuhan nutrisi tubuh dapat
terpenuhi.
KH :
Pasien habis 1 porsi makan
makanan yang disediakan RS.
Pasien tampak segar.
BB bertambah.
Nafsu makan meningkat.
TTV : - TD = 120/80 mmHg
S = 36,5o C-37,5oC
N = 80x/menit
 Observasi TTV.  Mengetahui perkeembangan
 Anjurkan pasien banyak
pasien.
minum air putih.  Agar dapat berkeringat dan
 Kurangi aktivitas fisik.
penguapan lebih cepat.
 Kompres dingin pada daerah  Aktivitas berlebih dapat
lipatan paha/ketiak. meningkatkan suhu tubuh.
 Kolaborasi dengan tim medik  Pada daerah tersebut akan
pemberian antipiretik. mempercepat penurunan
suhu.
 Membantu terapi yang tepat.
 Beri penjelasan pasien  Agar pasien mengerti
tentang kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi bagi
bagi tubuh. tubuh.
 Hidangkan makanan selagi  Merangsang nafsu makan.
 Memaksimalkan masukan
hangat.
 Dorong makan sedikit tapi nutrisi bagi tubuh.
 Dapat mempengaruhi
sering.
 Selidiki anoreksia/mual- pilihan diet.
muntah.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. Y

Umur : 19 th
No RM : 18.86.41
No Hari/tanggal Jam Implementasi Respon pasien
1 Rabu 08.00 - Mengobservasi fungsi pernafasan Pasien kooperatif
28-04-2010 pasien Pasien kooperatif
- Mengatur posisi pasien dengan semi
fowler
Pasien kooperatif
- Mengkaji suara nafas
- Memberikan hasil kolaborasi dengan Pasien mengerti jenis dan dosis
tim medis dalam pemberian obat : obat
- Menciptakan lingkungan aman dan
nyaman

Pasien menerima dengan baik

2 Rabu 08.00 - Mengobservasi TTV Pasien kooperatif
- Menganjurkan pasien banyak minum
28-04-2010 Pasien menerima dengan baik
air putih
- Mengurangi aktivitas fisik
- Mengkompres dingin pada lipatan paha Pasien menerima dengan baik
dan ketiak Pasien kooperatif
- Memberikan hasil kolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian antipiretik
Pasien mengerti jenis dan dosis
obat

3 Rabu 08.00 - Menjelaskan pada pasien tentang Pasien mengerti penjelasan

28-04-2010 kebutuhan nutrisi bagi tubuh perawat
- Menghidangkan makanan selagi hangat
Pasien menerima dengan baik
- Mendorong makan sedikit tapi sering
- Menyelidiki anoreksia atau mual- Pasien menerima dengan baik
muntah Pasien
kooperatif
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Nn.Y
Umur : 19 th
No RM : 18.86.41

No Dx. Kep Hari/Tanggal EVALUASI

1 I Rabu S : pasien mengatakan sesak berkurang
20-03-2019 O : batuk jarang dengan sputum encer
A : masalah belum teratasi
P : rencana dilakukan no. 1,3,4
2 II Rabu S : pasien mengatakan suhu tubuh menurun.
20-03-2019 O : suhu tubuh pasien 36,5O C
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana dihentikan
3 III Rabu S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien masih
20-03-2019 tampak lemah, BB : 42 KG
O : pasien menghabiskan ¾ porsi makan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana dilanjutkan no. 2,3,4,6, dan 7
4 I Kamis S : Pasien mengatakan sesak (-)
21-03-2019 O : batuk jarang, tidak ada sputum
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana dilanjutkan no, 1 dan 4
5 III Kamis S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien tampak
21-03-2019 lemas dan BB : 42 KG
O : pasien habis 1 porsi makan
A : masalah belum teratasi.
P : renncana dilanjutkan no 2,3,5,dan 7.
6 I Kamis S : pasien mengatakan sudah tidak sesak
21-03-2019 O : pasien sudah tidak batuk, tidak ada sputum
A : masalah teratasi
P : rencana dihentikan
7 III Kamis S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien tampak
21-03-2019 lemas dan BB : 42 Kg
O : pasien habis 1 porsi makan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana dilanjutkan
 EVALUASI HASIL
Nama Pasien : Nn. Y
Umur : 19 th
No RM : 18.86.41

No Dx. Kep Hari/Tanggal EVALUASI

1 I Kamis Bersihan jalan nafas pasien menjadi efektif yang ditandai
21-03-2019 dengan tidak batuk, wheezing (-), sputum (-),masalah
teratasi, rencana dihentikan.
2 II Kamis Peningkatan suhu tubuh sudah kembali normal yang
21-03-2019 ditandai dengan suhu tubuh pasien 36,5oC. Masalah
teratasi , rencana dihentikan.
3 II Kamis Kebutuhan nutrisi pasien belum tercukupi ditandai dengan
21-03-2019 pasien tampak lemas, BB: 42 Kg. Masalah teratasi
sebagian, rencana di lanjutkan.